郭秋蕾，劉清國，戰(zhàn) 河，楊芳媛，王 赫，紀(jì) 智

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

思路與方法

安慰針刺對照在臨床研究中的應(yīng)用與思考*

郭秋蕾，劉清國△，戰(zhàn) 河，楊芳媛，王 赫，紀(jì) 智

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

近年來，安慰針刺對照在針灸臨床研究中已成為熱點，并且引起了廣泛的爭議。為進一步完善安慰針刺對照設(shè)置的合理性，本研究主要從安慰針刺的研究背景、內(nèi)容含義、應(yīng)用問題、建議方案4個方面進行歸納總結(jié)。重點分析安慰針刺對照在針灸臨床研究中存在的問題，據(jù)此提出相應(yīng)的方案和建議，從而為臨床合理選擇安慰針刺對照提供一定的理論參考和依據(jù)。

安慰針刺；假針刺；對照設(shè)置；臨床研究

隨著流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的深入研究，隨機臨床試驗(Randomized Clinical Trial，RCT)成為目前評價臨床干預(yù)措施療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”。RCT遵循隨機、對照、重復(fù)、盲法、倫理、基線可比性的基本原則，其中，選擇合理的對照是決定RCT成敗的一個重要的因素[1]。為了進一步提高針灸研究水平，1997 年美國國立衛(wèi)生院(NIH)在針灸聽證會上提出了以安慰針刺(placebo acupuncture)或假針刺(sham acupuncture)作為對照方法來研究針刺的療效，開啟了針刺對照研究模式的里程碑[2]。近年來，安慰針刺或假針刺的研究已成為針灸領(lǐng)域研究的熱點。然而國內(nèi)大部分針刺臨床研究中，安慰對照設(shè)置的缺如以及不符合標(biāo)準(zhǔn)等問題，導(dǎo)致國際醫(yī)學(xué)界對針灸的有效性存在質(zhì)疑。甚至有國外相關(guān)研究表明針刺效應(yīng)等同于安慰劑效應(yīng)[3]，這引起國內(nèi)學(xué)者對安慰針刺對照設(shè)置進一步深入地研究與思考。

1 內(nèi)容含義

對于安慰針刺在臨床中的研究問題，首先要明確安慰針刺與藥物安慰劑的區(qū)別以及安慰針刺的具體含義。

針刺的治療原理與藥物的作用機制有著相當(dāng)明顯的差異?，F(xiàn)代藥物療法多具有明確的特異性受體或者靶點，任何一種受體的功能變化以及隨之發(fā)生的生理或病理改變都對應(yīng)著明確的臨床癥狀或體征，如果受試者表現(xiàn)出與藥物作用或毒副作用無關(guān)的心理、精神等方面的反應(yīng)，這往往被歸納為安慰效應(yīng)[4]。而由于針刺療法對機體的調(diào)節(jié)具有多系統(tǒng)、多器官、多組織、多靶點以及雙向綜合作用的特點，且不同針刺刺激方式作用于同一穴位可能產(chǎn)生不同的治療效果，因此針刺不具備藥理“一對一”的靶點效應(yīng)，而是“一對多”或“多對一”或“多對多”的綜合效應(yīng)。

安慰針刺對照需根據(jù)自身臨床特點進行相應(yīng)的研究設(shè)計。通常臨床上可以將針刺效應(yīng)分為特異效應(yīng)(真實針刺效應(yīng))和非特異效應(yīng)(安慰針刺效應(yīng))。影響針刺特異效應(yīng)的因素包括機能狀態(tài)、腧穴功能的相對特異性、針灸參數(shù)等[5]。而影響針刺非特異效應(yīng)的因素包括：①患者對于被關(guān)注與評價的反應(yīng)，被稱為霍桑效應(yīng)；②患者對于安慰劑治療的反應(yīng)；③患者對于醫(yī)患相互關(guān)系的反應(yīng)[6]。因此，安慰針刺效應(yīng)可以理解為除特異治療作用之外，與治療行為相關(guān)的多種非特異性因素綜合作用的結(jié)果。相應(yīng)地，安慰針刺(或假針刺)可以定義為：為排除針灸臨床研究中的非特異效應(yīng)(即安慰針刺效應(yīng))，而在對照組中所設(shè)置的一種針刺方法。

