雷明星，劉蜀彬

創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)的研究進(jìn)展

雷明星，劉蜀彬

創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)可以將傷情嚴(yán)重程度轉(zhuǎn)化為一組數(shù)字，對(duì)傷員總體傷情嚴(yán)重的評(píng)價(jià)是很重要的，客觀而準(zhǔn)確的評(píng)分不僅對(duì)創(chuàng)傷診斷分類，對(duì)搶救治療及預(yù)后的判斷都有積極的意義。近年來(lái)，臨床上對(duì)創(chuàng)傷嚴(yán)重的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)定方案的研究十分活躍，反映了對(duì)創(chuàng)傷認(rèn)識(shí)的不斷深入。創(chuàng)傷評(píng)分在國(guó)外已經(jīng)廣泛使用，國(guó)內(nèi)也逐漸應(yīng)用了評(píng)分系統(tǒng)。本文就其臨床應(yīng)用近況與研究進(jìn)展作一綜述。

簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；損傷嚴(yán)重度評(píng)分；創(chuàng)傷評(píng)分；創(chuàng)傷評(píng)分-損傷嚴(yán)重度評(píng)分

隨著現(xiàn)代社會(huì)交通運(yùn)輸業(yè)、機(jī)械工程的飛速進(jìn)步，因車禍、生產(chǎn)安全事故等造成人體損害的事件也逐年攀升[1]。對(duì)此類受傷患者，尤其是嚴(yán)重多發(fā)傷患者，進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)分析可以達(dá)到降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的目的。創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)將患者損傷的嚴(yán)重程度以客觀的數(shù)字形式表示，直觀、合理地評(píng)價(jià)和分類，以協(xié)助臨床醫(yī)師判斷患者傷情的嚴(yán)重程度，并根據(jù)評(píng)分對(duì)患者做出正確診斷、治療以及預(yù)后評(píng)定。創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)主要基于解剖學(xué)和/或生理學(xué)因素。目前，常用的創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)主要包括，簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（AIS）、損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）、創(chuàng)傷評(píng)分（TS）以及創(chuàng)傷評(píng)分-損傷嚴(yán)重度評(píng)分（TS-ISS）等。這些評(píng)分系統(tǒng)的臨床運(yùn)用價(jià)值已被證實(shí)[2-5]，目前以ISS和TS-ISS運(yùn)用最為廣泛，但是也有局限性。本文就創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)的最新研究進(jìn)展作一綜述。

1 簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（AIS）

AIS由診斷編碼和損傷評(píng)分兩部分組成[6]。AIS是一種按解剖部位、特定傷情及相應(yīng)的嚴(yán)重度對(duì)損傷進(jìn)行分級(jí)的簡(jiǎn)易方法。AIS只評(píng)定損傷本身，不評(píng)估損傷造成的長(zhǎng)期后果。AIS不僅僅是用來(lái)評(píng)價(jià)病死率或致命性的一種方法，也能反映在其他方面仍然是健康的成人損傷嚴(yán)重度[7-8]。目前，最新AIS版本為2005年機(jī)動(dòng)車醫(yī)學(xué)促進(jìn)會(huì)的版本，該版本于2008年進(jìn)行了最新修訂。AIS協(xié)助臨床醫(yī)師判斷外傷患者損傷嚴(yán)重程度、指導(dǎo)進(jìn)一步治療做出了重要貢獻(xiàn)，但是AIS對(duì)顱腦損傷以及多發(fā)傷的評(píng)定存在一定缺陷。朱政鳴等[9]通過(guò)分析168例單純顱腦損傷患者發(fā)現(xiàn)，其中12例AIS 5與顱腦損傷GCS＞8分不符合，其主要原因是單純硬膜外及硬膜下血腫，并且中線移位均＜5 mm。若將AIS 5血腫＞50 ml、中線結(jié)構(gòu)移位15 mm列入AIS 4，而仍將中線移位＞5 mm列入AIS 5，那么顱腦損傷符合率將由69.2%上升到90%。該研究提示，進(jìn)一步合理調(diào)配各部位所占的評(píng)分?jǐn)?shù)值，增加相應(yīng)臨床內(nèi)容，可以提高AIS評(píng)分的準(zhǔn)確性。Timmons等[10]評(píng)估比較了Glasgow昏迷評(píng)分量表（GCS）、GCS運(yùn)動(dòng)評(píng)分以及AIS預(yù)測(cè)頭部損傷患者2周累計(jì)病死率的能力。該研究共納入2808例頭部損傷患者，運(yùn)用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)估2周病死率的風(fēng)險(xiǎn)因素。結(jié)果表明，Glasgow昏迷評(píng)分量表和GCS運(yùn)動(dòng)評(píng)分預(yù)測(cè)患者2周病死率的效能均高于AIS。此外，AIS的等級(jí)數(shù)不能簡(jiǎn)單相加或求平均數(shù)，無(wú)法用于評(píng)定多發(fā)傷的綜合作用。

