王東雁，景兆德，徐步軒，邵文澤，王 蒙，王冠民，徐 瀟

(酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000)

·針灸經(jīng)絡(luò)·

電針聯(lián)合康復(fù)技術(shù)加醒腦靜注射液及西醫(yī)治療對(duì)重型顱腦損傷患者功能恢復(fù)及血漿GFAP的影響*

王東雁，景兆德，徐步軒，邵文澤，王 蒙，王冠民，徐 瀟

(酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000)

目的：觀察電針聯(lián)合康復(fù)技術(shù)加醒腦靜注射液及西醫(yī)治療對(duì)重型顱腦損傷患者功能恢復(fù)及血漿GFAP的影響。方法：選擇84例重型顱腦損傷患者隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組給以西醫(yī)常規(guī)治療。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予電針治療(印堂、人中，神庭、本神、百會(huì)、頭維、腦空、風(fēng)池等)；加康復(fù)技術(shù)；及醒腦靜注射液30 mL(河南天地藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20090102)靜脈滴注，1 d 1次。10 d為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程后判定療效。結(jié)果：在MOCA、FMA、MBI評(píng)分，血漿MPB、GFAP含量對(duì)比，治療后治療組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：電針聯(lián)合康復(fù)技術(shù)加醒腦靜注射液及西醫(yī)治療對(duì)重型顱腦損傷療效確切。

重型顱腦損傷/治療；電針；康復(fù)訓(xùn)練；醒腦靜注射液/治療應(yīng)用；臨床觀察

顱腦損傷是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一。隨著人口流動(dòng)交通工具、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展及工業(yè)化現(xiàn)代化進(jìn)程不斷加快，顱腦損傷患者呈增多趨勢(shì)。由于現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)及神經(jīng)外科治療技術(shù)的提高，重型顱腦損傷(severe traumaticbrain injury，STBI)死亡率明顯降低；但致殘率卻居高不下，給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大危害[1]。重型顱腦損傷患者傷后多出現(xiàn)意識(shí)障礙、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)、語(yǔ)言智力等多方面神經(jīng)損傷表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)、預(yù)后。神經(jīng)損傷是顱腦損傷患者神智及肢體功能等障礙的重要病理基礎(chǔ)，對(duì)神經(jīng)損傷進(jìn)行定向研究能直接反映神經(jīng)損傷程度，對(duì)于判斷病情嚴(yán)重程度和評(píng)估預(yù)后有著重要作用。當(dāng)STBI發(fā)生時(shí)神經(jīng)損傷主要標(biāo)志膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)和蛋白髓鞘堿性蛋白(myelin basic protein，MBP)細(xì)胞釋放入血，通過(guò)檢測(cè)其血漿含量可以對(duì)神經(jīng)損傷直接定量反映出神經(jīng)損傷程度[2]。2013年1月—2015年12月，筆者采用電針聯(lián)合康復(fù)技術(shù)加醒腦靜注射液及西醫(yī)治療重型顱腦損傷患者44例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇甘肅省酒泉市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的閉合性重型顱腦損傷患者84例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組44例，男29例，女15例；年齡平均(35.1±6.2)歲，病程平均(11.3±8.2) d；格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)平均(6.8±1.2)分；彌漫性腦挫裂傷3例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫32例，原發(fā)性腦干損傷2例，額顳葉部位腦挫裂傷7例。對(duì)照組40例，男28例，女12例；年齡平均(34.11±2.2)歲；病程平均(11.9±0.13) d；GCS評(píng)分平均(6.9±1.10)分；彌漫性腦挫裂2例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫31例，原發(fā)性腦干損傷1例，額顳葉部位腦挫裂傷6例。兩組一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《顱腦損傷診治》[3]關(guān)于腦挫裂傷(閉合性顱腦損傷)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①頭部外傷史。②意識(shí)障礙。③有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，可出現(xiàn)單癱、偏癱或一側(cè)、雙側(cè)錐體束征，失語(yǔ)，面癱，二便失控等癥狀和體征。④生命體征輕者無(wú)明顯改變，重者可表現(xiàn)血壓升高，脈搏偏快，呼吸、體溫可能中度升高。⑤可出現(xiàn)局灶性癲癇或全身癲癇大發(fā)作。⑦頭顱CT或MRI檢查可顯示腦挫裂傷部位范圍，是否有血腫及顱骨骨折。

