呂彩鳳 蔡雪華

1例自主設(shè)計經(jīng)結(jié)腸造瘺口置入肛管擴張引流術(shù)的體會

呂彩鳳 蔡雪華

通過自行設(shè)計的經(jīng)結(jié)腸造瘺口置入肛管進行灌腸后并保留肛管引流糞便的方法, 解決經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles術(shù))后患者因造瘺口狹窄引起的腸梗阻問題。本院收治1例因造瘺口狹窄引起的腸梗阻患者, 患者取仰臥位, 暴露造瘺口, 鋪上無菌巾, 護理人員戴無菌手套并以石蠟油濕潤,以示指深入造瘺口進行擴張, 擴張完畢后, 緩慢將肛管置入造瘺口, 置入深度為20 cm, 灌腸袋距造瘺口高度約為45~50 cm, 灌腸時間控制在10 min左右, 灌腸完畢后, 將暴露在造瘺口2 cm處位置的肛管剪斷,即約20 cm的肛管經(jīng)由造瘺口置入患者腸道內(nèi), 2 cm的肛管暴露在造瘺口外, 形成一道人工肛管引流通道。再用清潔細韌麻繩繞肛管3圈后, 分別沿腹部固定在患者左右褲袢, 固定完畢后造瘺口再銜接造口袋, 觀察患者手術(shù)情況?；颊吖嗄c完畢后, 可見氣體排出, 造瘺口留置肛管通暢, 糊狀糞便從留置的肛管通道引流至造口袋。患者排便困難解決, 腹痛、腹脹癥狀明顯好轉(zhuǎn)。經(jīng)結(jié)腸造瘺口置入肛管擴張造瘺口灌腸后并保留肛管引流糞便的方法, 為結(jié)腸造瘺口患者進行有效的灌腸, 達到解除患者腸道梗阻的目的, 減輕了患者的痛苦, 更好的改善和提高了護理工作質(zhì)量和工作效益, 提高了患者對治療、護理滿意度和信任感, 體現(xiàn)出護理工作的人文性及創(chuàng)新性。

自主設(shè)計；乙狀結(jié)腸造瘺口狹窄；肛管置入；擴張引流

近年來由于手術(shù)方式日趨規(guī)范化, 術(shù)前準(zhǔn)備充分及抗生素的應(yīng)用, 造瘺口周圍感染的發(fā)病率大大下降, 但目前仍居造瘺口狹窄的病因之首, 造瘺口狹窄的一般處理方法是原位切除、重新再造。但這種處理方法不但創(chuàng)傷大, 而且容易引起再狹窄［1］。給患者的經(jīng)濟、生活、心理等各方面都造成了極大的負擔(dān), 加之患者結(jié)腸造瘺口狹窄容易導(dǎo)致腸道梗阻,更給患者帶來了極大的痛苦。本科收治1例Miles術(shù)、并行造瘺術(shù)后造瘺口狹窄引起腸梗阻的患者。本科醫(yī)護人員自主設(shè)計一種經(jīng)造瘺口置入肛管擴張造瘺口灌腸并引流的方法,成功解決了因患者造瘺口狹窄引起的腸道梗阻, 現(xiàn)將體會報告如下。