2 損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）

在AIS的基礎(chǔ)上，Baker等[11]在1974年提出了ISS，該評(píng)分更適合于評(píng)價(jià)多發(fā)傷的嚴(yán)重程度與存活概率的關(guān)系。目前，該評(píng)分是一種比較傳統(tǒng)，并且廣泛運(yùn)用的評(píng)分系統(tǒng)。ISS以AIS為基礎(chǔ)把身體劃分為6個(gè)區(qū)域，分別為頭頸部、面部、胸部、腹部和盆腔臟器、骨盆、四肢和肩胛帶的損傷及體表傷。多發(fā)傷情況下，計(jì)算3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)的最高AIS值的平方和，即ISS總分，且規(guī)定ISS≤75。ISS主要用多發(fā)傷的綜合評(píng)定，是迄今為止應(yīng)用最廣的院內(nèi)創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)，可以預(yù)測(cè)患者的存活概率。國(guó)內(nèi)研究者提出，ISS特異性為90.1%，敏感性為83.22%[2]。一般認(rèn)為，ISS＞15分定義為大創(chuàng)傷，Boyd等[12]提出ISS＞15分的患者預(yù)期病死率為10%。Palmer等[13]通過(guò)分析37 760例創(chuàng)傷患者提出，ISS＞12分和ISS＞15分在預(yù)測(cè)患者傷后死亡風(fēng)險(xiǎn)方面作用相似。如果以病死率作為創(chuàng)傷的主要監(jiān)測(cè)因素，那么ISS＞12分的患者就可以認(rèn)為是大創(chuàng)傷患者。該評(píng)分的不足之處主要是，僅從解剖學(xué)角度出發(fā)，沒(méi)有考慮生理因素，重型顱腦傷的評(píng)分偏低，不能良好地反映年齡、健康狀況對(duì)預(yù)后的影響，并且無(wú)法區(qū)分嚴(yán)重創(chuàng)傷和輕度損傷處理不當(dāng)。針對(duì)上述問(wèn)題，Osler等[14]在ISS基礎(chǔ)上，在1997年重新提出了新型損傷嚴(yán)重程度評(píng)分法，即NISS評(píng)分。NISS評(píng)分法是不管損傷發(fā)生的區(qū)域，只記錄患者3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷部位的AIS分值，各分值平方后相加即為其總分。隨著各國(guó)學(xué)者對(duì)NISS評(píng)分系統(tǒng)研究的日趨深入，其臨床應(yīng)用愈來(lái)愈廣泛。但是，Ringdal等[15]通過(guò)分析50例創(chuàng)傷患者認(rèn)為AIS、ISS以及NISS在評(píng)估損傷嚴(yán)重程度方面可靠性仍需進(jìn)一步提高。

一項(xiàng)研究通過(guò)分析2110例創(chuàng)傷患者比較NISS和ISS的預(yù)測(cè)效能發(fā)現(xiàn)，NISS的假陽(yáng)性率比ISS高（21.04%vs.15.55%），NISS ROC曲線的C值為0.938，ISS ROC曲線的C值為0.943。因此，研究者[16]認(rèn)為NISS不能取代ISS，因?yàn)樗麄兊臏?zhǔn)確率和預(yù)測(cè)效能相近，NISS敏感性比ISS高，但特異性比ISS低。

