俞建鈺+林星+陳勇+魏忠光+俞立華

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；寰樞椎關(guān)節(jié)脫位；醫(yī)案

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）并寰樞椎關(guān)節(jié)脫位并不少見，但未引起廣泛重視，現(xiàn)報(bào)道本病致死亡的病案1例，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 病例資料

患者，女，59歲。因反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛10年余，再發(fā)伴頭痛3 d于2015年12月21日入院?；颊?0余年前無明顯誘因出現(xiàn)多關(guān)節(jié)痛，漸起指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、顳下頜關(guān)節(jié)疼痛，對(duì)稱性，以雙側(cè)腕膝關(guān)節(jié)明顯，并有腫脹，活動(dòng)障礙，僵硬感，雙手指末端無變紫，疼痛非游走性，伴口干、眼干。在本院門診查抗CCP抗體（+），紅細(xì)胞沉降率（ESR）

61 mm·h-1，C-反應(yīng)蛋白（CRP）39.9 mg·L-1，類風(fēng)濕因子（RF）64.1 IU·L-1。診斷為RA，給予洛索洛芬、甲氨蝶呤、來氟米特等處理后癥狀有所改善，但仍時(shí)有反復(fù)。入院前3 d患者無明顯誘因再發(fā)全身多關(guān)節(jié)疼痛，頭頸部明顯，伴口干、惡心，無嘔吐，無畏冷、發(fā)熱，無胸悶、胸痛，無咯血，無呼吸困難，口服藥物治療無好轉(zhuǎn)就診。查體：T 36.8℃、P 104次·min-1、BP 165/103 mm Hg

（1 mm Hg = 0.133 kPa）。神清，向心性肥胖。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率104次·min-1，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)多處壓痛（8個(gè)腫脹關(guān)節(jié)、8個(gè)壓痛關(guān)節(jié)），腕關(guān)節(jié)、雙側(cè)肘關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)壓痛，活動(dòng)障礙，僵硬感。雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞 15.84×109·L-1，中性粒細(xì)胞百分比75.5%，血紅蛋白91 g·L-1，血小板

545×109·L-1。肝腎功能 + 血脂正常，尿常規(guī)、糞常規(guī)正常，CRP 54.51 mg·L-1，RF 1203 IU·mL-1，ESR 120 mm·h-1，鐵蛋白332 ng·mL-1，F(xiàn)T3、FT4、

TSH正常。CA199、CA125、CA153、甲胎蛋白、癌胚抗原正常。肺部CT：①左肺上葉條索；②雙

側(cè)胸膜增厚；③脂肪肝?？购丝贵w陰性，抗ds-DNA抗體陰性，抗CCP抗體陽性。心臟彩超：①主

動(dòng)脈瓣反流（+），左房室瓣反流（+）；②右

房室瓣反流（+），肺動(dòng)脈壓正常高值；③左室舒張功能減退。頸動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化超聲改變并斑塊形成。全腹彩超：①脂肪肝聲像；②余未見明顯異常。胰腺增強(qiáng)CT：①胰腺未見異常征象；②膽囊斑片狀陰影，考慮膽囊結(jié)石。頸椎MR示：①寰樞關(guān)節(jié)脫位；②C5椎體向后滑脫（Ⅰ度）；③C7椎體向前滑脫（Ⅰ度）；④C3～4、C4～5椎間盤輕度突出；⑤頸椎退行性改變。給予頸托固定后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。隨訪了解到患者術(shù)前因腹瀉、發(fā)熱等其他情況未行手術(shù)治療，自動(dòng)出院。出院后在家中突發(fā)呼吸、心跳停止，死亡。

2 討 論

2.1 病例總結(jié) 本例患者為59歲女性，病程長(zhǎng)，受累外周關(guān)節(jié)數(shù)量多，ESR、CRP高，抗CCP抗體陽性，RF滴度不高，長(zhǎng)期治療效果不佳。發(fā)病前出現(xiàn)病情活動(dòng)加重，伴頭痛、頭頸部疼痛。入院后查MRI提示寰樞椎半脫位、頸椎椎體滑脫（C5向后，C7向前），頸椎不穩(wěn)定。患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院后未行手術(shù)自動(dòng)出院，在家中突發(fā)呼吸、心跳停止，死亡。

