文/方鵬騫 賈艷婷

2017年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，從頂層設(shè)計上高度認可醫(yī)聯(lián)體在醫(yī)改中的重要作用?！吨笇?dǎo)意見》發(fā)布后，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點全面啟動。

可持續(xù)發(fā)展面臨多方挑戰(zhàn)

在全國各地積極探索多種形式醫(yī)聯(lián)體的同時，醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)發(fā)展正面臨來自管理體制、運行機制、配套政策等方面的挑戰(zhàn)。

第一，醫(yī)聯(lián)體運行缺乏制度保障和法律依據(jù)。宏觀層面上，政府目前尚未建立統(tǒng)一的醫(yī)聯(lián)體管理標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，更是缺乏法律法規(guī)層面的規(guī)定，導(dǎo)致在不同行政區(qū)域下，在人事編制、財政制度、醫(yī)保統(tǒng)籌等方面，資源配置不均衡。微觀層面上，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部治理模式不完善，各成員機構(gòu)的所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)、產(chǎn)權(quán)、人事權(quán)等權(quán)益不明晰，制約了醫(yī)療資源的有效配置；醫(yī)聯(lián)體理事會、管委會尚未充分發(fā)揮職能，部分醫(yī)聯(lián)體理事會流于形式、形同虛設(shè)。

第二，現(xiàn)有醫(yī)聯(lián)體模式以不完善的非緊密型結(jié)合為主?，F(xiàn)階段我國已建立的醫(yī)聯(lián)體多屬于松散型或者混合型，即不涉及產(chǎn)權(quán)的結(jié)合。在強基層方面，醫(yī)聯(lián)體成員單位名義上資源互通，其實更多強調(diào)大醫(yī)院在人才、技術(shù)等方面的幫扶角色，難以真正實現(xiàn)“三通”（即人員互通、資源互通和醫(yī)療互通）。大醫(yī)院下沉優(yōu)質(zhì)資源更多出于公益性的考慮，缺乏共同利益帶來的可持續(xù)動力?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)容易成為大醫(yī)院“跑馬圈地”、搶占醫(yī)療服務(wù)市場的把手，醫(yī)聯(lián)體推動分級診療制度建設(shè)的效果難以保證。

第三，全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展滯后，全科醫(yī)生供給不足。作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的“守門人”，全科醫(yī)生是基層衛(wèi)生服務(wù)隊伍的主要力量。長期以來我國全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展滯后、水平低下，全科醫(yī)生數(shù)量、質(zhì)量不能滿足基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的迫切需要，直接制約了基層服務(wù)能力的提升。

第四，醫(yī)保政策未能充分發(fā)揮作用。目前，醫(yī)保政策對醫(yī)聯(lián)體行為影響有限。對于供方（醫(yī)院），醫(yī)保尚未對醫(yī)聯(lián)體成員單位實現(xiàn)統(tǒng)一結(jié)算，控費效果不明顯，部分地區(qū)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保超支嚴重；對于需方（患者），目前醫(yī)保差異化支付拉開的報銷比例過小，大部分地區(qū)亦未實行強制基層首診，對患者就醫(yī)流向影響較小。未與醫(yī)保整合的醫(yī)聯(lián)體模式是不完善的。

第五，相關(guān)配套政策不完善，不利于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展。首先，醫(yī)療服務(wù)價格政策未考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展。目前各地醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整更多從大型公立醫(yī)院入手，基層醫(yī)療機構(gòu)在價格調(diào)整方面缺乏話語權(quán)，價格調(diào)整推進緩慢，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的合理權(quán)益得不到保障。其次，醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)進程緩慢，我國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)尚在發(fā)展中，信息化平臺搭建不完善。上下級醫(yī)療機構(gòu)間轉(zhuǎn)診通道、財務(wù)結(jié)算渠道、各類檢查結(jié)果互傳平臺等建設(shè)嚴重落后，影響了醫(yī)聯(lián)體信息一體化建設(shè)的進程。尤其是縣域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體，受經(jīng)濟水平制約，雙向轉(zhuǎn)診平臺尚未建立，阻礙了醫(yī)聯(lián)體信息資源的共享與利用。再者，基層用藥種類過少，難以滿足患者基層就診需求。受基本藥物制度制約，基層用藥目錄與上級醫(yī)療機構(gòu)差距較大，配給種類少、檔次少，經(jīng)上級醫(yī)院確診的患者更信任二級、三級醫(yī)院的處方，不愿使用基層機構(gòu)提供的相同療效的藥品，導(dǎo)致患者下沉到基層之后由于用藥不足而再次上轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院。

應(yīng)當(dāng)推廣緊密型醫(yī)聯(lián)體

根據(jù)合作程度，醫(yī)聯(lián)體可分為緊密型、半緊密型和松散型。松散型醫(yī)聯(lián)體由于缺乏必要的利益聯(lián)結(jié)，內(nèi)部成員之間缺乏長期、深入合作的動力。而緊密型醫(yī)聯(lián)體整合了各成員機構(gòu)的所有權(quán)和產(chǎn)權(quán)，真正打造了利益共同體和責(zé)任共同體，實現(xiàn)了人員互通、資源互通和醫(yī)療互通，是應(yīng)當(dāng)推廣的可持續(xù)發(fā)展模式。

