(北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100083)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)：A 文章編號(hào)：1009-6604(2017)09-0841-04

·文獻(xiàn)綜述·

網(wǎng)球肘病因的解剖學(xué)研究審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100083)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)：A文章編號(hào)：1009-6604(2017)09-0841-04

網(wǎng)球肘也稱為肱骨外上髁炎，是肱骨外上髁部的慢性炎癥，在人群中的患病率為1%～3%，在手部工作為主的人中可達(dá)7%[1]。主要臨床表現(xiàn)為外上髁部疼痛，在患者做伸腕動(dòng)作時(shí)加劇[2]。目前，學(xué)界對(duì)網(wǎng)球肘的病因有很多爭(zhēng)論，其中受到廣泛認(rèn)同的包括伸肌總腱起始部的損傷、環(huán)狀韌帶創(chuàng)傷性炎癥變性、血管神經(jīng)束的卡壓等[2,3]。因?yàn)椴∫虿幻鞔_，針對(duì)網(wǎng)球肘的治療也沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于80%～90%的病人，網(wǎng)球肘是一種自愈性疾病，可以通過(guò)休息、力量練習(xí)、理療、激素封閉等保守治療緩解癥狀，如果癥狀無(wú)緩解，最終約10%的患者需要手術(shù)治療以緩解疼痛[4]。解剖學(xué)是網(wǎng)球肘病因研究的基礎(chǔ)，也是外科手術(shù)的基礎(chǔ)。因此，明確病變部位的解剖結(jié)構(gòu)及其受力情況，有助于我們對(duì)“因”治療，本文按照骨、關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱及相關(guān)血管神經(jīng)束的順序，對(duì)與網(wǎng)球肘發(fā)病相關(guān)的解剖學(xué)研究進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)，為臨床醫(yī)生治療網(wǎng)球肘提供更準(zhǔn)確的解剖學(xué)依據(jù)。

1 骨的解剖

肘部外側(cè)關(guān)節(jié)由肱骨遠(yuǎn)端、橈骨近端及尺骨近端共同組成，其中肱骨小頭與橈骨頭相關(guān)節(jié)，肱骨小頭外側(cè)為外上髁，是部分韌帶及前臂伸肌的起點(diǎn)。Bunata[5]測(cè)量外上髁外沿距離肱骨的中軸平均2.5 cm(1.8～3.2 cm)，而肱骨小頭與外上髁的形狀、尺寸則變異明顯，但大部分外上髁位于肱骨小頭前外邊緣的內(nèi)后方。橈骨頭與肱骨小頭的關(guān)節(jié)面由280°為關(guān)節(jié)軟骨包繞[6]。肱骨小頭及外上髁在體表可捫及，對(duì)于確定病變部位及手術(shù)入路有重要的作用。

2 關(guān)節(jié)囊的解剖

關(guān)節(jié)囊是由致密纖維結(jié)締組織構(gòu)成，附著于關(guān)節(jié)面周圍的骨面并與骨膜融合，封閉關(guān)節(jié)腔，可分為纖維層和滑膜層。纖維層增強(qiáng)穩(wěn)定性，滑膜層則為關(guān)節(jié)內(nèi)部提供液體緩解及營(yíng)養(yǎng)。關(guān)節(jié)囊由纖維構(gòu)成，與韌帶的關(guān)系比較密切，在某些部分甚至無(wú)法區(qū)分。Reichiel等[7]將關(guān)節(jié)囊的纖維分為前后兩側(cè)，每側(cè)又分為三束。前側(cè)分為前外束，前斜束及前橫束。前外束起于肱骨前外側(cè)止于環(huán)狀韌帶前上處，平均長(zhǎng)度18 mm。前斜束起于肱骨前內(nèi)滑車神經(jīng)嵴止于環(huán)狀韌帶中內(nèi)部，平均長(zhǎng)度20 mm。前橫束起于肱骨前內(nèi)滑車神經(jīng)嵴下部止于環(huán)狀韌帶前內(nèi)部，長(zhǎng)度平均為29 mm。關(guān)節(jié)囊前側(cè)最遠(yuǎn)端中點(diǎn)距肱骨最遠(yuǎn)端中點(diǎn)在最大屈曲時(shí)為14.2 mm，最大舒張時(shí)為50.2 mm。關(guān)節(jié)囊后側(cè)的后橫束由滑車內(nèi)嵴連至滑車外嵴，平均長(zhǎng)度為21 mm。另外兩束則是相對(duì)的兩條，內(nèi)斜束與外斜束，分別起自滑車嵴的內(nèi)后側(cè)和外后側(cè)，止于鷹嘴的后上部，平均長(zhǎng)度分別為18、17 mm。Nimura等[8]有相似的結(jié)論：關(guān)節(jié)囊在遠(yuǎn)端與環(huán)狀韌帶存在結(jié)合，同時(shí)與橈側(cè)腕短伸肌(extensor carpi radialis brevis, ECRB)也有薄纖維的結(jié)合，與ECRB的腱性結(jié)構(gòu)無(wú)纖維關(guān)聯(lián)。肘關(guān)節(jié)在做旋后及外翻時(shí)，外側(cè)的韌帶關(guān)節(jié)囊會(huì)受到切線方向和軸向的牽引[6]，這一牽引過(guò)程中，由于與關(guān)節(jié)囊及橈側(cè)副韌帶(radial collateral ligaments, RCL)與環(huán)狀韌帶的關(guān)聯(lián)，可能會(huì)導(dǎo)致環(huán)狀韌帶以及RCL和關(guān)節(jié)囊的撕裂，進(jìn)而導(dǎo)致炎癥的發(fā)生。這些研究結(jié)果顯示關(guān)節(jié)囊與伸肌總腱損傷學(xué)說(shuō)以及環(huán)狀韌帶損傷學(xué)說(shuō)都有密切的聯(lián)系，在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的作用不容忽視。在關(guān)節(jié)鏡下清理ECRB的同時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行松解，也可以獲得較好的預(yù)后效果[9]。