急性硬膜下血腫(閉合性顱腦損傷)診斷依據(jù)按照《顱腦損傷診治》[3]的標(biāo)準(zhǔn)確診。①頭部外傷史。②意識(shí)喪失或去皮層狀態(tài)；或傷后短暫的意識(shí)喪失，出現(xiàn)中間清醒期，再次出現(xiàn)意識(shí)喪失并逐漸加重。 ③硬膜下血腫發(fā)生腦疝時(shí)血腫瞳孔擴(kuò)大，血腫對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，并有腦受壓呼吸慢、脈搏慢的征象。 ④首選頭顱CT掃描可判斷顱內(nèi)血腫及部位。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①有明確的顱腦外傷史，并經(jīng)CT或MRI確診有腦損傷。②符合閉合性顱腦損傷的腦挫裂傷及硬膜下血腫診斷標(biāo)準(zhǔn)。③年齡16～60歲。④傷后或術(shù)后24～72 h，生命體征相對(duì)平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)損傷不再加重。⑤GCS評(píng)分3～8分。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①長(zhǎng)期昏迷及嚴(yán)重認(rèn)知障礙，生命存在危險(xiǎn)，生命體征不穩(wěn)定屬急性期危機(jī)階段緊急搶救。②病程180 d以上。③治療期間因病情惡化需再次手術(shù)治療(如開(kāi)顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)或腦室穿刺外引流術(shù))者。④有嚴(yán)重的重要臟器疾病及其他嚴(yán)重的原發(fā)性顱腦疾病。⑤合并嚴(yán)重的胸腹及四肢重大傷，合并有肝、腎及造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病、精神病、妊娠哺乳期疾病。

4 治療方法

昏迷時(shí)間長(zhǎng)的患者早期行氣管切開(kāi)術(shù)，有手術(shù)指征者給予顱骨鉆孔引流術(shù)和去骨瓣血腫引流術(shù)。對(duì)照組給予七葉皂苷鈉20 mg(山東綠葉有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20003239)注入9 g/L NS 250 mL或50 g/L GS 250 mL，靜脈點(diǎn)滴，1 d 2次；頭孢他啶2.0 g(齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20013075)，1 d 2次、地塞米松 30～40 mg，注入9 g/L NS 250 mL，靜脈點(diǎn)滴，1 d 2次;尼莫地平注射液20 mg(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20045275)注入9 g/L NS 100 mL或50 g/L GS 100 mL，1 d 1次，靜脈點(diǎn)滴;腦蛋白水解物20 mL(遼寧天龍藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H210235095)注入9 g/L NS 250 mL或50 g/L GS 250 mL，靜脈點(diǎn)滴,1 d 1次。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予電針加康復(fù)技術(shù)和醒腦靜注射液治療。①電刺治療：取任督二脈及陽(yáng)明經(jīng)穴為主。開(kāi)竅心腦，益氣調(diào)血，取印堂、人中、神庭、本神、百會(huì)、頭維、腦空、風(fēng)池；肢體偏癱取肩髃、臂臑、曲池、手三里、合谷透勞宮、中渚、委中、承山、外關(guān)、合谷、中諸、 秩邊、伏兔、足三理、陽(yáng)陵泉、絕骨，環(huán)跳、殷門、足三里、三陰交、太沖透涌泉；失語(yǔ)者，配廉泉；面癱配陽(yáng)白、四白、太陽(yáng)、下關(guān)、地倉(cāng)透頰車。操作方法：使用1.5～3寸毫針，刺入穴位得氣后接G6508號(hào)電針灸儀(上海華誼電子器材公司生產(chǎn)，準(zhǔn)字2009第2261503hao)，用間斷波，電流強(qiáng)度以患者的耐受限為度，留針20 min，1 d 1次，1次 20 min，10次為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。②康復(fù)技術(shù)：主要應(yīng)用康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)療法。由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的治療師進(jìn)行一對(duì)一訓(xùn)練。對(duì)昏迷或低意識(shí)狀態(tài)的患者進(jìn)行聲、光、電、音樂(lè)等刺激，姿位擺放，被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)等。對(duì)認(rèn)知障礙的患者，給予讀報(bào)、畫(huà)圖、猜測(cè)游戲。對(duì)意識(shí)恢復(fù)的患者，早期進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如俯臥位訓(xùn)練、跪位訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、翻身訓(xùn)練、言語(yǔ)吞咽功能訓(xùn)練；后期進(jìn)行站位平衡，重心轉(zhuǎn)移，步行及雙手精細(xì)運(yùn)動(dòng)，日常生活能力訓(xùn)練。每次訓(xùn)練時(shí)間為50 min，1～2次/ d，10次為1個(gè)療程，治療4個(gè)療程后判定療效。醒腦靜注射液30 mL(河南天地藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)， Z20090102)加入9 g/L生理鹽水或50 g/L葡萄注射液250 mL中靜脈滴注，1 d 1次，10 d為1個(gè)療程，治療4個(gè)療程后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

①蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估表MOCA[4]。MOCA涉及7個(gè)領(lǐng)域，11個(gè)子項(xiàng)目，包括視空間與執(zhí)行功能、命名、語(yǔ)言功能、注意力、抽象思維、記憶力(短時(shí)間記憶與延遲回憶)和定向力(時(shí)間和地點(diǎn)定向)總分為30分，MOCA評(píng)分越高，說(shuō)明認(rèn)知功能越好。②Barthel指數(shù)(MBI)及Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表(FMA)評(píng)定治療前后日常生活能力及運(yùn)動(dòng)功能[5]。MBI 100分為獨(dú)立，60分以上表示可以基本自理，40～60分表示患者需要幫助，20～40分表示患者需照顧。20分以下表示患者完全需照顧。FMA 滿分為100分，評(píng)分越高代表運(yùn)動(dòng)功能效果越好。2組分別于治療前，治療后1個(gè)月進(jìn)行評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能。③CFAP、MBP檢測(cè)方法：分別于治療前、治療后15 d、30 d測(cè)定MBP、CFAP含量。抽取2組患者外周靜脈血5 mL，置于高速離心機(jī)2 300 r/min，離心10 min，分離血清，吸取血清置于EB管中放-70 ℃冰箱保存?zhèn)溆?。采用酶?lián)免疫吸附法測(cè)定MBP、CFAP水平，操作嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組治療前后MOCA評(píng)分對(duì)比

見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后MOCA評(píng)分對(duì)比 分，±s

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01。

7.2 兩組治療前后FMA、MBI評(píng)分對(duì)比

見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后FMA、MBI評(píng)分對(duì)比 分，

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01。

7.3 兩組治療前后MPB、GFAP含量對(duì)比

見(jiàn)表3。

組 別例數(shù)時(shí)間MPB含量GFAP含量治療組44治療前14.18±0.613.54±0.32治療后15d4.16±0.60**##1.14±0.30**##治療后30d1.06±0.23**##0.32±0.88**##對(duì)照組40治療前14.03±0.463.18±1.33治療后15d9.41±0.90**2.87±4.20治療后30d7.31±0.79**2.39±4.33