3 創(chuàng)傷評(píng)分（TS）

該評(píng)分系統(tǒng)于1981年Champion等[17]提出。TS選擇的評(píng)估指標(biāo)包括，呼吸次數(shù)、呼吸幅度、收縮壓、毛細(xì)血管充盈壓以及GCS評(píng)分意識(shí)狀態(tài)等參數(shù)，每項(xiàng)0～5分，總分為五項(xiàng)分值之和，有效值為1～16分，見(jiàn)表1。創(chuàng)傷評(píng)分在1～3分的患者病死率高達(dá)96%；4～13分的患者不治療容易死亡，治療可能存活，搶救價(jià)值很大；14～16分者存活率高達(dá)96%。一般認(rèn)為創(chuàng)傷評(píng)分≤12分為重傷救治的標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)研究表明，該評(píng)分系統(tǒng)的靈敏度為63%～88%，特異性為75%～99%，準(zhǔn)確度為98.7%[18]。俞國(guó)忠[19]運(yùn)用TS對(duì)1568例創(chuàng)傷患者的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，認(rèn)為TS評(píng)估簡(jiǎn)便快速實(shí)用，容易掌握，能夠較好地反映機(jī)體損傷患者的傷情，有利于臨床醫(yī)師盡早掌握患者傷情，盡快完成接診程序并能夠采取有效的救治方案。隨后，Champion對(duì)創(chuàng)傷評(píng)分進(jìn)行了修訂，去除原創(chuàng)傷評(píng)分中的毛細(xì)血管充盈和呼吸幅度。因?yàn)椋@兩項(xiàng)指標(biāo)觀察差異大并且夜間不容易進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)定，Champion修訂的評(píng)分系統(tǒng)即為修訂創(chuàng)傷評(píng)分（RTS），見(jiàn)表2。TS主要從人的生理指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估和分析，能夠良好地評(píng)估患者預(yù)后，但沒(méi)有考慮解剖學(xué)因素。

4 創(chuàng)傷評(píng)分-損傷嚴(yán)重度評(píng)分（TR-ISS）

表1 TS評(píng)分表

表2 RTS評(píng)分表

由于ISS只能反應(yīng)解剖損傷的程度，不能準(zhǔn)確反應(yīng)傷員的預(yù)后。Boyd等[12]在1987年根據(jù)RTS、ISS、創(chuàng)傷類型（鈍傷或者穿透?jìng)┮约澳挲g等4個(gè)因素，用一個(gè)數(shù)學(xué)模型將這兩種方法，即損傷類型權(quán)重值和年齡權(quán)重值進(jìn)行計(jì)算得出患者的生存概率。它既有生理變化參數(shù)又有解剖損傷參數(shù)，因此普遍認(rèn)為該評(píng)分模型可以較好地反應(yīng)患者的損傷嚴(yán)重度。但是，Demetriades等[20]根據(jù)TR-ISS法對(duì)5445例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行預(yù)后預(yù)測(cè)。結(jié)果表明，總誤判率為4.3%。亞組進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，年齡＞54歲，ISS＞20分時(shí)，誤判率高達(dá)34%。墜落傷ISS＞20分時(shí)，誤判率可達(dá)29%。在2006年，為提高TR-ISS模型預(yù)后預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度，在TR-ISS的基礎(chǔ)上提出了另一模型[21]。該模型的ROC曲線的C值在試驗(yàn)組中為0.947（95%CI：0.943～0.951），在驗(yàn)證組中為0.952（95%CI：0.946～0.957）；TR-ISS試驗(yàn)組和對(duì)照組C值分別為0.937（95%CI：0.932～0.943）和0.941（95%CI：0.936～0.952）。依據(jù)ROC曲線C值，該模型的預(yù)測(cè)效能高于TR-ISS模型，因此預(yù)測(cè)效能比TR-ISS模型高。

5 總結(jié)與展望

目前開(kāi)展創(chuàng)傷評(píng)分研究在國(guó)內(nèi)已引起足夠重視，創(chuàng)傷評(píng)分在患者分揀和預(yù)后判斷中發(fā)揮著極其重要的作用。一個(gè)良好的評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)該具備準(zhǔn)確性、特異性和方便實(shí)用性。但是，人群特異性尤其是老年人特異性創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)還未見(jiàn)明確報(bào)道。將來(lái)的研究需要重點(diǎn)考慮依據(jù)特定人群制定相應(yīng)創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)。目前，越來(lái)越多計(jì)算機(jī)軟件正聯(lián)合創(chuàng)傷評(píng)分，這樣能夠方便直觀地計(jì)算出評(píng)分，并給予相關(guān)治療建議，創(chuàng)傷評(píng)分方法的研究和應(yīng)用逐步實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化。目前臨床上所應(yīng)用的創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)存在的不足也將會(huì)隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展逐漸完善。

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（收稿：2017-01-05修回：2017-02-09編校：齊彤）

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2095-3496（2017）01-0060-04

10.19372/j.cnki.issn.2095-3496.2017.01.025

100071北京，解放軍第307醫(yī)院骨科（雷明星，劉蜀彬）