3 韌帶的解剖

肘關(guān)節(jié)外側(cè)由外側(cè)副韌帶復(fù)合體(lateral collateral ligaments complex, LCLC)即RCL、副韌帶(accessory collateral ligament, ACL)及環(huán)狀韌帶構(gòu)成關(guān)節(jié)的韌帶系統(tǒng)[6, 10]。RCL的后束也被稱為外側(cè)尺骨副韌帶(lateral ulnar collateral ligament, LUCL)。LUCL起自肱骨外上髁的前下部，止于旋后嵴(supinator crest)。以3種不同方式與環(huán)狀韌帶存在纖維連接，Ⅰ型的止點(diǎn)分為兩條纖維，Ⅱ型韌帶直接與環(huán)狀韌帶連接，Ⅲ型韌帶旁有膜性結(jié)構(gòu)存在[10]。

ACL與環(huán)狀韌帶和旋后嵴相連[6]。環(huán)狀韌帶由很厚的纖維構(gòu)成，包繞大約80%的橈骨頭[11]。其纖維方向與前臂軸線方向垂直，主要作用為穩(wěn)定橈骨頭。前文中提到環(huán)狀韌帶與關(guān)節(jié)囊、RCL、LUCL、ACL乃至ECRB有廣泛的纖維連接[6,8]，因此，軸線方向的應(yīng)力很有可能導(dǎo)致環(huán)狀韌帶及其相關(guān)聯(lián)結(jié)構(gòu)損傷。目前，手術(shù)中很少有單獨(dú)對(duì)環(huán)狀韌帶進(jìn)行處理，大多與其他手術(shù)方法合并使用，如Jeavons等[12]做ECRB清理時(shí)進(jìn)行環(huán)狀韌帶與滑膜的切除，王長(zhǎng)軍等[2]在切除神經(jīng)血管束的同時(shí)也進(jìn)行了環(huán)狀韌帶的切除。

4 肌肉及肌腱的解剖

伸肌總腱的損傷是目前得到較為廣泛公認(rèn)的學(xué)說(shuō)，大部分手術(shù)治療也針對(duì)伸肌總腱。起自外上髁肌肉主要有橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌(extensor carpi radialis longus, ECRL)、ECRB、指總伸肌(extensor digitorum communis, EDC)、小指伸肌(extensor digiti minimi, EDM)、尺側(cè)腕伸肌(extensor carpi ulnaris, ECU)及肘肌。其中ECRB、ECRL、EDC及旋后肌共同構(gòu)成伸肌總腱[3]。

ECRB起自外上髁肱骨外上髁最突起部、外上髁下方及肱骨小頭前外側(cè)面(起點(diǎn)的長(zhǎng)度及寬度見表1)；與旋后肌淺層起始部-外上髁相愈著并與EDC共同形成“舟狀腱膜”，全部以腱性結(jié)構(gòu)起始[3]。這一點(diǎn)在Cohen等[13]的研究中得到驗(yàn)證，他們還測(cè)量得出:ECRB在距離肱橈關(guān)節(jié)(68±11)mm，距離外上髁(85±11)mm處與指總伸肌的肌束匯集。對(duì)于這一點(diǎn)，Nimura等[8]認(rèn)為ECRB單獨(dú)起自外上髁與其他肌肉無(wú)關(guān)。Shirato等[14]也認(rèn)為ECRB起點(diǎn)與EDC共同形成伸肌總腱的主要成分。盡管ECRB的附著點(diǎn)小，但承擔(dān)前臂伸肌群中最大的拉力[15]，其起始部為腱性，血供差，損傷不易修復(fù)[8]。因此，ECRB為肱骨外上髁炎中最易受累及的肌腱，損傷實(shí)際上是無(wú)菌炎癥的發(fā)展過(guò)程，經(jīng)歷“早期炎癥反應(yīng)”、“缺血性纖維退變”、“組織結(jié)構(gòu)破壞”及“纖維化、鈣化”等4個(gè)階段[16]，最終產(chǎn)生臨床癥狀。