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01。

8 討 論

重度閉合性顱腦損傷的臨床表現(xiàn)可因損傷部位、范圍、程度不同而相差懸殊，輕者僅見(jiàn)頭暈、頭痛、肢體麻木無(wú)力，嚴(yán)重者深昏迷甚至死亡，部分患者經(jīng)過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)搶救后挽救了生命，但仍存在認(rèn)知障礙和肢體語(yǔ)言障礙等神經(jīng)損傷的癥狀。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：顱腦損傷后腦皮質(zhì)功能嚴(yán)重喪失，腦軟膜破裂，腦白質(zhì)受累或挫碎，壞死局部出血水腫，膠質(zhì)細(xì)胞變形腫脹，神經(jīng)髓鞘崩解，由于腦水腫過(guò)度炎癥反應(yīng)，顱內(nèi)高壓，二氧化碳分壓升高，乳酸積蓄，局部血漿滲透壓升高，使紅細(xì)胞黏稠度增高，致使腦血流灌注嚴(yán)重障礙的病理過(guò)程[6]。MBP是構(gòu)成中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘的一種堿性蛋白，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中由少突膠質(zhì)細(xì)胞合成，在周圍神經(jīng)系統(tǒng)中由施萬(wàn)細(xì)胞合成，在髓鞘的形成中具有重要作用，并維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘結(jié)構(gòu)和功能的穩(wěn)定。少突膠質(zhì)細(xì)胞壞死后，MBP釋放至腦脊液中，并經(jīng)受損的血-腦屏障 (BBB) 進(jìn)入血液循環(huán)。腦損傷程度越重，死亡崩解的少突膠質(zhì)細(xì)胞越多，BBB損害的程度越高，神經(jīng)元釋放入血的MBP越多。顱腦損傷后，腦血流和代謝變化、腦水腫形成等引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)繼發(fā)性損害，加重了BBB功能的喪失，使血中MBP持續(xù)保持在較高水平。其含量的高低一定程度上反映了損害的范圍和嚴(yán)重程度。Barkhof等[7]報(bào)道提出：腦脊液MBP監(jiān)測(cè)對(duì)判斷STBI預(yù)后、病情嚴(yán)重程度和臨床診斷很有意義。GFAP是中樞神經(jīng)系統(tǒng)所獨(dú)有的特異性細(xì)胞骨架蛋白，是構(gòu)成星形膠質(zhì)細(xì)胞的重要成分，對(duì)構(gòu)成和維護(hù)血-腦屏障、調(diào)節(jié)細(xì)胞代謝、維持星形細(xì)胞形態(tài)和功能有重要作用。當(dāng)顱腦損傷時(shí)，星形膠質(zhì)細(xì)胞死亡，GFAP分解為可溶性膠質(zhì)纖維酸性蛋白釋放到周圍組織，阻礙神經(jīng)組織的再生與功能重建。血液中GFAP含量的增加可作為創(chuàng)傷性腦損傷早期評(píng)估、揭示疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)[8]。

本病屬中醫(yī)學(xué)“頭痛”“腦傷”“神昏”“跌撲”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：頭為諸陽(yáng)之會(huì)，諸陽(yáng)之府，又為髓海所在，五臟六腑之血?dú)饨陨献⒂陬^。顱腦損傷后導(dǎo)致腦的經(jīng)脈血脈損傷，瘀血阻滯，腦失所養(yǎng)，六神失司。通過(guò)穴位針刺督脈經(jīng)人中、神庭、本神、百會(huì)可以醒腦開(kāi)竅[9]，與神庭、本神、百會(huì)、頭維、腦空、風(fēng)池相配，補(bǔ)益腦髓，提高蘇醒率[10]，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)。研究證明：通過(guò)電針特定穴位，刺激大腦的特定部位及肢體穴位，能夠加快動(dòng)脈血流速度和腦血流量，改善大腦皮層的血循環(huán)和腦組織攝氧能力，改善腦組織氧代謝，平衡腦細(xì)胞內(nèi)環(huán)境，延緩、減輕腦水腫，加速損傷腦組織的修復(fù)形成[11]；同時(shí)電針肢體穴位肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、足三里等穴可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣血；針刺通過(guò)外周刺激的輸入產(chǎn)生興奮傳入神經(jīng)元釋放神經(jīng)沖動(dòng)，增強(qiáng)神經(jīng)反射作用，使大腦皮層功能區(qū)可塑性重組，促進(jìn)肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，恢復(fù)STBI患者的神經(jīng)功能，治癱針刺干預(yù)是最重要手段之一[12]。

