李曉娜，朱靜，向軍琳

口底多間隙感染并發(fā)急性化膿性縱隔炎1例的急救與護理

李曉娜，朱靜，向軍琳

口底多間隙感染；急性化膿性縱隔炎；急救護理

口底多間隙感染又稱口底蜂窩組織炎，曾被認為是頜面部最嚴重且治療最困難的炎癥之一[1]。這是由于口底各組織間隙之間相互連通，一旦發(fā)生牙源性感染或其他原因導致感染時，十分容易向各間隙蔓延、擴散。感染可為化膿性或腐敗壞死性(也稱盧德威咽峽炎[2])。臨床上起病急，發(fā)展快，全身及局部癥狀均很嚴重，如不及時處理，可引起縱隔感染，危及生命。2015年2月，我科收治并成功搶救因口底多間隙感染致急性化膿性縱隔炎1例，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者男，31歲。主訴牙痛1月余，頸部腫脹3天，呼吸困難1天。曾于1月前因右下頜部疼痛就診于當?shù)蒯t(yī)院，考慮智齒生長，予以消炎藥及止痛藥治療，效果欠佳。牙痛進行性加重并伴有上胸部劇烈疼痛，影響進食及飲水，持續(xù)高熱不退，1天前自覺呼吸困難，于2015年2月14日急診入我科?；颊呒毙圆∶嫒?，面色潮紅，端坐呼吸。雙側頸部腫脹，右側明顯，觸痛（+），心率111/min，律齊無雜音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。體溫38.8℃，血壓144/71 mmHg，無創(chuàng)脈搏氧飽和度90%左右。血常規(guī)示白細胞10.15×109/L；血生化示谷丙轉氨酶167U/L，谷草轉氨酶138 U/L，直接膽紅素45.60μmol/L，總膽紅素55.60μmol/L，血清尿素氮11.92 mmol/L；C-反應蛋白549 mg/L；降鈣素原19.13 ng/ml。急診頸部超聲：右頜下、頸前區(qū)至左鎖骨上區(qū)不均低回聲區(qū)，較大一處范圍約4.5 cm×2.5 cm×3.4 cm。急診胸部CT：（1）臨床提示頸部急性化膿性感染，右頸部軟組織腫脹；（2）縱隔脂肪層模糊，考慮炎性病變可能性大；（3）兩肺炎癥，心包、雙側胸腔、左側葉間積液，胸膜增厚。

與口腔科聯(lián)合行急診手術：在氣管插管全身麻醉下行右頜下切開引流、頸部切開引流+左側開胸探查、縱隔切開引流、膿胸廓清、胸腔閉式引流術。術中清理乳白色極臭膿液約680 ml。留置頸部引流管，前、后縱隔引流管，上、下胸腔閉式引流管。術后給予氣管插管、呼吸機輔助呼吸，改善低氧血癥，予以三聯(lián)抗生素抗感染，并保護重要臟器予以對癥治療。經(jīng)上述治療2天后患者體溫仍無明顯下降，心律進行性增快，心內科會診考慮陳舊性房顫，予以鹽酸胺碘酮治療，效果明顯。歷經(jīng)6天的搶救和治療，體溫恢復正常，術后第7天拔除縱隔引流管，第9天拔除氣管插管，術后第20天各項指標正常，拔除全部引流管，開始流質飲食，第40天出院。

2 急救與護理

2.1 入院護理與急救患者急診入科后即刻予以持續(xù)低流量吸氧、心電監(jiān)護；建立靜脈通路，改善微循環(huán)，預防休克；監(jiān)測體溫，高熱給予物理降溫；通過急診綠色通道完善相關各項檢查；完善術前準備，如交叉配血、藥敏實驗、備皮，并告知患者禁食水等；密切觀察患者，如出現(xiàn)口唇發(fā)紺、呼吸困難，應立即配合醫(yī)師行氣管切開；心理護理減輕患者心理恐慌。

2.2 保持呼吸道通暢建立和保持呼吸道通暢是術后重要環(huán)節(jié)[3]。術前患者頸部腫脹明顯，術中雖經(jīng)過切開引流，但短時間內腫脹不可能完全得到緩解，由于手術創(chuàng)傷甚至有腫脹程度加劇的可能[4]。為了避免術后因切口腫脹而出現(xiàn)呼吸道梗阻或呼吸困難，患者安返病房后仍繼續(xù)保留氣管插管、呼吸機輔助呼吸。護士遵醫(yī)囑動態(tài)監(jiān)測血氣分析，用于判斷通氣狀況，為調節(jié)呼吸機參數(shù)提供條件；妥善固定患者氣管插管，記錄外露長度，班班交接；定時給予氣道濕化，給予氣管內滴入濕化液、霧化吸入治療，使痰液稀薄，便于經(jīng)氣管插管及口腔吸出分泌物，同時可配合叩擊排痰法，也可以采取纖維支氣管鏡吸痰，保證患者呼吸通暢。該患者于術后第9天順利拔除氣管插管，呼吸功能恢復，未發(fā)生導管相關性感染。

2.3 密切監(jiān)測生命體征變化

2.3.1 監(jiān)測心率給予特級護理，持續(xù)24 h心電監(jiān)護?；颊咭蚋]性心律過速使用抗心律失常藥物時，護士需明確藥物的作用及不良反應，例如艾司絡爾可引起心率減慢，美托洛爾減慢心率時可導致血壓下降，應及時記錄好用藥前后的心率變化。