1 臨床資料

患者, 男, 59歲, 以“陣發(fā)性腹痛、腹脹2 d”為主訴于2016年6月6日入院。患者2 d前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛, 為陣發(fā)性臍周絞痛, 伴腹脹, 惡心, 無嘔吐, 無畏冷、發(fā)熱, 無目黃、尿黃, 無心悸、胸悶, 無造瘺口停止排氣、排便, 求診本院門診, 門診以“腹痛待查”收住院。既往：2016年5月25日因“大便帶血3個月”在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行“直腸Miles術(shù)”并行造瘺術(shù)。查體右下腹可見手術(shù)瘢痕,左側(cè)腹可見造瘺口, 腸黏膜紅潤, 周邊無腫塊, 肛門口封閉。入院后急查腹部立位片：可見多個液平面, 符合不全性腸梗阻, 初步診斷：①不全性腸梗阻；②直腸腺癌Miles術(shù)后；③結(jié)腸造瘺術(shù)后。經(jīng)過禁食、胃腸減壓, 完善各項檢查, 抑酸、抑制腸液分泌、解痙、補液、抗感染等對癥處理后, 因考慮到患者結(jié)腸造瘺口恢復(fù)時間短, 為避免常規(guī)洗腸導(dǎo)致穿孔, 在本科醫(yī)護人員經(jīng)參照患者的腹部增強CT和腸鏡報告后自主設(shè)計一種經(jīng)造瘺口置入肛管擴張造瘺口灌腸并引流的護理操作, 經(jīng)過精心治療和護理后成功解除了患者的腸道梗阻?；颊哂?016年6月13日出院, 保留造瘺管肛管引流至少1個月, 隨訪6個月。

2 方法

2.1 用物準(zhǔn)備 將一次性灌腸袋的肛管前端剪出5~6個粗大孔隙并以石蠟油潤滑, 根據(jù)患者的梗阻程度遵醫(yī)囑在肛管20 cm的長度位置做好標(biāo)記；并準(zhǔn)備好38~40℃的500 ml生理鹽水灌腸液；1條長度50 cm的清潔細韌麻繩；清潔小刀1把, 另備1張中間剪洞的無菌巾和2副無菌手套。

2.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位, 暴露造瘺口, 鋪上無菌巾,1名護理人員戴無菌手套并以石蠟油濕潤, 以示指深入造瘺口進行擴張, 另1名護理人員戴無菌手套協(xié)助灌腸。護理人員用示指深入造瘺口擴張完畢后, 緩慢將肛管置入造瘺口,置入深度為20 cm。灌腸壓力不宜過大, 灌腸袋距造瘺口高度約為45~50 cm, 灌腸時間控制在10 min左右。灌腸時及灌腸后注意抬高患者造瘺口位置, 避免灌腸液外溢, 延長灌腸液在體內(nèi)的滯留時間, 更好地達到潤腸稀釋糞便的作用。灌腸結(jié)束后, 將暴露在造瘺口2 cm處位置的肛管剪斷, 即約20 cm的肛管經(jīng)由造瘺口置入患者腸道內(nèi), 2 cm的肛管暴露在造瘺口外, 形成一道人工肛管引流通道。為避免整段肛管回縮至腸道內(nèi), 需將外露的肛管加以固定, 用清潔小刀在外露的肛管分別劃3圈, 用準(zhǔn)備好的清潔細韌麻繩繞已劃的肛管3圈后, 使其麻繩嵌頓在肛管上, 避免內(nèi)陷, 并分別沿腹部固定在患者左右褲袢, 固定完畢后造瘺口再銜接造口袋。灌腸完畢后, 可見氣體排出, 造瘺口留置肛管通暢, 糊狀的糞便從留置的肛管通道引流至造口袋。有效解決了患者因結(jié)腸造瘺口狹窄導(dǎo)致腸梗阻的問題, 使患者排便困難得解決,腹痛、腹脹癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

3 護理

3.1 腸道護理 清潔洗腸是指將一定量的液體由肛門經(jīng)直腸灌入結(jié)腸, 以幫助患者清潔腸道、排氣、排便, 達到治療和清潔的目的［2］。腸造瘺患者由于造口部位無括約肌難以洗腸, 該患者因造瘺口狹窄更加深了有效灌腸的難度。

3.2 插管護理 插管深度控制在16~20 cm, 插管過淺未超過腹壁或直腸角, 肛管容易滑出, 致灌腸失敗, 插管過深或強行插管, 容易造成肛管損傷。若遇阻力不可強行插入, 可邊灌注邊插管, 使肛管充盈或糞便得以稀釋后再嘗試插入［3］。若壓力過大, 會使得灌腸液沖到回盲部進入小腸, 糞便難以排出, 速度不宜過快, 控制在60 ml/min, 流速過快容易導(dǎo)致腸道痙攣［4］。

