腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)2例臨床分析

王靜 馮淑霞

·臨床案例·

腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)2例臨床分析

王靜 馮淑霞

目的 探討腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床應(yīng)用效果。方法 回顧性分析2例行腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦的臨床資料, 第1例產(chǎn)婦采用側(cè)入式腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù), 第2例產(chǎn)婦采用Waters頂入式腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù),觀察治療效果。結(jié)果 2例產(chǎn)婦均無(wú)血管、膀胱、輸尿管等損傷, 無(wú)術(shù)后并發(fā)癥, 術(shù)后胃腸功能幾乎不受影響。2例產(chǎn)婦切口均Ⅰ級(jí)/級(jí)甲愈合, 均無(wú)切口感染的發(fā)生, 第1例產(chǎn)婦住院8 d、第2例產(chǎn)婦住院10 d。結(jié)論 腹膜外手術(shù)不干擾腹腔臟器, 術(shù)后恢復(fù)快, 并發(fā)癥少, 但要合理應(yīng)用, 鑒于膀胱分離有一定難度, 有損傷血管、膀胱或輸尿管的可能, 在緊急情況下不宜采用, 在盆腔探查術(shù)或附加手術(shù)時(shí)不宜采用。

剖宮產(chǎn)術(shù)；腹膜外；二次；胎膜早破

腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)是將圍繞膀胱的腹膜與膀胱分離, 不進(jìn)入腹腔, 剪開宮頸前筋膜, 游離膀胱后壁, 直接暴露子宮下段, 切開子宮取出胎兒及其附屬物的手術(shù)；操作比較復(fù)雜,容易損傷血管膀胱、輸尿管及形成血腫, 但因優(yōu)點(diǎn)多, 現(xiàn)已廣泛應(yīng)用［1-4］。本次選取本院2008～2014年收治的產(chǎn)婦, 對(duì)其中2例行腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床應(yīng)用效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008～2014年間2例行腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦的臨床資料, 第1例, 28歲, 孕1產(chǎn)0, 妊娠37周, 頭位, 胎膜早破；第2例, 35歲, 孕2產(chǎn)1, 妊娠40周,前次子宮下段剖宮產(chǎn)史6年, 頭位, 分娩先兆收住院。第1例采用側(cè)入式手術(shù)前, 試產(chǎn)10 h, 宮頸口開大4 cm, 不進(jìn)展,呈持續(xù)性枕后位, 活躍期停滯。

1.2 治療方法 2例產(chǎn)婦均施行腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。手術(shù)指征：第1例產(chǎn)婦為持續(xù)性枕后位、胎膜早破；第2例產(chǎn)婦為前次腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)。

1.2.1 術(shù)時(shí)情況

1.2.1.1 第1例 采用側(cè)入式腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù), 步驟如下：①切開腹壁, 取恥骨上縱切口, 游離腹直肌及錐狀肌, 暴露腹模筋膜, 顯露膀胱左側(cè)窩, 手術(shù)取左側(cè)入。②暴露三角區(qū),腹橫筋膜連同其下脂肪組織推開, 顯露膀胱左側(cè)緣及其外側(cè)的脂肪堆, 術(shù)者側(cè)入兩指快速分離, 腹膜反折于膀胱, 使腹膜反折顯露出來(lái), 至此, 三角區(qū)已顯露, 上界為腹膜反折, 內(nèi)側(cè)是膀胱邊緣, 外側(cè)為腹壁下動(dòng)脈［5］。③暴露子宮下段, 將腹膜反折緣以下1 cm處的宮頸前筋膜鉗起, 橫行剪開達(dá)子宮右側(cè)緣, 然后從子宮頸前筋膜下游離切口以下的膀胱后壁, 再?gòu)膶m頸前筋膜外游離子宮頸前筋膜以上的膀胱后壁；術(shù)者左手捏起腹膜反折, 右手提起膀胱, 雙手拉緊膀胱與腹膜反折間的筋膜, 剪開筋膜, 暴露子宮下段［6］。④剖宮取胎, 子宮下段橫切口, 娩出胎兒及附屬物, 新生兒體重2750 g, Apgar評(píng)分為10分。⑤縫合子宮, 確保切口完全封閉, 使膀胱復(fù)位,筋膜不需縫合。⑥縫合腹壁, 術(shù)中出血約200 ml。

1.2.1.2 第2例 采用Waters頂入式腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)。系由膀胱前面及頂部游離, 并下推膀胱, 暴露子宮下段, 剖宮取胎。術(shù)者于膀胱頂緣下2 cm處切開膀胱筋膜, 游離膀胱；先游離膀胱頂部達(dá)膀胱前腹膜反折, 再游離至膀胱后腹膜反折完全顯露, 向下牽拉膀胱, 切開宮頸前筋膜約10 cm左右,暴露子宮下段, 切開子宮取出胎兒及胎盤臍帶, 新生兒體重3100 g, Apgar評(píng)分為10分, 子宮切口從原子宮切口瘢痕處再次切入, 縫合子宮壁時(shí)進(jìn)行瘢痕修剪, 利于子宮切口愈合；術(shù)中出血約320 ml。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后不需禁食, 觀察體溫、脈搏、呼吸及血壓, 注意陰道流血及腹部傷口情況, 術(shù)后輸液時(shí), 每日應(yīng)用催產(chǎn)素10 U, 連續(xù)3 d促進(jìn)子宮收縮, 減少出血；第1例術(shù)后8 h自然排尿, 術(shù)后靜脈滴注抗生素7 d；第2例留置尿管24 h, 無(wú)一過性血尿, 術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素8 d。

