柳俊，吳德熙，黃慧玲，馬躍東，董吁鋼，唐麗娜，尹瑩，陳淑英，匡銘，肖海鵬

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣州 廣東 510080）

自2015年在全國實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）以來，臨床教學(xué)查房一直是該系統(tǒng)工程中必須執(zhí)行和必被檢查的教學(xué)項(xiàng)目之一，該項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)也是所有臨床教學(xué)活動(dòng)中最難實(shí)施、最能考評老師帶教水平的。中國現(xiàn)行臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系中，住院醫(yī)師培訓(xùn)，甚至?？漆t(yī)師培訓(xùn)所采用的某些教學(xué)手段和方法仍源自院校教育階段的模式[1-2]。我國地域廣闊，國家級住培基地眾多，加上各醫(yī)學(xué)院校對臨床教學(xué)查房有各自的理解和實(shí)施方式，因此，在國家住培專業(yè)基地評估過程中發(fā)現(xiàn)，該教學(xué)手段呈現(xiàn)出“百花齊放”的勢態(tài)。根據(jù)以往在院校教育階段和近年住培執(zhí)行過程中的做法和經(jīng)驗(yàn)，筆者將從以下2個(gè)方面談?wù)剬εR床教學(xué)查房實(shí)施和評估的一些認(rèn)識，供大家參考。

1 臨床教學(xué)查房與日常臨床查房的異同

1.1 日常臨床查房 內(nèi)科查房基本上以上午查房為多。以一個(gè)醫(yī)療小組為例，早交班結(jié)束后，上級醫(yī)師和管床醫(yī)師們先簡單討論本醫(yī)療小組所負(fù)責(zé)患者的疾病診治情況，然后大家一起來到病床邊，對所負(fù)責(zé)的每位患者逐一詢問、體檢及查閱最新的輔助檢查結(jié)果以了解每位患者的病情變化，對新入院、未明診斷、治療效果不理想的患者尤其需要進(jìn)行重點(diǎn)檢查討論。查房期間，主管醫(yī)師將重點(diǎn)介紹患者當(dāng)前的病情，并提出問題、看法及討論的重點(diǎn)，上級醫(yī)師根據(jù)所查結(jié)果，即時(shí)與管床醫(yī)師和患者溝通，確定下一步診治措施，是繼續(xù)還是更改原治療方案、出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診等，并開具醫(yī)囑。之后管床醫(yī)師還需與家屬溝通、陪同患者檢查、寫查房記錄、整理醫(yī)療文件等等。查房過程中，醫(yī)師對每位患者或家屬都會(huì)使用一些基本的禮貌用詞，如“您好、謝謝、再見”。作為上級醫(yī)師，分析病情時(shí)，將理論聯(lián)系所查患者的實(shí)際情況，會(huì)教下級醫(yī)師甚至患者一些書本上及臨床方面的知識。部分病區(qū)還設(shè)有下午或下班前的查房。日常的臨床查房，工作重點(diǎn)是圍繞患者當(dāng)前最需解決的實(shí)際問題來展開工作。

1.2 臨床教學(xué)查房 有關(guān)臨床教學(xué)查房的概念或定義，雖然各個(gè)院校理解不盡相同，但基本形式和內(nèi)容類似[3]。本校現(xiàn)行的做法是：在臨床查房中展開教學(xué)，通過教學(xué)解決所查患者當(dāng)前最需解決的臨床問題。

臨床教學(xué)查房有以下目的和意義：（1）對學(xué)員：訓(xùn)練學(xué)員臨床工作的基本方法和基本技能，培養(yǎng)臨床思維和分析能力，訓(xùn)練人文關(guān)懷及臨床溝通能力。通過臨床教學(xué)查房，讓學(xué)員學(xué)到所查患者的診斷、治療，或指導(dǎo)飲食、康復(fù)、出院前后注意事項(xiàng)等臨床診治過程及日常臨床基本工作程序和規(guī)則。（2）對帶教老師：從學(xué)員甚至患者的問題中也學(xué)到知識，教學(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn)得到不斷提高，達(dá)到教學(xué)相長的目的。（3）對患者：解決部分實(shí)際問題。當(dāng)實(shí)施臨床教學(xué)查房時(shí)，具體目標(biāo)應(yīng)該是圍繞所查患者當(dāng)前最需解決的1～2個(gè)實(shí)際臨床問題來進(jìn)行分析討論和學(xué)習(xí)的。