3.3 灌腸護理 在灌腸過程中, 要密切觀察患者的病情變化。注意保暖, 保護患者隱私；觀察灌腸液的溫度和流速是否適宜, 避免溫度過涼、過熱, 流速過快；如發(fā)現(xiàn)灌出液有血絲, 提示患者出血或穿孔的可能, 應(yīng)立即停止操作；注意觀察患者的面色、呼吸、脈率、腹部體征變化, 如出現(xiàn)脈速、呼吸困難、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛應(yīng)停止操作。及時通知醫(yī)生進行處理, 給予心理安慰, 緩解患者恐懼情緒［5-7］。

3.4 造瘺口護理 護理人員每日觀察并指導(dǎo)患者及家屬注意造瘺口及周圍皮膚情況, 若造瘺口出血、周圍皮膚色澤變暗發(fā)黑、留置肛管堵塞等情況應(yīng)及時報告醫(yī)生進行處理。指導(dǎo)患者造口袋達1/3~1/2滿時及時更換, 觀察留置肛管每日引流糞便的量、顏色、性質(zhì)等。囑咐患者及其家屬每日注意觀察肛管是否有內(nèi)陷進入腸道的情況發(fā)生, 如果發(fā)現(xiàn)肛管內(nèi)陷進入腸道, 及時報告護士、醫(yī)生。以便及時進行急診胃腸鏡,在胃腸鏡指導(dǎo)下夾取肛管［8-10］。

3.5 出院事項 通過置入肛管引流糞便, 患者腹痛、腹脹癥狀緩解, 造瘺口肛管引流通暢, 患者病情好轉(zhuǎn), 給予辦理出院手續(xù)。囑本科、胃腸外科、腫瘤科隨訪, 囑患者保留造瘺口留置肛管1個月, 定期復(fù)查?；颊叱鲈浩陂g定期電話聯(lián)系患者, 出院1周后、半個月后電話隨訪患者, 均訴造瘺口肛管引流情況良好, 肛管仍呈通暢狀態(tài), 造瘺口周圍皮膚色澤紅潤、無發(fā)黑、破潰等情況, 血運正常, 無梗阻情況發(fā)生,排便功能正常。1個月后, 來院復(fù)查, 經(jīng)醫(yī)生查體后, 證實患者經(jīng)肛管引流糞便情況良好, 無再梗阻發(fā)生, 給予拔除肛管,拔除后患者造瘺口肌肉組織無再回縮, 造瘺口呈通暢狀態(tài)。1個月后電話聯(lián)系患者, 訴排便通暢, 證明本科自主設(shè)計經(jīng)結(jié)腸造瘺口置入肛管擴張引流糞便的方法是有效可行的, 并保持隨訪6個月。

4 小結(jié)

常規(guī)處理結(jié)腸造瘺口狹窄的方法不僅創(chuàng)傷大, 對患者負擔(dān)更大, 而且容易引起再狹窄或造成造瘺口旁疝。目前臨床為結(jié)腸造瘺口狹窄引起的腸梗阻患者進行灌腸方法各異, 本科自主設(shè)計經(jīng)造瘺口置入肛管擴張造瘺口灌腸后并保留肛管引流糞便的方法, 做到了為結(jié)腸造瘺口患者進行有效的灌腸,達到了解除患者腸道梗阻的目的, 減輕了患者的痛苦。在常規(guī)灌腸的基礎(chǔ)上經(jīng)過進一步的改良, 更好的改善和提高護理工作質(zhì)量和工作效益, 提高了患者對治療、護理的滿意度和信任感, 體現(xiàn)出護理工作的人文性及創(chuàng)新性。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.19.080

2017-08-16］

362000 泉州市第一醫(yī)院消化內(nèi)科