2 應(yīng)用問題

2.1 臨床應(yīng)用

安慰針刺對照在臨床中設(shè)置的目的，一是遵循對照原則，在對照組中設(shè)置與治療組相同的安慰針刺效應(yīng)；二是協(xié)助盲法的實現(xiàn)，避免患者和評價人員可能因預(yù)知分組情況而帶來的測量偏倚。為了能夠真正起到安慰治療的作用，1995年世界衛(wèi)生組織制定的《針灸臨床研究指南》中要求安慰針刺對照方法必須滿足的兩個前提條件是：①與真正的針灸治療無法區(qū)分；②對所治療的病情無效。2007 年在北京舉行的國際針灸學(xué)術(shù)專家論壇上，又進一步指出理想的安慰針刺對照應(yīng)該遵守3個原則[3]：①安慰針刺沒有或幾乎沒有特定治療作用；②針刺沒有治療作用的部位；③受試者不能察覺安慰針刺與治療針刺的差別。

目前，在針刺臨床研究中，安慰針刺實施的方法多種多樣。但是其設(shè)計的變化方式主要集中在以下三方面[7]：①針刺部位的變化；②針刺深度的變化；③輔助工具的有無。針刺治療部位的不同可分為特異治療穴位點、非特異穴位點和非穴位點3種。針刺深度的不同主要有表皮、淺刺(即皮下1～4 mm)和深刺(即皮下10～20 mm)3種。按是否需要輔助工具，可分為普通治療針、套疊式鈍頭針、模擬皮表電刺激儀以及其他非針刺式安慰針等。

臨床應(yīng)用時可根據(jù)研究目的，來選取相應(yīng)的安慰針刺對照方法，主要有以下幾種[8]：比較穴位的特異性時，可選用非病癥相關(guān)穴位對照；比較穴位刺激量大小時，可采用假穴淺刺對照，淺刺后不施以任何手法；比較穴位與非穴的治療效果時，可選擇鄰近假穴針刺對照以及使用輔助針具等。

2.2 問題爭議

由于針刺療法的特殊性，安慰針刺對照在設(shè)計方面是否科學(xué)合理以及在臨床應(yīng)用中能否完全排除針刺特異效應(yīng)等問題引發(fā)諸多爭議，主要總結(jié)為以下幾個問題。

2.2.1 倫理和盲法能否保證 2000年10月世界醫(yī)學(xué)大會最新修訂的《赫爾辛基宣言》指出，測試一種新療法時，應(yīng)以當(dāng)時最有效的方法作對照[9]。雖然并不排除安慰劑作為對照方法，但是強調(diào)必須在尚未有有效療法的基礎(chǔ)上才能應(yīng)用安慰對照，而臨床上并不是所有的疾病和干預(yù)措施都適合安慰針刺對照研究，疾病研究范圍能否符合倫理原則等問題不能保證；而且我國是針灸的發(fā)源地，國內(nèi)大部分患者都進行過針灸治療，所以對患者施盲存在一定的難度。黃梅芳等[9]對安慰針刺對照方法的可信性進行臨床評價，結(jié)果表明安慰針法可能失敗于曾有針灸經(jīng)歷人士。

2.2.2 非穴點是否無針刺療效 按照中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴系統(tǒng)，人體除有361個經(jīng)穴外，研究顯示遍布全身有正式命名與功能主治的奇穴就超過2200個[10]，無準(zhǔn)確定位、分布廣泛的阿是穴更是不計其數(shù)，而且還有微針系統(tǒng)如耳針、頭針、眼針、腹針、手針、足針、舌針等遍布人體全身的各個部位。除上述網(wǎng)狀分布的整個經(jīng)絡(luò)腧穴體系外，再尋找非穴點也是相當(dāng)困難的，且穴點旁開寸余后針刺依然可能存在與經(jīng)絡(luò)聯(lián)系的特異效應(yīng)。這種安慰穴點的選擇難以符合第1、2項原則。非穴點的具體選擇方式有待明確。

2.2.3 淺刺可否作為安慰針刺方式 《素問·刺要論》篇中提到：“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道……淺深不得，反為大賊?！睖\刺相對于深刺而言，只是根據(jù)患者病位的表里而采用的治療針法；且經(jīng)絡(luò)理論中的浮絡(luò)、孫絡(luò)以及十二皮部均分布于體表部位；臨床治療方法如艾灸、火罐、穴位貼敷以及皮內(nèi)針、腕踝針等也都是以體表皮膚為治療部位?？傊?，淺刺作為一種針法，是理論和臨床的重要組成部分，不能排除淺刺的特異效應(yīng)，因此，其在安慰針刺對照中的具體應(yīng)用有待優(yōu)化。

