麻佳健+吳旦斌+張琦瑤+步懷恩+付于

【摘 要】目的：系統(tǒng)評價毫針針刺治療骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：計算機檢索Cochrane Library、PubMed、中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫，符合納入標準的隨機對照試驗文獻按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0版進行偏倚風險及質(zhì)量評估，使用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結(jié)果：本研究共納入16篇文獻，累計觀察骨關(guān)節(jié)炎患者3317例。研究結(jié)果顯示，在安全性方面，所納入的試驗均無嚴重不良事件；治療總有效率OR = 1.58，95%CI =[1.28，1.96]，P < 0.000 1，治療后關(guān)節(jié)疼痛癥狀SMD = -0.50，95%CI =[-0.79，-0.21]，P = 0.000 8，關(guān)節(jié)功能SMD = -0.53，95%CI =[-0.82，-0.25]，P = 0.000 3，

患者生活質(zhì)量SMD = 0.39，95%CI =[0.18，0.59]，P = 0.000 3，療效持久性SMD = -0.22，95%CI =[-0.39，-0.04]，P = 0.01，針刺組均優(yōu)于對照組。結(jié)論：毫針針刺治療骨關(guān)節(jié)炎有效，且在改善關(guān)節(jié)疼痛癥狀、功能及患者身心健康等方面有優(yōu)勢，療效持久，安全性較高。但因納入文獻數(shù)量與質(zhì)量的局限，療效評定可能存在部分偏倚，尚需更多高質(zhì)量的隨機對照試驗繼續(xù)驗證。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎；毫針；針刺；Meta分析；隨機對照試驗

Meta-Analysis of the Therapeutic Effect of Treating Osteoarthritis with Filiform Needle

MA Jia-jian，WU Dan-bin，ZHANG Qi-yao，BU Huai-en，F(xiàn)U Yu

【ABSTRACT】Objective：To systematically evaluate the clinical efficacy of treating osteoarthritis with filiform needle.Methods：RCT（randomized controlled trials）literatures were retrieved from Cochrane Library，CNKI，PubMed，VIP，and Wanfang database，and their bias risk and quality were evaluated with the Cochrane Handbook of the 5.1.0 version.The Meta-analysis was made with RevMan 5.3 software.Results：A total of 16 articles were included in this study and there were 3317 patients with osteoarthritis observed.The research results showed that in terms of security，the trials were of no serious adverse events.The total efficiency of treatment was OR = 1.58，95%CI = [1.28，1.96]，P < 0.000 1.After treatment，the joint pain symptom was SMD = -0.50，95%CI = [-0.79，-0.21]，P = 0.000 8.The joint function was SMD = -0.53，95%CI = [-0.82，-0.25]，

P = 0.000 3.The quality of life of patients was SMD = 0.39，95%CI = [0.18，0.59]，P = 0.000 3.The persistent effect was SMD = -0.22，95%CI = [-0.39，-0.04]，P = 0.01.As for above indexes，the acupuncture group was better than the control group.Conclusion：Acupuncture therapy with filiform needle is effective for osteoarthritis，which can improve the joint pain symptom，joint function and physical and mental condition，with lasting effect and high security.However，due to the limitations of the quantity and quality of the included literature，there may be some biases in the evaluation of the therapeutic effect，so further validation is still needed.

【Keywords】 osteoarthritis；filiform needle；acupuncture；Meta analysis；randomized controlled trials

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種常見于中老年人的關(guān)節(jié)退行性疾病，典型臨床表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、畸形及活動受限[1]。OA的發(fā)生率隨年齡增長明顯增高，其致殘率高達53%，成為老齡化社會中影響人們生活的常見原因[2]。本病屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇，治療上有內(nèi)治予以湯藥，外治施以針灸、中藥熏洗與敷貼等[3]。目前，針灸療法被廣泛使用，其中毫針針刺法因簡便、安全等特點，臨床使用率較高。近年來不乏相關(guān)試驗研究其療效，但大多樣本量小且缺少量化評價。本文通過對毫針針刺治療OA的隨機對照試驗進行Meta分析，以期客觀評估其療效，為臨床應(yīng)用和進一步研究提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 第一次檢索：日期為2000年1月至2015年7月，計算機檢索Cochrane Library、PubMed、中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫，中文文獻以“針刺”“骨關(guān)節(jié)炎”為檢索詞，英文文獻以“acupuncture”“OA”“osteoarthritis”為檢索詞。第二次補檢：日期為2015年8月至2016年3月，余同上。只納入已發(fā)表文獻。

