劉袁君 朱 宇 王春華 楊 靜 羅 丹 冉恩容 戴 毅

(四川省遂寧市中心醫(yī)院肝膽外科，遂寧 629000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

電子膽道鏡聯(lián)合體內(nèi)沖擊波碎石治療肝膽管殘留結(jié)石的體會(huì)

劉袁君 朱 宇 王春華 楊 靜 羅 丹 冉恩容 戴 毅*

(四川省遂寧市中心醫(yī)院肝膽外科，遂寧 629000)

目的探討經(jīng)電子膽道鏡聯(lián)合體內(nèi)沖擊波碎石治療肝膽管結(jié)石膽道探查術(shù)后殘留結(jié)石的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析2015年12月～2016年8月肝膽管結(jié)石膽道探查術(shù)后殘留結(jié)石42例臨床資料，經(jīng)電子膽道鏡聯(lián)合體內(nèi)沖擊波碎石取石。結(jié)果結(jié)石取凈40例，取凈率95.2%(40/42)；結(jié)石殘留2例。無膽漏、醫(yī)源性胰腺炎及膽道大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)電子膽道鏡聯(lián)合體內(nèi)沖擊波碎石治療膽道探查術(shù)后肝膽管殘留結(jié)石具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

電子膽道鏡； 肝膽管結(jié)石； 體內(nèi)沖擊波碎石

肝膽管結(jié)石病具有病程長、病情復(fù)雜、病變廣泛、術(shù)后復(fù)發(fā)率高、術(shù)后并發(fā)癥多等特點(diǎn)，常伴有不同程度的膽道系統(tǒng)及肝實(shí)質(zhì)損傷，可引起肝膿腫、膽源性肝硬化等嚴(yán)重并發(fā)癥，是我國良性膽道疾病患者死亡的重要原因[1]。肝膽管結(jié)石膽道探查術(shù)后殘留結(jié)石較多見。我院2015年12月～2016年8月收治42例肝膽管結(jié)石膽道探查術(shù)后殘留結(jié)石，采用電子膽道鏡聯(lián)合體內(nèi)沖擊波碎石儀經(jīng)膽道T管竇道取出肝膽管殘留結(jié)石，取得了良好的臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，男14例，女28例。年齡23～88歲，平均57歲。1次膽道手術(shù)史25例，術(shù)式為肝左外葉切除、膽囊切除、膽總管切開取石13例，急診膽囊切除、膽總管切開取石12例；2次及以上膽道手術(shù)史17例，膽道術(shù)式為膽總管切開取石12例，膽腸內(nèi)引流5例。均常規(guī)置膽道T管。術(shù)后診斷均為肝膽管結(jié)石伴膽管炎。本院手術(shù)29例，外院手術(shù)13例。7例術(shù)后間歇性黃疸、腹痛、發(fā)熱，余35例無癥狀。術(shù)后1周均經(jīng)T管膽道造影或(和)CT提示肝膽管殘留結(jié)石。電子膽道鏡取石前經(jīng)T管膽道造影36例，上腹部CT檢查34例。均有肝內(nèi)膽管結(jié)石殘留，多發(fā)，結(jié)石位于Ⅰ級(jí)分支7例，Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)以上5例；合并膽總管殘留結(jié)石35例，其中單發(fā)10例，多發(fā)25例(最多9枚)，直徑0.5～4 cm。膽道手術(shù)至第1次膽道鏡取石時(shí)間間隔6～9周，平均7.9周。23例伴1～3種慢性病，包括高血壓12例，糖尿病10例，冠心病7例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：肝膽管結(jié)石行膽道探查術(shù)后保留T管在位的膽道殘留結(jié)石，排除T管脫落、無法重新置入者。所有保留T管在位的膽道殘留結(jié)石均常規(guī)行膽道鏡檢查取石，如結(jié)石較大，在膽道鏡下經(jīng)T管竇道難以取出，則用體內(nèi)沖擊波碎石后再予以取出。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備與器械 日本OLYMPUS VISERA OTV-S190/CLV-S190型電子膽道鏡系統(tǒng)；廣州普東光電科技有限公司體內(nèi)沖擊波碎石儀(便攜式)，能量設(shè)置為0.6 J；美國COOK醫(yī)療公司取石網(wǎng)籃。