筆者的理解是，臨床教學(xué)查房既是臨床查房，也是教學(xué)查房。他以日常臨床查房為基礎(chǔ)，但又不完全等同于日常臨床查房，更不能將日常臨床查房中上級醫(yī)師對下級醫(yī)師傳授知識的常態(tài)過程就當(dāng)之為臨床教學(xué)查房。臨床教學(xué)查房作為一種教學(xué)活動(dòng)，其整個(gè)過程可以分“前、中、后”3個(gè)部分來進(jìn)行：（1）之前的準(zhǔn)備工作，包括教學(xué)內(nèi)容分析、教學(xué)目標(biāo)的設(shè)定、教學(xué)策略的設(shè)計(jì)、教學(xué)過程結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)及課件制作，注意PPT數(shù)量不可太多。（2）之中的內(nèi)容呈現(xiàn)，即執(zhí)行或?qū)嵤┙虒W(xué)的過程，包括框架性的“3個(gè)步驟”及預(yù)先設(shè)計(jì)的教學(xué)內(nèi)容的呈現(xiàn)。（3）之后的總結(jié)、評價(jià)和反思。一次成功的臨床教學(xué)查房，帶教老師、學(xué)員都需要做大量的前期準(zhǔn)備工作，患者也需要提前知曉且有一定的思想準(zhǔn)備，這是臨床教學(xué)查房與日常臨床查房最為不同之處。當(dāng)然，此處決無“日常臨床查房時(shí)醫(yī)師們不提前準(zhǔn)備”這層意思。

臨床教學(xué)查房是由老師、學(xué)員和患者三者合而為一的教學(xué)活動(dòng)。臨床教學(xué)查房的教學(xué)對象是學(xué)員、查房對象是運(yùn)行病例，目的是使學(xué)員鞏固“三基”知識和技能、建立臨床診治思維、掌握管理好患者的方法并學(xué)到人文關(guān)懷的精髓。筆者認(rèn)為，在我國目前醫(yī)學(xué)教育中人文教育相對缺乏的情況下，臨床教學(xué)查房是最能體現(xiàn)以“患者為中心”的教學(xué)方式之一，帶教老師的一言一行，與患者的有效溝通等過程，將潛移默化地影響著學(xué)員，為學(xué)員樹立起良好的榜樣[4]。這也是本校為何一直強(qiáng)調(diào)臨床教學(xué)查房應(yīng)圍繞解決所查患者當(dāng)前最需解決的實(shí)際問題來進(jìn)行教學(xué)內(nèi)容、目標(biāo)和問題的設(shè)計(jì)，并采用相應(yīng)教學(xué)方法和技巧展開臨床教學(xué)的原因，因?yàn)橹挥幸越鉀Q實(shí)際臨床問題作為學(xué)習(xí)的切入點(diǎn)，才能讓學(xué)員既鞏固好書本知識，又能盡快了解臨床工作的方方面面，能夠更快、更穩(wěn)固、更自信地走進(jìn)臨床實(shí)際工作。