表1 橈側(cè)腕短伸肌長(zhǎng)度及寬度

長(zhǎng)度指軸位長(zhǎng)度，寬度為橫截位

ECRL止于第二掌骨底，其起點(diǎn)通常位于肱骨外上髁嵴，起始點(diǎn)為肌性，不參與伸肌總腱的構(gòu)成。因此，與網(wǎng)球肘發(fā)病無(wú)直接關(guān)系。ECRB損傷往往位于其深面，可能由關(guān)節(jié)軟骨的磨損產(chǎn)生[11]。Ertem等[17]提及這一現(xiàn)象可能的原因：ECRL在肘部伸直時(shí)，對(duì)ECRB產(chǎn)生向深面的推力，使ECRB與肱橈關(guān)節(jié)發(fā)生摩擦，進(jìn)而導(dǎo)致ECRB的損傷。

EDC起自肱骨外上髁嵴ECRL的遠(yuǎn)端，起點(diǎn)處長(zhǎng)(7.7±2.1)mm，寬(4.6±7.2)mm[8]，在關(guān)節(jié)鏡觀察下，寬度為12～20 mm[18]，其肌腹下端移行為四條腱束。由于其與ECRB起點(diǎn)的腱性關(guān)聯(lián)，因此，EDC與肱骨外上髁炎的關(guān)系也同樣密切。EDM是一條與EDC有共同起始點(diǎn)的細(xì)長(zhǎng)肌肉，止于小指的指背腱膜[19]，與小指指總伸肌(EDCⅤ)共同支配伸指運(yùn)動(dòng)，其與肱骨外上髁炎的發(fā)病尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。

ECU是一條位于尺側(cè)的細(xì)長(zhǎng)的肌肉，起自外上髁，止于第五掌骨底；ECU肌腱的位置在前臂的不同運(yùn)動(dòng)中會(huì)改變位置[20]。對(duì)于ECU的解剖及力學(xué)研究表明，ECU主要作用是伸腕及維持遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[21]，尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道其與網(wǎng)球肘有直接聯(lián)系，目前多認(rèn)為ECU與高爾夫球肘的發(fā)病有關(guān)。

肘肌起自肱骨外上髁后面，止于尺骨上端后面，由橈神經(jīng)支配，是伸肘的輔助肌。有文獻(xiàn)報(bào)道，在ECRB松解術(shù)中旋轉(zhuǎn)肘肌貼補(bǔ)缺損處可以改善患者預(yù)后[22]。

鑒于對(duì)伸肌總腱損傷學(xué)說(shuō)的廣泛認(rèn)識(shí)，目前，臨床大多數(shù)手術(shù)針對(duì)伸肌總腱尤其是ECRB，采用切開手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進(jìn)行清理與松解或?qū)CRB肌腱進(jìn)行延長(zhǎng)，其中最具代表性的如經(jīng)典Nirshl手術(shù)及其改良術(shù)式，均能得到較好的預(yù)后效果[23]。

5 有關(guān)血管和神經(jīng)解剖

肘關(guān)節(jié)外側(cè)的血管主要來(lái)源于橈動(dòng)脈。此外，還有來(lái)自骨間總動(dòng)脈的分支骨間返動(dòng)脈的血供。前文提及幾條主要肌肉的具體血管供應(yīng)參見表2。橈動(dòng)脈為肱動(dòng)脈終支之一，在起點(diǎn)處不遠(yuǎn)發(fā)出橈側(cè)返動(dòng)脈。橈側(cè)返動(dòng)脈、橈側(cè)副動(dòng)脈(由肱動(dòng)脈發(fā)出)以及骨間返動(dòng)脈共同為ECRB腱膜部供血[24]。這些動(dòng)脈形成動(dòng)脈網(wǎng)分布于伸肌總腱起始部提供營(yíng)養(yǎng)。Sasaki等[25]報(bào)道ECRB近端淺層大約6 cm，主要由橈側(cè)返動(dòng)脈供血，深層幾乎沒(méi)有血管供血；骨間返動(dòng)脈分別向肘肌、ECU、EDC發(fā)出分支，但對(duì)ECRB的供血僅有一很小的分支(0.3 mm)。