1.2.2 手術(shù)方法 膽道探查術(shù)后6周以上進(jìn)行。常規(guī)消毒、拔T管、鋪巾，經(jīng)T管竇道置入電子膽道鏡，遵循見腔進(jìn)鏡原則，生理鹽水沖洗膽道，觀察竇道及肝內(nèi)外膽道情況，進(jìn)一步了解肝膽管殘留結(jié)石的分布、數(shù)量、性狀等情況。常規(guī)電子膽道鏡檢查，用取石網(wǎng)籃取石，如結(jié)石較大，在膽道鏡下經(jīng)T管竇道難以取出，則利用體內(nèi)沖擊波碎石后再取出。經(jīng)電子膽道鏡治療通道插入電極導(dǎo)線，直視下貼近結(jié)石中央，在生理鹽水充滿膽道情況下放電多次單擊或連續(xù)激發(fā)，至結(jié)石碎成若干小塊或泥沙樣，小結(jié)石用網(wǎng)籃套取，泥沙樣碎石經(jīng)沖洗引流出。取石時(shí)間依患者耐受情況而定，1～3 h，取石用生理鹽水量500～3000 ml。如果一次不能取凈結(jié)石，可重放膽道引流管后擇期再取。術(shù)畢置入與T管竇道口徑相當(dāng)?shù)娜槟z管引流膽道，并外固定。服用利膽藥物，1～2周后再次行電子膽道鏡聯(lián)合體內(nèi)沖擊波碎石取石，直至電子膽道鏡檢查確認(rèn)無殘留結(jié)石后，再次行經(jīng)T管竇道膽道造影或(和)上腹部CT檢查進(jìn)一步確認(rèn)結(jié)石取凈，拔除膽道引流管，封閉竇道。

2 結(jié)果

42例行電子膽道鏡198次，平均4.7次/例；行體內(nèi)沖擊波碎石112次，平均2.7次。體內(nèi)沖擊波碎石過程中，28例有上腹部可耐受的脹痛不適，無膽漏、醫(yī)源性胰腺炎及膽道大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。取凈結(jié)石40例，取凈率95.2%，拔除膽道引流管，封閉竇道；1例因膽道引流管意外脫出未及時(shí)重新置入，導(dǎo)致取石無法再次進(jìn)行，1例結(jié)石位于肝內(nèi)膽管遠(yuǎn)端，膽道鏡無法到達(dá)。40例取凈結(jié)石者隨訪3～8個(gè)月，復(fù)查彩超均未見殘留結(jié)石，無寒戰(zhàn)、高熱，無黃疸，無腹脹、腹痛等癥狀。

3 討論

近年來，雖然肝膽管結(jié)石病的外科治療已取得長足進(jìn)步，特別是精準(zhǔn)肝切除理念的應(yīng)用，使肝膽管殘留結(jié)石的發(fā)生率有明顯下降[2]，但對(duì)于廣泛全肝肝膽管結(jié)石或合并重癥膽管炎，抑或合并其他慢性疾病者，需要急診手術(shù)解除膽道梗阻，僅僅行膽道探查取石、T管引流常難以取凈結(jié)石而發(fā)生殘留。隨著電子膽道鏡及體內(nèi)沖擊波碎石技術(shù)的成熟應(yīng)用，外科醫(yī)師可通過電子膽道鏡在直視下取石，同時(shí)了解膽管狹窄的部位、結(jié)石是否嵌頓等情況，使得膽道探查術(shù)后經(jīng)T管竇道電子膽道鏡取石成為目前較為理想的微創(chuàng)治療肝膽管殘留結(jié)石的有效方法。我們?cè)陔娮幽懙犁R聯(lián)合體內(nèi)沖擊波碎石治療肝膽管殘留結(jié)石的臨床應(yīng)用中有以下體會(huì)：

肝膽管結(jié)石膽道探查取石后置T管時(shí)，T管竇道的建立要求距離短，孔徑粗，與腹壁垂直(短、粗、直)，以利于術(shù)后經(jīng)電子膽道鏡取石。電子膽道鏡聯(lián)合體內(nèi)沖擊波碎石取石一般在膽道探查術(shù)6周后進(jìn)行，對(duì)于肝膽管多發(fā)殘留結(jié)石具有明顯的優(yōu)勢(shì)，適用于鏡下可見的任何部位、任何大小、任何性質(zhì)的肝膽管結(jié)石。電子膽道鏡取石前應(yīng)充分了解影響竇道形成的因素：老年人常合并其他慢性疾病，竇道形成較慢，特別是合并糖尿病、低蛋白血癥等，應(yīng)適當(dāng)延長膽道探查術(shù)后取石間隔時(shí)間。電子膽道鏡檢查取石前應(yīng)常規(guī)行上腹部CT、膽道T管造影等，以充分了解肝膽管殘留結(jié)石的部位、數(shù)量、形態(tài)等病變情況，估計(jì)取石的難易程度。一般來說，結(jié)石分布越廣、數(shù)量越多、直徑越大、硬度越高，碎石取石難度就越大，取石次數(shù)就越多。