本研究所選病例在腦損傷后出現(xiàn)意識(shí)障礙，運(yùn)用醒腦靜注射液后，意識(shí)障礙逐漸改善；延長(zhǎng)了存活時(shí)間。醒腦靜注射液主要成分為麝香、冰片、梔子、郁金、黃芪等。麝香具有開(kāi)竅醒腦的作用；冰片清熱解毒醒腦；梔子清熱涼血，瀉火除煩；郁金清心開(kāi)竅，化痰解郁。以上藥物相配，有開(kāi)竅醒神、化痰通瘀、清解毒邪之效。藥物還可通過(guò)血-腦屏障直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)從而發(fā)揮醒腦作用，增強(qiáng)大腦皮質(zhì)聯(lián)絡(luò)纖維突軸的可塑性，調(diào)動(dòng)未受損腦組織重組和功能重建，恢復(fù)神經(jīng)功能，提高生活能力[13]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[14]證明：醒腦靜注射液可通過(guò)血-腦屏障，可降低血-腦屏障通透性，減輕腦血腫，降低顱內(nèi)壓，改善腦脊液酸堿度，有明顯的促醒和腦保護(hù)作用。

顱腦損傷的康復(fù)目標(biāo)是提高患者的運(yùn)動(dòng)能力，恢復(fù)認(rèn)知功能語(yǔ)言交流功能。對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)技術(shù)訓(xùn)練，可向中樞神經(jīng)系統(tǒng)輸入大量的淺、深感覺(jué)沖動(dòng)，促進(jìn)樹(shù)突和軸突發(fā)芽與新突觸形成，在功能上表現(xiàn)為腦血流與代謝改變，在生理上建立新的反應(yīng)模式，鍛煉患者的思維能力，改善患者的認(rèn)知障礙及運(yùn)動(dòng)功能[15]。本研究采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表及運(yùn)動(dòng)功能Fugl-meyer和日常生活功能評(píng)分量表對(duì)顱腦損傷后進(jìn)行認(rèn)知功能及運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估，結(jié)果：經(jīng)過(guò)4周治療，治療組患者治療后MOCA評(píng)分、Fugl-meyer評(píng)分和MBI評(píng)分均高于治療前和治療后對(duì)照組；2組血漿MBP、GFAP含量逐漸降低，且治療組明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。說(shuō)明電針、康復(fù)技術(shù)與醒腦靜注射液聯(lián)合運(yùn)用效果更佳，減輕了神經(jīng)損傷，改善了意識(shí)狀態(tài)，促進(jìn)了運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。由于顱腦損傷病情復(fù)雜，其損傷的部位和程度決定患者的預(yù)后。因此，本試驗(yàn)對(duì)選擇病例進(jìn)行了嚴(yán)格的規(guī)定，對(duì)顱腦損傷的類型只選擇了腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫兩種類型，并規(guī)定了神經(jīng)損傷的癥狀中必須有肢體功能障礙，對(duì)病情程度只選擇了中度和重度(無(wú)生命危險(xiǎn))，通過(guò)以上的限定保證了入組病例的基本一致性。

本研究在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，將藥物治療與中醫(yī)針灸、康復(fù)技術(shù)相結(jié)合，吸收多學(xué)科優(yōu)勢(shì)建立了一種整體綜合模式，為顱腦損傷患者提供了較佳的治療途徑。

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(編輯 田晨輝)

1001-6910(2017)04-0059-05

R245.9+7

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.04.26

景兆德，副主任醫(yī)師，132216682@qq.com

甘肅省中醫(yī)藥管理局基金項(xiàng)目(GZK2016-38)

2016-11-28；

2017-02-28