1例腸外瘺病人腹壁雙瘺口及周圍皮膚的護(hù)理

譚翠蓮，趙利紅，田 麗

1例腸外瘺病人腹壁雙瘺口及周圍皮膚的護(hù)理

譚翠蓮，趙利紅，田 麗

腸瘺多由手術(shù)或創(chuàng)傷引起，是腹部外科常見重癥之一，腸外瘺即腸腔通過瘺管與體表相通。腸瘺不僅可引起水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)及營養(yǎng)喪失，還可繼發(fā)嚴(yán)重感染。此外，由于漏出液含多種消化酶，腐蝕性強(qiáng)，可引起周圍皮膚紅腫、糜爛、劇痛甚至感染［1］，增加病人及家屬心理負(fù)擔(dān)，增加醫(yī)療成本，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。如何做好瘺口護(hù)理、保護(hù)瘺口周圍皮膚、促進(jìn)瘺口愈合是護(hù)理腸外瘺病人的難題。我科于2010年5月收治1例腹腔間質(zhì)瘤術(shù)后腹壁雙瘺口的腸外瘺病人，將造口及傷口用品用于該病人的切口保護(hù)、兩瘺口及周圍皮膚護(hù)理中，取得了良好效果?，F(xiàn)將護(hù)理介紹如下。

1 病例介紹

病人，女，64歲，農(nóng)民，小學(xué)文化程度。2008年4月曾因腹腔間質(zhì)瘤在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)探查無法切除而關(guān)腹，此次病人及家屬堅(jiān)決要求手術(shù)而入院。于2010年5月12日在全身麻醉下行剖腹探查，術(shù)中見腹腔內(nèi)粘連明顯，腫瘤侵及空腸和升結(jié)腸，行粘連松解、腹腔間質(zhì)瘤切除及空腸部分切除、右半結(jié)腸切除＋空腸造瘺術(shù)。于5月19日（術(shù)后7d）病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀，體溫38.3℃～39.2℃，腹部切口處滲出大量黃褐色糞水樣液體。檢查發(fā)現(xiàn)切口上部和中部分別有一紅腫未愈合處，有黃褐色糞水樣液體滲出，皮下有壞死組織和積液，給予換藥處理，每天換藥數(shù)次。2d后病人全身與局部情況無明顯好轉(zhuǎn)，考慮回腸末端與橫結(jié)腸吻合口處瘺，于5月21日（術(shù)后9d）在切口上部和中部未愈合處分別拆除縫線1針、2針，形成了兩個(gè)與腹腔相通的瘺口，以充分引流腸道漏出液，同時(shí)全身給予抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持等處理。5月22日護(hù)理評估：意識(shí)清楚，一般情況差，體溫38.0℃～39.2℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.8×109/L，中性粒細(xì)胞0.88，血紅蛋白62g/L，白蛋白27g/L，空腹血糖5.4mmol/L；腹部偏右側(cè)直切口縫線尚未拆除，切口上部、中部分別有一瘺口，上部瘺口2.5cm×1.5cm×1.5cm，下部瘺口3.6cm×2.5 cm×1.5cm，瘺口創(chuàng)面75%為紅色組織，25%為黃色組織，兩瘺口間相距2.5cm，探查發(fā)現(xiàn)兩瘺口彼此相通。上部瘺口每天漏出液量約40mL，下部瘺口每天漏出液量約300mL，為黃褐色糞水樣液體。下部瘺口左側(cè)邊緣與肚臍相連續(xù)，兩瘺口周圍皮膚明顯紅腫、疼痛，有散在糜爛，切口縫線處及針眼處有散在的淺表破潰。經(jīng)積極治療和護(hù)理，病人全身情況好轉(zhuǎn)，周圍皮膚恢復(fù)正常，切口愈合良好，瘺口逐漸愈合，漏出液明顯減少，因經(jīng)費(fèi)問題于6月10日（術(shù)后29d）出院回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。出院后1個(gè)月隨訪，病人腹壁兩瘺口已完全愈合。