針對住院醫(yī)師開展的臨床教學(xué)查房，不應(yīng)該像本科生那樣著重于某種疾病共性知識的重復(fù)學(xué)習(xí)，也不應(yīng)該在臨床教學(xué)查房時(shí)再進(jìn)行書本知識的全面講解，而應(yīng)該是從臨床角度出發(fā)，學(xué)習(xí)并解決臨床實(shí)際問題。如果住院醫(yī)師對這些共性理論知識掌握得不夠扎實(shí)，可以專門設(shè)計(jì)“臨床小講課”的形式進(jìn)行補(bǔ)課。另外，與院校教育時(shí)老師脫產(chǎn)帶教不同，住院醫(yī)師的帶教老師均為一線臨床醫(yī)師，所選擇的查房病例基本上是自己所管理的患者，不會(huì)出現(xiàn)分析病情和制定診療計(jì)劃時(shí)與管床上級醫(yī)師的意見有太大差別的現(xiàn)象。本院現(xiàn)行的做法是：通過臨床教學(xué)查房，將學(xué)員們在院校階段已經(jīng)學(xué)過的共性知識運(yùn)用到具體的、個(gè)體化的患者身上，解決所查患者當(dāng)前最需解決的1～2個(gè)實(shí)際問題，比如診斷、治療，或飲食、康復(fù)的指導(dǎo)，以及隨診注意事項(xiàng)等，而不是面面俱到，實(shí)現(xiàn)從書本病例到臨床患者的轉(zhuǎn)換。

與日常臨床查房不同，臨床教學(xué)查房有以下主要的特點(diǎn)：（1）臨床教學(xué)查房既是臨床查房，也是教學(xué)查房，但有其特定模式。（2）在整個(gè)臨床教學(xué)查房過程中，教師、學(xué)員、患者3者缺一不可，教師所教的設(shè)計(jì)主要是圍繞所查患者的實(shí)際臨床問題來進(jìn)行的，在“只針對一個(gè)患者”的臨床查房中展開“預(yù)先設(shè)計(jì)”的教學(xué)；學(xué)員從中主要學(xué)到臨床診治、人文關(guān)懷、日常臨床運(yùn)作等相關(guān)知識；患者從中也獲得部分問題的解決，而不僅僅是“教學(xué)道具”。通過臨床教學(xué)查房，達(dá)到老師、學(xué)員和患者“共贏”的目的。

2 住培臨床教學(xué)查房時(shí)常見的問題和對策

根據(jù)上述對臨床教學(xué)查房內(nèi)涵的理解，筆者的認(rèn)識是，住培中的臨床教學(xué)查房應(yīng)該是一種“以臨床思維為導(dǎo)向，有目的、計(jì)劃、準(zhǔn)備、相應(yīng)步驟、理論聯(lián)系實(shí)際、啟發(fā)互動(dòng)”的教學(xué)方式。主要從“以真實(shí)患者為核心、診療（三基）規(guī)范為基礎(chǔ)、臨床思維為導(dǎo)向”這3個(gè)方面呈現(xiàn)出整個(gè)教學(xué)過程，是日常臨床查房與特定教學(xué)查房相結(jié)合的一次教學(xué)活動(dòng)；之中應(yīng)充分體現(xiàn)出“分析并解決所查臨床病例目前需解決的主要臨床問題、建立起臨床思維方法并在查房過程中體現(xiàn)出人文關(guān)懷”的教與學(xué)的重要內(nèi)涵，從而達(dá)到讓住院醫(yī)師成為“會(huì)看病、會(huì)動(dòng)手、會(huì)溝通、會(huì)合作的臨床醫(yī)師”這樣的目的。臨床教學(xué)查房的最終目的是教會(huì)住院醫(yī)師怎樣做一個(gè)合格的臨床醫(yī)師，從自己收集到的患者的資料中捋出思路，做出診治決策，與病患溝通并落實(shí)到醫(yī)囑更改等實(shí)處。

筆者參加過近2年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)組織的對住培專業(yè)基地的評估工作，通過對該項(xiàng)目的現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)完成好臨床教學(xué)查房“3個(gè)步驟”是沒問題的，但方法學(xué)和內(nèi)涵均有待提高。以下將按臨床教學(xué)查房的3個(gè)步驟來分析常見的問題及對策。