2.3.2 監(jiān)測體溫患者術前感染嚴重，術后體溫波動幅度仍然較大，但總體呈下降趨勢。遵醫(yī)囑測體溫每天6次，體溫超過38℃時，給予溫水或酒精擦浴、冰袋降溫；體溫超過38.5℃時給予藥物降溫治療。

2.4 胸腔閉式引流管的護理患者術后清醒即可調整為半臥位或半坐位；水封瓶應低于引流管胸腔出口平面60 cm，利于引流，防止逆流；勤檢查管路有無打折、扭曲、受壓、阻塞、脫出；定時擠壓引流管，防堵管；妥善固定，患者改變體位及活動時防止脫管；更換胸瓶、檢查時應雙鉗雙向夾閉胸管，保持密閉；定時觀察并記錄引流液的顏色、性質和量。

2.5 切口局部腫脹的護理術后下頜部及頸部切口腫脹較術前加劇，為緩解切口的腫脹程度，一方面要確保引流管通暢，切口的滲出得以及時引流；另一方面觀察切口敷料滲出情況，及時換藥，換藥時協(xié)助醫(yī)師對切口局部經(jīng)3%過氧化氫溶液沖洗后采用高滲液體濕敷；同時，聯(lián)合應用高效抗生素靜脈補液治療。經(jīng)上述治療7～9天后腫脹基本消退。2.6口腔護理保持口腔的清潔、濕潤，可有效地預防感染等并發(fā)癥。每天4次口腔護理，口腔護理時必須仔細評估患者口腔內的衛(wèi)生狀況，如口腔黏膜、舌苔、口腔內氣味等，如有異常及時給予相應的護理措施。

2.7 營養(yǎng)支持應早期給予胃腸內營養(yǎng)，不僅能促進胃腸蠕動，而且能保護胃黏膜，預防菌群失調和應激性潰瘍。對于一些應用抗生素而全身感染癥狀無明顯改善的重癥患者，早期給予胃腸內營養(yǎng)可使全身感染癥狀隨免疫力增強而改善[5]。該患者持續(xù)高溫不退、引流量大、無法經(jīng)口進食，能量及體液消耗過多，單純依靠靜脈營養(yǎng)遠遠無法滿足患者機體需要，故囑家屬提供各種湯類、牛奶等高營養(yǎng)、易消化吸收的流食或半流食。配制過程要干凈、清潔，盡量避免污染，營養(yǎng)液溫度控制在38～40℃，每2 h一次，每次不超過200 ml，給予腸內營養(yǎng)前后用溫水沖洗十二指腸營養(yǎng)管防止堵塞。縱隔炎常常并發(fā)氣管食管瘺，鼻飼過程中觀察有無嗆咳，同時注意觀察患者有無腹脹、腹痛、腹瀉等癥狀。

2.8 疼痛護理疼痛對機體是一種較強的刺激，若急性疼痛得不到有效緩解，將對身體各系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響［6］。術后協(xié)助患者取舒適體位，一般取半臥位，頭部墊枕使頸部呈屈曲位，并限制左右活動，可改善切口局部的血液循環(huán)、減輕切口張力以達到緩解疼痛的目的。疼痛劇烈時可遵醫(yī)囑給予止疼藥物治療。同時應盡量避免一切加重疼痛的因素，如進行護理操作時動作輕柔、醫(yī)師換藥時給予局部麻醉藥等均可以緩解疼痛。

3 小結

口底多間隙感染并發(fā)急性化膿性縱隔炎，病情發(fā)展迅速、致死率高，須多學科協(xié)作救治，積極液體復蘇，強力抗生素抗感染，保持呼吸道通暢；下頜局部早期切開減壓及引流術是搶救成功的關鍵。因此需要護理人員掌握該病種的特點，熟練各項急救與護理技能，積極預防并發(fā)癥的發(fā)生，有針對性地進行病情觀察及健康指導，這些對延長患者生命、提高生存質量有極其重要的作用[7]。

[1]徐欣春.口底多間隙感染的診治分析[J].口腔醫(yī)學，2011，31（2）：127-128.

[2]古慶家，周光耀，劉亞峰，等.24例盧德威氏咽峽炎的診斷和治療[J].重慶醫(yī)學，2005，34（2）：320.

[3]鄭順反，朱形好，李智淵.口腔頜而部術后氣管置管失誤原因及教訓[J].溫州醫(yī)學院學報，2004，34（3）：175-176.

[4]楊徐靜，劉翠蘭，沈美琴.口腔頜面間隙感染患者的術后護理[J].溫州醫(yī)學院學報，2011，41（3）：297-298.

[5]劉陽，段秋音.重癥病人機械通氣時的腸內營養(yǎng)支持[J].實用護理雜志，1998，15（8）：48.

[6]董穎月，宋華，唐瑤.1例急性化膿性甲狀腺炎的護理[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2008，14（15）：1728-1729.

[7]胡月紅，謝士芳，楊艷.1例高齡慢性腎功能衰竭并發(fā)右眶蜂窩組織炎、眼內炎者的護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2006，（4）：24-25.

（收稿：2016-11-01修回：2017-01-30編校：吳弈彤）

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2095-3496（2017）01-0048-02

10.19372/j.cnki.issn.2095-3496.2017.01.020

100071北京，解放軍第307醫(yī)院胸心外科（李曉娜，朱靜，向軍琳）