電子膽道鏡檢查取石應(yīng)采取由膽總管到肝內(nèi)膽管、按順序逐支逐段檢視、由易到難的操作原則，即先將容易取出的結(jié)石取出，然后再處理大的結(jié)石和嵌頓結(jié)石，最后再處理肝內(nèi)膽管口狹窄的肝內(nèi)膽管結(jié)石。由于肝內(nèi)膽管開口狹窄以上的膽管結(jié)石較大時(shí)導(dǎo)致結(jié)石殘留，且結(jié)石太大導(dǎo)致取石網(wǎng)籃難以拔出時(shí)增加患者痛苦，且可能導(dǎo)致竇道穿孔，又容易損壞取石網(wǎng)籃，這些情況下，可用體內(nèi)沖擊波碎石后分次取出結(jié)石碎片，并術(shù)后繼續(xù)置管引流，以備再次電子膽道鏡取石。體內(nèi)沖擊波碎石勿將每枚難取性結(jié)石擊碎成泥沙樣，以取石網(wǎng)籃能套住并自竇道取出為宜。體內(nèi)沖擊波碎石必須保證生理鹽水持續(xù)滴注，使膽管腔內(nèi)充滿生理鹽水，保持視野清晰，并根據(jù)結(jié)石大小和硬度調(diào)整碎石能量和碎石模式，避免損傷膽道壁。如膽道炎癥重，合并肝硬化、門靜脈高壓，需選擇在低輸出功率下碎石，減少膽道出血；激發(fā)時(shí)電極尖端應(yīng)距鏡端3 mm以上，防止內(nèi)鏡損壞；同時(shí)電極尖端應(yīng)貼近結(jié)石，盡量對(duì)準(zhǔn)結(jié)石中央，避免電極靠近膽管壁，否則可能導(dǎo)致膽道出血。膽總管下端嵌頓結(jié)石首選鉗取，如無效才使用體內(nèi)沖擊波碎石，且選擇低輸出功率檔位，間斷單擊為主，避免發(fā)生醫(yī)源性急性胰腺炎。對(duì)于老年人，由于承受能力較差，電子膽道鏡取石時(shí)間不能太長；如果肝膽管殘留結(jié)石較多，難以一次性取凈結(jié)石，大多需要多次取石。需要多次經(jīng)電子膽道鏡取石者，應(yīng)先將電子膽道鏡放置在T管竇道與膽總管交界處，在膽道鏡上做好標(biāo)記，再將等長的直型引流管放置好，以利于引流及再次檢查或取石，并固定好，向患者交待如何保護(hù)引流管。

電子膽道鏡檢查取石后可出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，考慮與碎石后細(xì)菌、毒素吸收有關(guān)，常為一過性，取石術(shù)后開放膽道引流管即可，必要時(shí)抗感染治療。取石時(shí)間較長、灌注生理鹽水過多者容易出現(xiàn)腹瀉；特別是老年病人，由于胃腸功能較差更容易出現(xiàn)，但一般短期內(nèi)可自行緩解。故經(jīng)電子膽道鏡檢查取石時(shí)應(yīng)根據(jù)需要調(diào)整生理鹽水灌注速度，盡量減少進(jìn)入腸道的水量，同時(shí)生理鹽水應(yīng)適當(dāng)加溫使用。肝膽管結(jié)石手術(shù)后口服?；切苋パ跄懰崮軌蛴行ьA(yù)防膽管結(jié)石復(fù)發(fā)[3]，故在電子膽道鏡檢查取石期間及術(shù)后2年內(nèi)可繼續(xù)口服藥物治療以鞏固療效。

電子膽道鏡聯(lián)合體內(nèi)沖擊波碎石對(duì)治療肝膽管殘留結(jié)石具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 何小東，劉喬飛．肝膽管結(jié)石病的診斷與治療．中華消化外科雜志，2015，14(4):275-279.

2 黃軍利，耿小平，李文崗，等．精準(zhǔn)肝切除聯(lián)合電子膽道鏡在肝膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用．中華普通外科雜志，2015，30(6)：428-431．

3 肖震宇，楊 藩，童 兵，等．牛磺熊去氧膽酸預(yù)防肝膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的隨機(jī)對(duì)照研究.中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15(10)：891-893．

(修回日期：2017-01-01)

(責(zé)任編輯：王惠群)

ExperienceofElectronicCholedochoscopyCombinedwithInternalShockWaveLithotripsyforPostoperativeResidualBileDuctStonesofHepatolithiasis

LiuYuanjun,ZhuYu,WangChunhua,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,SuiningCentralHospital,Suining629000,China

Correspondingauthor:DaiYi,E-mail:chinadaiyi@aliyun.com

ObjectiveTo investigate the clinical application value of electronic choledochoscopy combined with internal shock wave lithotripsy in the treatment of postoperative residual bile duct stones of hepatolithiasis.MethodsThe clinical data of 42 patients who were diagnosed as having postoperative residual bile duct stones of hepatolithiasis and treated by electronic choledochoscopy combined with internal shock wave lithotripsy from December 2015 to August 2016 were retrospectively analyzed.ResultsThe postoperative residual bile duct stones were removed completely in 40 cases, the cure rate being 95.2% (40/42). There were 2 cases of residual stones. There was no severe complications such as bile leakage, iatrogenic pancreatitis or biliary tract hemorrhage.ConclusionElectronic choledochoscopy combined with internal shock wave lithotripsy has good clinical application value for treating postoperative residual bile duct stones of hepatolithiasis with small trauma, few complications, rapid recovery, and high cure rate.

Electronic choledochoscopy; Hepatolithiasis; Internal shock wave lithotripsy

B

：1009-6604(2017)09-0856-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.026

2016-08-20)

*通訊作者，E-mail：chinadaiyi@aliyun.com