2.1 臨床教學(xué)查房的第1步（Step 1） 通常的做法是表明本次教學(xué)查房的目的，交代查房時(shí)的注意事項(xiàng)。但檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，帶教老師設(shè)立的目標(biāo)（目的）太多，原因可能是：（1）老師的天性使然，總想將自己掌握的知識盡可能地教給學(xué)員。實(shí)際上，在有限的時(shí)間內(nèi)，如果信息量太大、要完成的目標(biāo)太多，學(xué)員消化不了，老師也很疲憊。（2）為了保持“教學(xué)的完整性”，一次臨床教學(xué)查房想把所查患者的診斷、治療甚至預(yù)后等所有問題都搞清楚，但結(jié)果卻適得其反。其實(shí)，對于診斷不明者，以診斷和鑒別診斷為主，進(jìn)一步安排相應(yīng)檢查；對已確診者，重點(diǎn)分析治療、有關(guān)進(jìn)展、預(yù)后。因此，在進(jìn)行臨床教學(xué)查房時(shí)，只要老師設(shè)計(jì)好，可以分不同場次來分別解決不同的問題，這樣會(huì)更清晰、更容易理解、更容易接受并讓學(xué)員記住重點(diǎn)要點(diǎn)，且仍能保持教學(xué)的完整性。

2.2 臨床教學(xué)查房的第2步（Step 2） 通常的做法是在床邊進(jìn)行與患者主訴相關(guān)的病史補(bǔ)充問診、重點(diǎn)體檢、相關(guān)輔助檢查結(jié)果的解讀和老師的糾錯(cuò)和示范等內(nèi)容，部分臨床教學(xué)查房的分析階段（Step 3）也可以在床邊進(jìn)行。檢查中有以下問題：（1）詢問老師和學(xué)員為什么臨床教學(xué)查房的第2步是設(shè)置在床邊進(jìn)行？多數(shù)回答是“看了患者，印象會(huì)更深刻”。其實(shí)，老師和學(xué)員還是誤把臨床教學(xué)查房當(dāng)成“病例示范教學(xué)”，沒有真正理解臨床教學(xué)查房的概念、目的、意義以及與其他類型教學(xué)活動(dòng)的區(qū)別。（2）因?yàn)橛辛恕凹由顚W(xué)員印象”的概念，致使有些老師和學(xué)員把患者當(dāng)“教學(xué)道具”，在詢問、體檢及看完輔助資料后就把患者撂在一邊，既不征求患者是否愿意參加到老師和學(xué)員的討論和分析中來，也不顧及患者的感受，就在床邊講起來，不再與患者溝通，甚至連眼神交流都沒有。筆者曾見過，當(dāng)老師和學(xué)員跟患者說“謝謝，再見”時(shí)，下一幕讓人十分尷尬：患者拉住老師的手說“別走，你們說了那么多，我到底該怎么辦啊？”因此，本校堅(jiān)持臨床教學(xué)查房的做法是通過臨床查房展開教學(xué)，以解決所查患者最需解決的1～2個(gè)實(shí)際臨床問題來進(jìn)行學(xué)習(xí)，而不是脫離患者的“講課”。

不同區(qū)域?qū)τ谂R床教學(xué)查房時(shí)是否需要解決所查患者的實(shí)際臨床問題有一些分歧，認(rèn)為教學(xué)查房不是臨床查房，教學(xué)查房重點(diǎn)是讓學(xué)員學(xué)知識，臨床查房才是解決患者實(shí)際問題的，這也不無道理。筆者認(rèn)為，針對住院醫(yī)師的臨床教學(xué)查房，其模式雖然源于院校教育，但內(nèi)涵應(yīng)更貼近臨床。實(shí)施該項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)時(shí)，最重要的是不能脫離所查患者演變成臨床或床邊“小講課”，僅空談理論，而應(yīng)該是在整個(gè)過程中密切結(jié)合患者，體現(xiàn)出人文關(guān)懷，并將教學(xué)重點(diǎn)放到臨床上來。