2.2 RA頸椎受累的概況 RA最常見外周小關(guān)節(jié)受累，其次是頸椎[1-3]。嚴(yán)重頸椎受累者可出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)定，分型包括：寰樞椎不穩(wěn)（AAI）、顱骨塌陷（CS）和樞椎下半脫位（SAS），以及三者的組合[1-5]。嚴(yán)重半脫位可引起腦干或脊髓受壓，導(dǎo)致脊髓病變，嚴(yán)重者甚至可能出現(xiàn)猝死或截癱[7]。Garrod在1890年首次報(bào)道了RA的頸椎受累，發(fā)現(xiàn)500例RA患者中有178例（35.6%）存在頸椎受累，而最新的數(shù)據(jù)顯示，RA患者頸椎受累的患病率為43%～86%，高達(dá)80%的RA患者有影像學(xué)可見的頸椎受累，一些甚至出現(xiàn)在RA診斷2年內(nèi)[1，3-5]。有頸部疼痛的RA患者，頸椎受累的患病率高達(dá)40%～88%[4]。歐洲國(guó)家的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，RA患者無癥狀性頸椎受累的患病率高達(dá)33%～50%；而伊朗學(xué)者對(duì)RA患者的無癥狀寰樞椎關(guān)節(jié)脫位情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)比例高達(dá)17%[7]。張璐等[8]的一項(xiàng)研究顯示，頸椎半脫位患者占同期RA患者的11.6%。頸部疼痛，尤其是頭頸交界處疼痛是最常見的表現(xiàn)，可見于69%的頸椎不穩(wěn)定患者[4-6，8-9]。枕部頭痛也是常見的主訴，見于60%的AAI和90%～100%的CS患者，可歸因于枕大、枕小神經(jīng)從C1和C2之間穿過時(shí)受

壓[4-5]。同樣，耳大神經(jīng)受壓導(dǎo)致耳或乳突疼痛[4]。

2.3 RA頸椎受累的發(fā)病機(jī)制 在關(guān)節(jié)面、齒狀核附近的滑膜組織及椎間盤外側(cè)緣鉤椎關(guān)節(jié)出現(xiàn)滑膜炎，臨近的韌帶、髓環(huán)、椎間隙和骨被侵蝕。典型的影像學(xué)見進(jìn)行性椎體不穩(wěn)。寰樞關(guān)節(jié)、寰齒關(guān)節(jié)、寰枕關(guān)節(jié)，以及齒狀核和橫韌帶之間的滑囊侵蝕性滑膜炎導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)半脫位。枕寰關(guān)節(jié)和寰樞關(guān)節(jié)骨侵蝕和骨丟失引起齒狀核上移。關(guān)節(jié)面、椎間盤和棘間韌帶破壞導(dǎo)致樞椎下半脫位。與退行性疾病不同，C2～3和C3～4常受累，基本看不到骨贅[10]。

2.4 文獻(xiàn)中對(duì)頸椎受累防治的建議 不少研究發(fā)現(xiàn)，外周關(guān)節(jié)侵蝕、改善病情抗風(fēng)濕藥失效、糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間延長(zhǎng)，以及疾病活動(dòng)度較高是出現(xiàn)頸椎受累或頸椎受累加重的預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素[1，3，6，11-12]。

有學(xué)者指出，RA藥物治療的發(fā)展使嚴(yán)重頸椎受累病例的數(shù)量減少[5]。但是，另一項(xiàng)研究中，加拿大學(xué)者Zhang等[13]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，RA患者的寰樞關(guān)節(jié)前向半脫位的患病率從20世紀(jì)80年代的36%降至24%，而垂直向半脫位和樞椎下半脫位的患病率基本都維持在11%和13%，頸髓病變的患病率在5%左右。寰樞關(guān)節(jié)前向半脫位、垂直向半脫位和樞椎下半脫位的進(jìn)展速度分別為每年4%，6%和3%。頸椎半脫位患者的頸髓病變新發(fā)或進(jìn)展發(fā)病率為每年2%。從這項(xiàng)研究結(jié)果可以看出，傳統(tǒng)改善病情藥物對(duì)頸椎受累情況的影響并不大；但是，這個(gè)研究的時(shí)間切線為20世紀(jì)80年代，沒有考慮生物制劑對(duì)病情的影響，有待進(jìn)一步研究。

對(duì)于大部分沒有嚴(yán)重頸椎不穩(wěn)癥狀的患者，頸椎平片（包括正位+斜位+張口位+側(cè)彎/伸位）是初步評(píng)估的合適方法，因?yàn)闄z查過程簡(jiǎn)便，費(fèi)用較低[14]。孫琳等[15]認(rèn)為，對(duì)于無頸椎受累癥狀、但病程超過2年的RA患者，也應(yīng)行頸椎X線片，以后每隔2～5年攝片1次，以及早發(fā)現(xiàn)RA的頸椎受累，改善預(yù)后。