2.2.4 輔助工具是否激發(fā)穴位 套疊式鈍頭針、模擬皮表電刺激、激光等因不穿透皮膚而作為安慰針刺對照，其實質(zhì)只是變換了刺激工具而已。穴位除可被傳統(tǒng)針灸方法激發(fā)外，還可被聲、電、光、磁、熱、壓力等方式所刺激而發(fā)揮功效，這些非特異性手段是否被納入針灸范圍，主要是看它是否應(yīng)用和采納了針灸的經(jīng)絡(luò)腧穴原理[11]。而且依靠輔助工具的治療，其刺激感覺與針刺得氣有著較大的差別，盲法的實施又是一個難點，這難以保證第3條原則。

3 建議方案

據(jù)安慰針刺對照在臨床研究中存在的問題，主要從研究設(shè)計的盲法、對照、隨機等基本原則的保證以及臨床應(yīng)用中的疾病種類、針刺特異效應(yīng)、其他療法等影響因素的納入方面來進行討論，從而為臨床合理選擇安慰針刺對照方法提供一定的參考依據(jù)。

3.1 研究設(shè)計方面

3.1.1 優(yōu)先對統(tǒng)計分析人員設(shè)盲 由于針灸治療者能夠分辨出真實針刺與安慰針刺，難以屏蔽治療者將兩組不同的治療期望帶入治療；且國內(nèi)大部分患者有過針刺的經(jīng)歷，難以招募安慰針刺組患者并取得知情同意，即使入組也很容易識破盲法；嚴(yán)格來講，首先考慮對結(jié)局評價人員或統(tǒng)計分析人員設(shè)盲才能保證臨床科研的進展和數(shù)據(jù)結(jié)果的科學(xué)性、可靠性。

3.1.2 橫向比較各安慰針刺方法 在針灸臨床研究設(shè)計中，大部分只是將安慰針刺與真實針刺進行對照，很少有將各安慰針刺方法進行其間的橫向比較。由于當(dāng)前臨床研究中，安慰針刺對照不能完全排除針刺的特異效應(yīng)，且同一安慰針刺方法針對不同系統(tǒng)、種類的疾病，所表現(xiàn)出來的特異性是不一樣的。因此，需要在各針刺安慰對照方法中進行分類橫向比較，從而篩選出針對特定病種所包含針刺特異效應(yīng)最小的對照方法。

3.1.3 隨機選取安慰針刺穴點 劉慧林等[12]研究安慰針刺對照在頭痛中的應(yīng)用，先后排除經(jīng)典著作以及相關(guān)論文中與頭痛有關(guān)的穴位，剩余穴位確定為“非頭痛相關(guān)穴”。通過計算機程序?qū)⑦@些穴位隨機化分為5組，對照組患者治療時隨機選取1組，這樣使?jié)撛诘闹委熥饔眠M一步分散，以達到安慰針刺治療效應(yīng)最小化，同時保證對照組針刺手法及刺激量與治療組相同，從而更真實地反映治療組穴位的特異效應(yīng)。

3.2 臨床應(yīng)用方面

3.2.1 納入針灸特異效應(yīng)影響因素 毛文超等[6]認(rèn)為不論真實針刺還是安慰針刺，其產(chǎn)生的效應(yīng)均由特異效應(yīng)和非特異效應(yīng)組成，通過盲法、隨機等手段可以將二者非特異效應(yīng)的差異最大程度地降低。當(dāng)安慰針刺的特異效應(yīng)最小時，產(chǎn)生的治療效應(yīng)最小。在進行安慰針刺設(shè)置時應(yīng)綜合考慮影響針刺特異效應(yīng)的因素如機體狀態(tài)、刺激部位、刺激參數(shù)等，觀察當(dāng)上述因素分別處于何種水平時，使其產(chǎn)生的特異效應(yīng)最小。在這種條件下設(shè)置的安慰針刺方法可考慮作為理想的安慰針刺對照。

3.2.2 據(jù)疾病種類選擇安慰針刺對照 對于疼痛類疾病，有臨床研究指出，在對研究對象最大程度實施盲法的前提下，合理的安慰針刺設(shè)置應(yīng)當(dāng)在與痛源部位處于非同一神經(jīng)節(jié)段、局部解剖組織的遠端部位進行弱刺激[13]。對于非疼痛類疾病，可根據(jù)前文提到的臨床研究目的進行相關(guān)選穴，較為理想且應(yīng)用較多的方法是非病癥相關(guān)穴點淺刺。