第一，建立醫(yī)聯(lián)體法人治理結(jié)構(gòu)，推動醫(yī)聯(lián)體向緊密型過渡。

實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)發(fā)展，需要對醫(yī)聯(lián)體管理體制和運行機制進行設(shè)計和改革。

管理體制改革重點在于去行政化，實行管辦分離。政府應(yīng)支持醫(yī)聯(lián)體探索建立法人治理結(jié)構(gòu)，推動理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制。理事會成員應(yīng)包含政府、醫(yī)院、國資委、行業(yè)協(xié)會等組織代表以及患者代表，定期召開理事會會議，形成真正有效的分權(quán)與制衡機制。

運行機制改革要求將緊密型醫(yī)聯(lián)體作為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的方向。在此基礎(chǔ)上，完善公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的分工協(xié)作機制，明確各級醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)聯(lián)體中的功能定位。三級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮其在醫(yī)聯(lián)體中的引領(lǐng)作用，真正做到優(yōu)質(zhì)資源下沉，幫助基層醫(yī)療服務(wù)能力提升，而非僅僅把基層機構(gòu)作為患者來源。

第二，明確政府和市場在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中發(fā)揮的作用，控制醫(yī)聯(lián)體規(guī)模。

政府和市場在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中應(yīng)分別發(fā)揮作用，互不干預(yù)。在醫(yī)聯(lián)體組建過程中，政府應(yīng)鼓勵三級公立醫(yī)院引領(lǐng)、組建醫(yī)聯(lián)體，同時做好規(guī)劃，嚴格控制醫(yī)聯(lián)體規(guī)模以及成員數(shù)量。同一區(qū)域內(nèi)應(yīng)當(dāng)組建兩家及以上的醫(yī)聯(lián)體，推動醫(yī)聯(lián)體間的良性競爭，防止出現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體壟斷。具體成員機構(gòu)如何選擇以及組合由市場決定，雙向選擇、自愿組建，政府不應(yīng)過度干預(yù)。在醫(yī)聯(lián)體運行之時，政府應(yīng)將放權(quán)、授權(quán)和監(jiān)管相結(jié)合，發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體理事會的核心作用。

第三，加強全科醫(yī)學(xué)教育，推動大醫(yī)改背景下的“四醫(yī)驅(qū)動”。

醫(yī)學(xué)教育應(yīng)當(dāng)與醫(yī)聯(lián)體發(fā)展相配合，實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)教的“四醫(yī)驅(qū)動”。政府應(yīng)順應(yīng)醫(yī)改需要，統(tǒng)籌考慮醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的改革與發(fā)展，通過醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)出更多適合基層工作的醫(yī)療人才。全科醫(yī)學(xué)教育體系是一項系統(tǒng)工程，需要政府、醫(yī)學(xué)界、醫(yī)學(xué)院校的通力合作，以基層醫(yī)療實際需求為導(dǎo)向，為基層培養(yǎng)出一支高素質(zhì)的全科醫(yī)生隊伍，真正提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，滿足醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分工協(xié)作的需要。

第四，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的基礎(chǔ)性作用。

醫(yī)保作為醫(yī)療服務(wù)的付費方，亟須與醫(yī)聯(lián)體開展合作，助力供給側(cè)改革。醫(yī)保將調(diào)配基金的自主權(quán)下放給醫(yī)聯(lián)體，能在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部建立起利益共享和風(fēng)險分擔(dān)機制，打造真正的利益共同體。通過對醫(yī)聯(lián)體實行總額預(yù)付下的按病種付費、按人頭付費等混合支付方式，能夠維護醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定性。由于三級公立醫(yī)院在整合區(qū)域醫(yī)療資源、帶動支付方式改革、規(guī)范運行機制等方面具有絕對優(yōu)勢，應(yīng)充分發(fā)揮其能動性，由其對統(tǒng)籌基金進行分配和管理。建立醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)保機構(gòu)的談判機制，推進雙方的良性互動，推動醫(yī)保利益整合下醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)發(fā)展。

第五，多部門聯(lián)動完善配套政策，推進醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化。

衛(wèi)生、醫(yī)保、財政、發(fā)改、物價等部門應(yīng)加強聯(lián)動，減小在改革過程中利益受損相關(guān)方帶來的阻力。在全面取消藥品加成之際，盡快建立政策性虧損的補償機制，及時評估調(diào)整醫(yī)療服務(wù)及相關(guān)產(chǎn)品的價格，維持各級醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟的穩(wěn)定運行。信息化是分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要支撐力量，應(yīng)加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息化建設(shè)，打破信息壁壘，健全檢驗檢查結(jié)果互認共享機制，實現(xiàn)醫(yī)療資源、信息、服務(wù)的互聯(lián)互通，真正提升醫(yī)聯(lián)體的運行效率。通過多部門談判，從常見病、慢性病入手擴增基層基本藥物目錄，保證醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診過程中患者用藥的連續(xù)性。