2.5 頸椎受累的治療 如果沒有治療，AAI可出現(xiàn)差的臨床轉(zhuǎn)歸，致殘，甚至可能致死。一個(gè)包含21例患者的病例報(bào)道中，所有患者均拒絕手術(shù)，所有患者的病情均沒有改善。另外，16例（76.19%）隨訪病情加重。出現(xiàn)脊髓病變者，7年存活率為0[14]。Grob的系列病例報(bào)道中，20例患者因AAI保守治療無效行寰樞關(guān)節(jié)融合術(shù)。隨訪5年，沒有患者出現(xiàn)頸椎垂直方向移行的進(jìn)展，提示寰樞椎融合術(shù)可能有預(yù)防作用[14]。如果出現(xiàn)頸髓受壓，脊髓病變快速進(jìn)展，50%的患者會(huì)在1年內(nèi)死亡。頸托有助緩解癥狀。如果癥狀進(jìn)行性加重，可考慮手術(shù)固定關(guān)節(jié)。有學(xué)者提出，寰樞椎半脫位患者出現(xiàn)頸椎齒樣改變前行早期C1～C2關(guān)節(jié)融合，能夠降低頸椎不穩(wěn)進(jìn)一步進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)惡化風(fēng)險(xiǎn)為6%，經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師加上細(xì)致的評(píng)估就顯得尤為重要。對(duì)于很多無癥狀患者，行手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)比保守治療的風(fēng)險(xiǎn)還要高，盡管影像學(xué)上看起來很可怕[16]。就以上文獻(xiàn)來看，出現(xiàn)頸部酸痛癥狀的RA患者，手術(shù)能夠獲益。而手術(shù)本身風(fēng)險(xiǎn)也不小，與醫(yī)師的手術(shù)水平相關(guān)；對(duì)于沒有癥狀的患者，選擇手術(shù)治療應(yīng)當(dāng)慎重。

英國(guó)學(xué)者M(jìn)ukerji等[10]提出手術(shù)的適應(yīng)證包括：①治療C2神經(jīng)根痛；②預(yù)防出現(xiàn)脊髓病變；③進(jìn)行性頸髓病變患者預(yù)防神經(jīng)病變進(jìn)一步惡化；④治療畸形。手術(shù)預(yù)防脊髓病變的指征包括半脫位導(dǎo)致椎管管徑變小，以后出現(xiàn)脊髓病變的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。殘留管徑的直徑對(duì)脊髓病變的發(fā)生有預(yù)測(cè)價(jià)值，如果殘留管徑≤13 mm，推薦行預(yù)防性椎體固定手術(shù)。

2.6 總 結(jié) 綜上所述，RA不能簡(jiǎn)單地理解為“不死的癌癥”，嚴(yán)重頸椎受累的患者出現(xiàn)頭痛等脊髓受壓表現(xiàn)，可能很快出現(xiàn)死亡（如本例患者），應(yīng)加以重視，提高認(rèn)識(shí)。RA患者出現(xiàn)頭痛及頸部酸痛時(shí)，風(fēng)濕科醫(yī)師應(yīng)提高警惕，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的嚴(yán)重頸椎受累病變。對(duì)于因關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形準(zhǔn)備在骨科行矯形或關(guān)節(jié)置換的RA患者，骨科醫(yī)師應(yīng)注意篩查頸椎受累情況，加強(qiáng)溝通，避免不必要的醫(yī)療糾紛。風(fēng)濕科和骨科醫(yī)師，甚至麻醉科醫(yī)師都應(yīng)加強(qiáng)RA并頸椎受累的認(rèn)識(shí)。對(duì)于沒有頸椎受累癥狀的患者，如果病程較長(zhǎng)，疾病活動(dòng)度高，出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)骨侵蝕，或者藥物治療效果不佳、需要較長(zhǎng)時(shí)間使用激素的患者，建議常規(guī)篩查頸椎受累情況。多模式的頸椎X線檢查具有檢查快速方便的優(yōu)勢(shì)，但頸椎MR能夠更好地發(fā)現(xiàn)脊髓受壓，在臨床工作中可根據(jù)醫(yī)院的條件加以選擇。對(duì)于有手術(shù)適應(yīng)證的患者，建議及時(shí)手術(shù)治療。

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收稿日期：2016-05-30；修回日期：2016-09-20