2 護(hù)理

5月22日，根據(jù)護(hù)理評估，病人為中等流量低位腸瘺，兩瘺口位于切口上，營養(yǎng)狀況差，切口尚未完全愈合瘺口周圍皮炎，加上病程長和術(shù)后并發(fā)癥，病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和思想負(fù)擔(dān)均很重，對局部處理要兼顧切口保護(hù)、充分引流漏出液、保護(hù)周圍皮膚、經(jīng)濟(jì)適用、病人易于接受和方便護(hù)理等方面。①切口保護(hù)：用無菌生理鹽水清洗兩瘺口及周圍皮膚，擦干，用0.5%活力碘徹底消毒切口后，在切口非瘺口部位分段使用無菌水膠體敷料敷貼，保護(hù)切口免受腸道漏出液的污染和刺激，有利于縫線與針眼處破潰愈合，也有利于造口袋的粘貼。②周圍皮膚的護(hù)理：將造口護(hù)膚粉均勻涂抹在瘺口周圍皮膚上，再涂皮膚保護(hù)膜2遍或3遍。護(hù)膚粉中的親水因子吸收滲液后形成凝膠，保護(hù)皮膚免受刺激，達(dá)到止痛及促進(jìn)皮膚康復(fù)的效果。皮膚保護(hù)膜能有效隔離漏出液對皮膚的侵蝕［2，3］，從而促進(jìn)瘺口周圍皮炎的愈合。③瘺口護(hù)理：由于兩個(gè)瘺口相距較近，如果兩個(gè)瘺口均粘貼造口袋，其中一個(gè)造口袋粘貼的穩(wěn)固性和有效性會(huì)受到影響，且病人心理負(fù)擔(dān)加重。考慮到兩個(gè)瘺口彼此相通，且上部瘺口漏出液較少，為了更好地觀察和收集漏出液及方便護(hù)理，上部瘺口給予油紗敷料填塞，讓病人取半臥位，使腸道漏出液盡量從下部較大瘺口引出。油紗敷料不粘連創(chuàng)面，不損傷肉芽組織和新生上皮［4］，有利于瘺口愈合。油紗外層敷加厚紗布，視情況更換。下部瘺口選用一件式透明開口式尿路造口袋收集漏出液，既有利于觀察漏出液的性狀及瘺口情況，方便排放，又具有抗反流功能，能有效防止引流液逆流回瘺口。由于瘺口形狀不規(guī)則，且瘺口左側(cè)邊緣與肚臍相連續(xù)，造口袋的剪裁和粘貼技巧非常重要，根據(jù)瘺口形狀描摹裁剪造口袋底板，用防漏膏填平肚臍等凹陷不平處，取利于引流的方向和角度粘貼造口袋［5］，用手捂3min～5min，使粘貼更牢固。視底板情況更換造口袋，一般3d或4d更換1次，如有滲漏隨時(shí)更換。5月25日，瘺口周圍皮膚紅腫、疼痛減輕，散在的糜爛面已愈合，切口縫線處及針眼處散在的淺表破潰好轉(zhuǎn)。5月28日：瘺口周圍皮膚紅腫消退，疼痛消失，針眼處皮膚破潰好轉(zhuǎn)，無滲出。兩瘺口創(chuàng)面75%為紅色組織，25%為黃色組織，每天漏出液量共300mL。6月1日，瘺口周圍皮膚無紅腫、浸漬，針眼處皮膚破潰愈合，切口尚未拆線。瘺口創(chuàng)面為75%為紅色組織，25%為黃色組織，每天漏出液量共約250mL。繼續(xù)按前面的方法處理切口、瘺口及周圍皮膚。6月4日，瘺口周圍皮膚正常，切口愈合良好，拆除切口縫線。上部瘺口2.0 cm×1.0cm×1.5cm，下部瘺口2.5cm×1.4cm×1.5cm，瘺口創(chuàng)面100%紅色組織，可見新鮮肉芽組織，每天漏出液量共約200mL。切口處仍用水膠體敷料敷貼，由于瘺口周圍皮膚正常，未再使用造口護(hù)膚粉和皮膚保護(hù)膜，兩瘺口處理方法不變。6月7日，瘺口周圍皮膚及切口處正常，上部瘺口1.5cm×1cm×1cm，下部瘺口2.0cm×1.0cm×1.5cm，兩瘺口創(chuàng)面100%紅色組織，每天漏出液量共150mL。切口處不作特殊處理，周圍皮膚及兩瘺口處理方法不變。由于經(jīng)費(fèi)問題，病人即將回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，指導(dǎo)病人及家屬更換造口袋的方法及皮膚護(hù)理技巧。6月10日，瘺口周圍皮膚正常，上部瘺口1.0 cm×0.5cm×0.5cm，下部瘺口1.5cm×1.0cm×1.5cm，兩瘺口創(chuàng)面100%紅色組織，每天漏出液量共80mL～100mL。局部處理方法同前，評估與指導(dǎo)病人家屬更換造口袋技巧。病人出院回當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療。出院后1個(gè)月隨訪，病人腹壁兩瘺口已完全愈合。