1.2 納入標準 （1）文獻研究設(shè)計與對象：①隨機對照試驗；②試驗對隨機方法、盲法、失訪或退出等情況有明確描述；③患者年齡、性別、國籍和種族不限；④明確診斷為OA。（2）干預(yù)措施與對照措施：試驗組或為單獨使用毫針針刺法（針具材料、取穴、手法、留針時間及療程不限），或為毫針針刺聯(lián)合其他療法，對照組為使用除針刺（包括毫針、溫針、電針、耳針、穴位注射、小針刀等針法）以外的某種或某幾種治療方法。（3）結(jié)局指標：不良事件發(fā)生情況，治療總有效率，治療后關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能、患者生活質(zhì)量以及隨訪情況。

1.3 排除標準 ①動物實驗、理論研究、綜述等非臨床試驗研究；②回顧性研究；③個案報道及經(jīng)驗

總結(jié)；④重復(fù)發(fā)表的文獻；⑤學(xué)位論文、會議論文。

1.4 文獻篩選、資料提取與質(zhì)量評價 由2名評價員按照納入、排除標準篩選文獻，提取資料，對納入者進行質(zhì)量評價。若有分歧通過討論解決，或由第3人進行評價。用事先設(shè)計的資料提取表提取資料，提取內(nèi)容包括樣本量、平均年齡、干預(yù)措施、試驗周期、結(jié)局指標等。質(zhì)量評價按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0版[4]對納入者進行偏倚風險及質(zhì)量評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用比值比（OR），計量資料采用標準化均數(shù)差（SMD），各效應(yīng)量均以95%CI表示。采用χ2檢驗進行文獻異質(zhì)性分析，當P ≥ 0.1且I2 ≤ 50%，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，反之則采用隨機效應(yīng)模型；若異質(zhì)性過大則行描述性分析。檢驗水準為α = 0.05。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果 共檢索到文獻1979篇。按照納入、排除標準，最終納入16篇文獻[5-20]，其中英文文獻13篇[5，7-9，11，13-20]，中文文獻3篇[6，10，12]。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入研究 納入研究的基本特征見表1。

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評價 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價見表2。

2.4 療效評價

2.4.1 安全性描述 6篇文獻[5-6，8-9，15，20]明確提出針刺組未出現(xiàn)嚴重不良事件；8篇文獻[7，11，13-14，16-19]報道針刺組出現(xiàn)較輕不良事件，如頭暈、惡心、瘀斑、施針處紅腫疼痛等共213例（14.8%），均非嚴重不良反應(yīng)；其余2篇文獻[10，12]未提及。

2.4.2 總有效率 6篇文獻[6-7，10，12，14，16]對此進行了報道，其中針刺組579例，對照組781例。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，針刺組明顯優(yōu)于對照組（OR = 1.58，95%CI = [1.28，1.96]，P < 0.000 1）。見圖2。

2.4.3 關(guān)節(jié)疼痛評價 12篇文獻[5，6，8，10-15，17-19]對此進行了報道，其中針刺組938例，對照組998例。隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，針刺組明顯優(yōu)于對照組（SMD = -0.50，95%CI = [-0.79，-0.21]，P = 0.000 8）。見圖3。

2.4.4 關(guān)節(jié)功能評價 7篇文獻[8，11，15，17-20]對此進行了報道，其中針刺組679例，對照組697例。隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，針刺組明顯優(yōu)于對照組（SMD = -0.53，95%CI = [-0.82，-0.25]，P = 0.000 3）。見圖4。

2.4.5 生活質(zhì)量評價 5篇文獻[6，11，17-19]對此進行了報道，其中針刺組1150例，對照組956例。隨機效應(yīng)模式Meta分析結(jié)果顯示，針刺組明顯優(yōu)于對照組（SMD = 0.39，95%CI = [0.18，0.59]，P = 0.000 3）。見圖5。

2.4.6 療效持久性評價 4篇文獻[8，15，18，20]對此進行了報道，其中針刺組276例，對照組325例。隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，針刺組明顯優(yōu)于對照組（SMD = -0.22，95%CI = [-0.39，-0.04]，P = 0.01）。見圖6。

2.4.7 單篇評價 Miller等[9]的研究使用KSS評分方法，與其他納入研究的評分方法存在較大異質(zhì)性而無法合并，故做描述性分析：其中針刺組21例，