2.3 臨床教學(xué)查房的第3步（Step 3） 該步驟，即分析和討論階段大多是回到示教室完成的。正確的做法是從收集到的臨床資料，根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)好的教學(xué)查房目的進(jìn)行分析和討論，得出初步診斷或治療措施等，最后將分析和討論的結(jié)果落實(shí)到醫(yī)囑的更改，并告知患者及其家屬。檢查中發(fā)現(xiàn)，很多老師將該步驟幾乎演變成了臨床小講課?？赡芘c以下原因有關(guān)：（1）受傳統(tǒng)“填鴨式”教學(xué)方法的影響，只要涉及到教學(xué)，就會(huì)“滿堂灌”。改進(jìn)的方法是老師拋出預(yù)先設(shè)定的臨床問題或針對學(xué)員的疑問，讓學(xué)員進(jìn)行充分的分析和討論，老師主要以把控局面和過程為主[5]。（2）很多留任在醫(yī)學(xué)院校和附屬醫(yī)院的老師，還沒有接受過醫(yī)學(xué)教育理論學(xué)和方法學(xué)的培訓(xùn)，弄不清“上大課”“小講課”“臨床教學(xué)查房”“臨床教學(xué)病例討論”“臨床操作帶教”以及“模擬教學(xué)”等這些常用醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的不同之處，也不清楚這些方法學(xué)各自用于教學(xué)時(shí)的側(cè)重點(diǎn)。帶教老師總認(rèn)為把“依托典型病例，將教科書上某種疾病的流行病學(xué)資料、病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、預(yù)后等等有關(guān)疾病知識的內(nèi)容再重新講一遍”就是臨床教學(xué)查房，其實(shí)，這種方式只能算是“病例示范教學(xué)”。因此，對老師進(jìn)行教學(xué)方法學(xué)培訓(xùn)是相當(dāng)重要的。（3）老師提前準(zhǔn)備數(shù)十張PPT，為完成教學(xué)任務(wù)，很自然地就將“臨床教學(xué)查房”變成為“臨床小講課”，所以老師提前準(zhǔn)備的PPT，應(yīng)該適量且主要是針對預(yù)設(shè)目的而制作。（4）臨床教學(xué)查房的第3步也可以在床邊完成，這種情況下，老師和學(xué)員應(yīng)顧及患者的感受，應(yīng)與患者進(jìn)行眼神、語言等交流。

2.4 臨床教學(xué)查房結(jié)束前的總結(jié) 本校的做法是既包括教學(xué)總結(jié)，也包括醫(yī)療總結(jié)。因前述的諸多不足，尤其是不以解決所查患者的實(shí)際臨床問題為教學(xué)目的時(shí)，老師的總結(jié)往往只有教學(xué)總結(jié)，而缺乏對所查患者的醫(yī)療總結(jié)。又因第3步分析和討論階段多是在示教室進(jìn)行的，建議帶教老師親自或交代管床的住院醫(yī)師將初步分析和討論的結(jié)果告知患者及其家屬，這樣才是教師、學(xué)員和患者“共贏”的局面，筆者認(rèn)為才算是較為完整的臨床教學(xué)查房。

針對住院醫(yī)師進(jìn)行的臨床教學(xué)查房，不是帶教老師提前準(zhǔn)備好數(shù)十張PPT大談理論和講課，而是老師和學(xué)員借以往所學(xué)的理論知識，分析所管理患者的具體特點(diǎn)，通過思維加工，最終得出符合預(yù)期的診治措施并體現(xiàn)在為患者所開出的或更改的醫(yī)囑上的一次臨床教學(xué)活動(dòng)。通過這樣的臨床教學(xué)查房，才能讓住院醫(yī)師從書本上的疾病知識轉(zhuǎn)向到臨床患者身上，達(dá)到“通過臨床查房展開教學(xué)，最終解決所查患者當(dāng)前所需要解決問題”的臨床教學(xué)查房目的。以上是筆者根據(jù)本?，F(xiàn)行的臨床教學(xué)查房模式，有感于國檢中該項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)的實(shí)施和評估時(shí)的淺顯認(rèn)識，肯定有一定的局限性，誠盼批評指正。

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[2]張貝江, 應(yīng)振華, 王瑩.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房的實(shí)踐性探索[J].現(xiàn)代醫(yī)院, 2017, 17(6):808-810.

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