2 結(jié)果

本組2例產(chǎn)婦均無(wú)血管、膀胱、輸尿管等損傷, 無(wú)術(shù)后并發(fā)癥, 術(shù)后胃腸功能幾乎不受影響。2例產(chǎn)婦切口均Ⅰ級(jí)/級(jí)甲愈合, 均無(wú)切口感染的發(fā)生, 第1例產(chǎn)婦住院8 d、第2例產(chǎn)婦住院10 d。

3 討論

腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù), 適用于有宮腔感染或有感染的可能性, 如胎膜早破, 產(chǎn)程已＞24 h, 陰道助產(chǎn)失敗者, 陰道檢查6次以上, 肛查10次以上, 對(duì)多種抗生素過敏并具有潛在感染者；足月妊娠, 前次剖宮產(chǎn), 或近足月有妊娠合并癥者［7-10］。

腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)采用側(cè)入式手術(shù)前, 最好有一段試產(chǎn)時(shí)間, 待宮口開大到3～5 cm后再手術(shù)為好［11-13］。因子宮右旋,膀胱左側(cè)窩較易暴露, 手術(shù)取左側(cè)入, 側(cè)入法游離膀胱時(shí),其后壁的下半部可在子宮頸前筋膜下游離, 而其后壁的上半部需在子宮頸前筋膜外游離, 否則, 游離膀胱頂部腹膜時(shí)將會(huì)遇到困難。分離膀胱筋膜時(shí)解剖層次必須分清, 應(yīng)在近膀胱頂部較高位置開始, 逐步分清通向膀胱較低處的術(shù)野, 在取胎兒時(shí)特別注意操作要穩(wěn)而準(zhǔn), 以免撕傷膀胱、輸尿管或腹膜, 縫合子宮時(shí), 要認(rèn)清輸尿管, 切勿將其誤縫入切口側(cè)角, 防止子宮切口裂傷出血時(shí)急于止血而誤傷輸尿管, 防止損傷髂內(nèi)血管［14,15］。

佳木斯市中心醫(yī)院和佳木斯醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院, 對(duì)腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)式進(jìn)行了改進(jìn), 采用頂入式膀胱腹膜指壓分離法行腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)1698例, 手術(shù)操作要點(diǎn)：利用膀胱頂部正中部位, 通過隧道游離至膀胱腹膜反折下1.5 cm, 將膀胱翻轉(zhuǎn)指壓分離膀胱腹膜, 再利用宮頸前筋膜及膀胱腹膜橋間疏松組織間隙血管少的特點(diǎn), 游離膀胱可縮短手術(shù)時(shí)間, 指壓法更適用于胎兒宮內(nèi)窘迫的急診手術(shù)。減少了手術(shù)后并發(fā)癥, 宮腔的血液、羊水、胎糞等對(duì)腹腔內(nèi)無(wú)污染, 極少發(fā)生腸脹氣, 減少了側(cè)窩出血與側(cè)窩炎的發(fā)生, 還可避免大面積游離膀胱導(dǎo)致的腹膜操作和膀胱挫傷等缺點(diǎn), 可避免一過性血尿, 指壓法術(shù)后4 h可進(jìn)食, 6 h開始哺乳, 12 h可下床活動(dòng),利于母乳喂養(yǎng)及身體恢復(fù)。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.23.085

117014 本鋼南芬職工醫(yī)院婦產(chǎn)科

試產(chǎn)過程中催產(chǎn)素的應(yīng)用, Silver等［5］認(rèn)為, 有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦再次妊娠, 使用催產(chǎn)素引產(chǎn)和催產(chǎn)是有效的, 且不增加孕婦和胎兒的危險(xiǎn), 溫州醫(yī)學(xué)院附屬一院婦產(chǎn)科, 對(duì)61例產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠, 用催產(chǎn)素靜脈滴注(濃度為4～10 U/L), 結(jié)果陰道分娩率為76.5%, 再次剖宮產(chǎn)率為23.5%。

西安第四軍醫(yī)大學(xué)附屬二院婦產(chǎn)科亦有采用筋膜內(nèi)游離膀胱法腹膜外剖宮產(chǎn)600例, 再次腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)兼輸卵管結(jié)扎術(shù)9例, 再次剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用腹膜外術(shù)式36例臨床分析的報(bào)道。

總之, 腹膜外手術(shù)不干擾腹腔臟器, 術(shù)后恢復(fù)快, 并發(fā)癥少, 但要合理應(yīng)用, 鑒于膀胱分離有一定難度, 有損傷血管、膀胱或輸尿管的可能, 在緊急情況下不宜采用, 在盆腔探查術(shù)或附加手術(shù)時(shí)不宜采用。而胎膜早破伴宮腔感染者需行腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù), 可防止感染向腹腔擴(kuò)散；產(chǎn)前已有嚴(yán)重感染者宜行腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)或剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)。估計(jì)有嚴(yán)重腸粘連時(shí)可行腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)；再次剖宮產(chǎn)時(shí)腹膜外術(shù)式可避免前次手術(shù)粘連的干擾, 以避開了前次手術(shù)瘢痕粘連,完成順利, 可減少感染的發(fā)生。

2017-08-07］