3.2.3 選擇其他療法作為對照 當(dāng)前國內(nèi)發(fā)表的針灸臨床隨機對照試驗中，大部分是以安慰針刺作為對照。而Klaus Linde等[14]對臨床試驗進行系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示與其他物理安慰治療以及藥物安慰劑相比較，假針刺具有較大的效應(yīng)。由于目前安慰針刺的設(shè)置和運用還不成熟，如果大量盲目地設(shè)計不合理的安慰針刺對照研究，不免會走入“針刺效應(yīng)等同于安慰劑效應(yīng)”的誤區(qū)，適當(dāng)引入其他比較公認(rèn)有效的物理、藥物等療法，也是帶動醫(yī)學(xué)整體發(fā)展的趨勢。

4 小結(jié)

總之，目前在針灸臨床中采用的各種安慰對照都存在著缺陷或不足。其中，設(shè)置原則的保證、針刺部位的選取、針刺深度的操作以及輔助工具的應(yīng)用等方面都存在較多爭議，尚沒有形成統(tǒng)一的、系統(tǒng)的、成熟的安慰針刺對照方案，還需不斷從科研設(shè)計中去改進,從臨床實踐中去完善。

因此，在遵循隨機、對照、重復(fù)、盲法、倫理等基本原則保證安慰針刺設(shè)置科學(xué)合理的前提下，為進一步優(yōu)化研究方案提出相關(guān)建議總結(jié)如下：(1)科研設(shè)計方面：①優(yōu)先考慮對統(tǒng)計分析人員設(shè)盲以保證盲法的實施；②橫向比較各安慰針刺對照方法以篩選出特異效應(yīng)較小的對照方案；③隨機化安慰針刺點以分散潛在的治療作用等。(2)臨床應(yīng)用方面：①納入針刺特異效應(yīng)影響因素；②據(jù)疾病種類設(shè)置安慰對照；③選用其他中醫(yī)療法作為對照等。而且如何充分最優(yōu)地利用好現(xiàn)有的安慰針刺對照方法，如何使安慰針刺對照的特異效應(yīng)最小化，這也是解決針刺臨床研究問題、提高針刺臨床試驗質(zhì)量的有效途徑之一；同時開展合理的安慰針刺對照大樣本臨床研究是我們今后科研的重要方向之一。

此外，正如2000年世界衛(wèi)生組織在“傳統(tǒng)醫(yī)藥評估與研究指南”中提出的:在評估傳統(tǒng)中醫(yī)藥有效性和安全性時，應(yīng)遵循兩大原則：一是方法上必須保證能反映傳統(tǒng)中醫(yī)藥有效性和安全性；二是評估方法不能成為中醫(yī)藥應(yīng)用和發(fā)展的障礙[8]。因此要充分結(jié)合中醫(yī)自身發(fā)展特色，不局限于外界的束縛，要多途徑、多層次、全面地評價和研究安慰針刺對照方法。

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ApplicationandConsiderationofPlacebo-AcupunctureControlinClinicalResearch

GUOQiu-lei,LIUQing-guo△,ZHANHe,YANGFang-yuan,WANGHe,JIZhi

(BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

In recent years, placebo-acupuncture control has become one clinical research hotspot, and it caused widespread controversy. In order to further improve the rationality of placebo-acupuncture control, this research summarized four aspects about it, including research background, content meaning, application problem, and proposed project; in which, the application problems were emphatically analyzed, and relevant solution and suggestion were accordingly put forward to provide relevant reference for its rational selection in clinic.

Placebo-acupuncture; Sham acupuncture; Control settings; Clinical research

R245-0

A

1005-0779(2017)11-0001-03

國家“十一五”科技支撐計劃資助項目,編號：2006BAI21B03；國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化項目,編號：ZYYS-20060003；北京中醫(yī)藥大學(xué)校級自主課題,編號：2017-JYB-XS-043。

郭秋蕾(1985-)，女，2015級針灸推拿學(xué)專業(yè)博士研究生。

△

劉清國(1963-)，男，教授,研究方向：針灸臨床與作用機制、針灸標(biāo)準(zhǔn)化研究。

2017-06-20