前臂伸肌群的神經(jīng)支配都來(lái)源于橈神經(jīng)(表2)。橈神經(jīng)發(fā)自臂叢，經(jīng)橈神經(jīng)溝繞過(guò)肱骨干到前臂外側(cè)，穿過(guò)臂外側(cè)肌間隔。Omid等[26]報(bào)道在肱橈關(guān)節(jié)的軸線上，橈神經(jīng)走行于小頭內(nèi)側(cè)，肱肌走行于橈神經(jīng)淺層。Nourbakhsh等[27]報(bào)道橈神經(jīng)在關(guān)節(jié)囊后外側(cè)距離外上髁外緣1.5cm處發(fā)出分支，支配關(guān)節(jié)囊的感覺(jué)。Vergara-Amador等[29]報(bào)道橈神經(jīng)分支點(diǎn)位于外上髁下方25.8 mm(18～30 mm)的位置，在這里橈神經(jīng)分為淺支(皮神經(jīng))和深支(骨間后神經(jīng))；骨間后神經(jīng)(posterior interosseous nerve，PIN)在距離外上髁47.1 mm(39～57 mm)的位置穿入佛氏弓，并在84.2 mm(76～96 mm)的位置穿出。PIN進(jìn)入佛氏弓的位置距離橈骨小頭24.4 mm(19～31 mm)。

表2 肘關(guān)節(jié)外側(cè)主要相關(guān)肌肉的血管及神經(jīng)支配

*Nayak等[26]在解剖中發(fā)現(xiàn)，支配ECRB的神經(jīng)分支存在變異，可能來(lái)源于橈神經(jīng)、橈神經(jīng)分支淺支、PIN

血管神經(jīng)卡壓是肱骨外上髁炎的發(fā)病機(jī)制假說(shuō)之一。生理情況下無(wú)論是血管還是神經(jīng)并不存在明顯的卡壓，血管、神經(jīng)的卡壓實(shí)際上是繼發(fā)病變，肌腱損傷后發(fā)生炎癥反應(yīng)，形成粘連，進(jìn)而卡壓血管、神經(jīng)[3, 26]。Vedung等[30]對(duì)于血管的研究也闡述了類似的觀點(diǎn)：肌肉損傷導(dǎo)致血管舒縮功能障礙，肌肉血供變差導(dǎo)致缺血，進(jìn)而導(dǎo)致了肱骨外上髁炎。因此，血管神經(jīng)束的卡壓是一種繼發(fā)的病變，是導(dǎo)致疼痛的主要原因。支持這一假說(shuō)的多為國(guó)內(nèi)研究人員，未見國(guó)外報(bào)道，如李意中[31]進(jìn)行血管神經(jīng)束切除術(shù)，術(shù)后病人癥狀得到緩解。這一方法并未得到學(xué)界的廣泛公認(rèn)，從發(fā)病機(jī)制的角度考慮，可能因?yàn)榍谐窠?jīng)導(dǎo)致痛覺(jué)消失，并沒(méi)有從根本解決病因。

6 小結(jié)

目前，很多學(xué)者將網(wǎng)球肘的研究重心放在治療方式、手術(shù)術(shù)式的選擇等方面，對(duì)于病因的研究并沒(méi)有明確，同時(shí)解剖學(xué)研究上仍存在不清楚的部分。導(dǎo)致手術(shù)的選擇缺乏有力的理論支持，也沒(méi)有對(duì)各種手術(shù)預(yù)后、并發(fā)癥等情況進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估。近年來(lái)，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展給網(wǎng)球肘的手術(shù)治療提供新的手段，關(guān)節(jié)鏡下視野與切開后肉眼觀察存在差異，并且手術(shù)入路也存在不同。因此，臨床醫(yī)生對(duì)于肘關(guān)節(jié)周圍解剖清晰的認(rèn)識(shí)，對(duì)最佳術(shù)式及入路的選擇，術(shù)后并發(fā)癥的減少，病人預(yù)后情況的改善有重要意義。在未來(lái)，有必要對(duì)于肘關(guān)節(jié)的解剖進(jìn)行進(jìn)一步的研究，明確肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)囊的纖維關(guān)聯(lián)，并進(jìn)行細(xì)致的生物力學(xué)分析，明確病因，對(duì)“因”施治，同時(shí)深入研究血管、神經(jīng)的走行，減少術(shù)后并發(fā)癥，使網(wǎng)球肘的治療方案更加科學(xué)、合理。

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(修回日期：2017-05-17)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.021

2017-03-10)

*通訊作者：E-mail：yyyyppvip@sina.com

董騏源 綜述 楊渝平*