3 小結(jié)

在腸瘺病人的治療和護(hù)理中，局部處理與全身治療護(hù)理同樣重要［1，6］。在本例病人護(hù)理中，針對病人的病情及經(jīng)濟(jì)承受能力，選擇合適的傷口和造口用品進(jìn)行切口保護(hù)、瘺口護(hù)理、漏出液的收集及瘺周皮膚護(hù)理，取得了良好的效果：①避免了漏出液對皮膚及切口的刺激，恢復(fù)和維持了瘺口周圍皮膚的完整性，促進(jìn)了切口愈合，減輕了病人的痛苦；②透明開口式尿路造口袋便于觀察瘺口和漏出液的性質(zhì)和量，利于漏出液的收集和排放，減少異味和被服的污染，維護(hù)了病人的自尊；③使用造口袋收集漏出液后，使原來每天更換敷料數(shù)次變?yōu)?d或4d更換造口袋1次，減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量，同時(shí)也減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；④方便病人活動(dòng)，提高了病人生活能力，促進(jìn)了病人的康復(fù)進(jìn)程。

［1］曹偉新，李樂之.外科護(hù)理學(xué)［J］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：216.

［2］喻德洪.腸造口治療［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：197.

［3］劉立.護(hù)膚粉和皮膚保護(hù)膜治療造口周圍刺激性皮炎的效果觀察［J］.護(hù)理研究，2005，19（11A）：2309.

［4］萬德森，朱建華，周志偉，等.造口康復(fù)治療理論與實(shí)踐［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2006：247-250.

［5］程克林，王玨蘭.負(fù)壓吸引聯(lián)合應(yīng)用造口袋對腸外瘺患者皮膚的保護(hù)［J］.四川醫(yī)學(xué)，2008，29（10）：1454.

［6］陳秀芬.1例胃癌術(shù)后并發(fā)十二指腸瘺和胃空腸結(jié)腸瘺病人的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2010，8（9A）：2347.

Nursing care of double fistulain abdominal wall of one enterocutaneous fistulapatient and surrounding skin

Tan Cuilian，Zhao Lihong，Tian Li（Affiliated Xiehe Hospital of Tongji Medical College of Huazhong Science and Technology University，Hubei 430022China）

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.01.046

1009-6493（2012）1A-0094-02

譚翠蓮（1968—），女，護(hù)士長，主管護(hù)師，造口治療師，本科，從事胃腸外科護(hù)理研究，單位：430022，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院；趙利紅、田麗單位：100050，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院。

2010-12-22；

2011-10-14）

（本文編輯 李亞琴）