對照組20例。2組治療8周后在關(guān)節(jié)疼痛、功能等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；之后1個月的隨訪結(jié)果顯示，針刺組在關(guān)節(jié)功能評分上明顯優(yōu)于對照組（P < 0.01），而關(guān)節(jié)疼痛評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討 論

3.1 臨床療效 本研究共收錄16篇相關(guān)隨機對照試驗文獻，Meta分析結(jié)果顯示，各療效評價結(jié)果均為針刺組優(yōu)于對照組，且存在較明顯差異?？梢姾玲樶槾讨委烵A有效，在改善關(guān)節(jié)疼痛癥狀、功能及患者身心健康等方面較其他療法有優(yōu)勢，且療效持久。從中醫(yī)來看，本病因為肝脾腎虧虛、慢性勞損致氣血不暢、經(jīng)脈凝滯、筋骨失養(yǎng)，兼加風寒濕邪侵襲及痰瘀阻絡(luò)而生[21]。針刺局部阿是穴及相關(guān)穴位可疏通經(jīng)絡(luò)氣血，及時有效地緩解疼痛、僵硬等癥狀，促進關(guān)節(jié)功能的逐步恢復(fù)。據(jù)WOMAC評分結(jié)果，針刺尤其對關(guān)節(jié)活動或保持某一功能位時的疼痛改善效果顯著，從而保證了患者的日?；顒?、舒緩疾病導(dǎo)致的心理壓力，提高生活質(zhì)量。另外，通過周身辨證取穴，毫針針刺還可調(diào)和陰陽、扶正祛邪，利于患者整體健康狀況的好轉(zhuǎn)，可謂因人、因“證”施治，而非僅針對局部病灶的對“癥”治療。

3.2 不良事件 根據(jù)安全性描述，針刺組均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)?？梢姾玲樶槾滔鄬Π踩涣际录H為個例，且程度較輕，或與患者體質(zhì)、疾病本身有關(guān)。臨床治療在注意針刺安全，避免刺傷組織器官及感染的基礎(chǔ)上，還可觀察針刺是否有致畸、致炎、導(dǎo)致嚴重應(yīng)激反應(yīng)等可能[22]。就目前臨床觀察，針灸治療OA在避免不良反應(yīng)方面較西藥、手術(shù)等療法有優(yōu)勢，毫針針刺在避免針灸意外情況方面較其他刺灸法有優(yōu)勢，易被患者接受。

3.3 局限與展望 納入研究的文獻中，僅有

6篇[7，9，14，16，18-19]采用盲法，且多為單盲，如此難免增加了結(jié)果的偏倚。但針刺研究在盲法上的難度是公認的，期待更多原始研究在優(yōu)化設(shè)計的單盲基礎(chǔ)上采用近似雙盲[23]，為綜合性分析研究提供可靠數(shù)據(jù)。

在對照組設(shè)置上，張曉雨等[24]的研究提示：為針刺試驗設(shè)置不同對照組時，其試驗陰性率亦將改變。而本研究納入的試驗在對照組設(shè)置上較為多樣，除不同形式的假針刺（如非傳統(tǒng)穴位刺入、非刺入）外，還有西藥、康復(fù)運動等，可能減弱研究結(jié)果的穩(wěn)定性。同時，研究對象與干預(yù)措施的設(shè)定均較寬泛，如OA發(fā)病部位、病程階段和中醫(yī)證型的不同，以及補瀉手法、處方配穴、留針時間的差異等，故納入試驗可能存在一定異質(zhì)性。因此尚需更加具體化的研究來分類討論不同治療細則針對不同病證的療效。

針刺是非常復(fù)雜的干預(yù)措施，因此其療效判定必然是多方位的[25]。部分試驗隨訪時間過短，影響療效持久性的評價；結(jié)局指標不夠全面，如只有為數(shù)不多的研究對患者精神、身體健康狀況進行了評價，常導(dǎo)致針刺治療具有整體效應(yīng)的特點被掩蓋。

綜上所述，本研究雖表明毫針針刺治療OA有療效且優(yōu)勢可鑒，但論據(jù)的力度、多樣性、代表性仍可能不夠，需要更多大樣本、高質(zhì)量、多中心的隨機對照試驗來繼續(xù)驗證。

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收稿日期：2016-08-15；修回日期：2016-10-11