策劃/中歐衛(wèi)生管理與政策中心主任 蔡江南

整理/本刊記者 寧艷陽

近幾年，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司如雨后春筍般快速發(fā)展起來。這個新生事物對現(xiàn)有的醫(yī)療市場有哪些影響，能提供什么樣的服務(wù)，存在怎樣的爭議，如何實現(xiàn)良性發(fā)展？請看本期“圓桌話題”。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療改變已有業(yè)態(tài)

中歐衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南：

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是一種新型商業(yè)模式，將改變已有的醫(yī)療業(yè)態(tài)。幾個月前，國家衛(wèi)生計生委出臺關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的兩個征求意見稿，旨在規(guī)范、管理互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場，這當(dāng)中有幾條比較具體的規(guī)定引起業(yè)界非常熱烈的討論。對于新的商業(yè)模式，政府需要管理，特別是醫(yī)療這一與生命直接相關(guān)的產(chǎn)業(yè)更需要嚴(yán)格監(jiān)管。但是，新生事物要發(fā)展必須要有一個成長空間。

那么，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療該如何管理？我想，這不完全是政府的責(zé)任，也需要行業(yè)、學(xué)者、投資人等共同發(fā)言，一起建立一個規(guī)則，使得這個新生事物得到良性發(fā)展。

復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長高解春：

簡單地說，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療就是“載體改變了”。過去病人在醫(yī)院里等待看病，未來不論是火車、汽車、衛(wèi)生間里都可以得到醫(yī)療服務(wù)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療時間上彈性更大，任何時間都可以；空間上縮短距離，任何遠(yuǎn)方都可以。當(dāng)然，比起面對面診療，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療有些東西也會受到限制。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可以打破很多東西，同時也會帶來新的業(yè)態(tài)。首先，就診患者數(shù)量減少。一類是慢病患者，他們每個月都要到醫(yī)院開藥。如果病情沒有變化，網(wǎng)絡(luò)開藥，快遞送到家，在醫(yī)院就診的慢病患者將減少30%。另一類是等待檢查結(jié)果的患者，如果檢查報告網(wǎng)絡(luò)上能夠看到、根據(jù)報告結(jié)果就能夠開藥，那么患者就不用到醫(yī)院去，醫(yī)院的患者將減少50%。在這個過程中，醫(yī)院的收益并沒有改變，但是患者少走了一次，這意味著交通、勞碌、陪伴等問題都將解決，換來的經(jīng)濟利益和社會利益將會是很大的。其次，醫(yī)生價值將得到更好的彰顯。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下，有本事的醫(yī)生線上線下都吃香，地位和價值必然得到彰顯。再者，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療通過更大的共享，通過第三方平臺，患者可以在更大的平臺上找到更合適的醫(yī)生，有限的醫(yī)療資源將發(fā)揮更大的作用。

當(dāng)一切變得這么簡便，總有一天，沒有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)院是大家所不能接受的。我主張，每一家醫(yī)院都有一個互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，比如有中山醫(yī)院就要有中山互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、有華山醫(yī)院就要有華山互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。需要說明的是，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療并不是法外之地，醫(yī)療責(zé)任依然明晰，將來互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的糾紛解決也有3個途徑，即協(xié)商、法院、刑事仲裁。

國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非：

互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療中能做什么？一是優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提升就醫(yī)體驗。如智慧醫(yī)院、線上掛號、在線支付等。二是發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療，提高資源匱乏地區(qū)的服務(wù)可及性，促進實現(xiàn)分級診療。三是線上+線下提高服務(wù)效率，如遠(yuǎn)程會診等。四是改進疾病防控模式，促進醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)協(xié)同。比如慢病管理，慢病是一種需要實時監(jiān)測的疾病，過去醫(yī)院和患者是點狀關(guān)系；通過互聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)院和患者將變成線狀關(guān)系，服務(wù)將實現(xiàn)連續(xù)化、不間斷。

互聯(lián)網(wǎng)很重要，短期來說能推動醫(yī)改，長期來說可以影響醫(yī)學(xué)模式。將來萬物互聯(lián)的世界是可以預(yù)期的，現(xiàn)在之所以有很多問題，存在很多種分歧，我認(rèn)為是大家討論的角度不一樣，還有就是討論短期還是長期的問題。從短期來看，醫(yī)學(xué)沒有辦法一下子進入下一個階段。從長期來看，醫(yī)學(xué)這些年來發(fā)生了很多變化，最早是神秘主義模式，后來到自然哲學(xué)模式，然后是機械論醫(yī)學(xué)模式，再到生物醫(yī)學(xué)模式、生物心理社會醫(yī)學(xué)模式、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)模式，下一步將進入數(shù)字醫(yī)學(xué)模式等。單純地去探討互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，其實是把內(nèi)容看小了?；ヂ?lián)網(wǎng)只是一個管道，上面跑的是數(shù)據(jù)，真正對醫(yī)學(xué)產(chǎn)生重大影響的是大數(shù)據(jù)、人工智能，這是長期影響。

好大夫在線創(chuàng)始人兼CEO王航：

大家之所以關(guān)注互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，是因為互聯(lián)網(wǎng)覆蓋率讓整個行業(yè)的影響力倍增。目前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療有3個關(guān)鍵業(yè)務(wù)。

一是咨詢?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療絕大多數(shù)的服務(wù)是咨詢，即醫(yī)生給患者建議，指明治療方向。咨詢背后，醫(yī)患雙方各有目的?；颊叩南敕ㄊ钦业揭幻t(yī)生，給我一些意見，最好不要讓我跑路，簡單快捷；專家的本質(zhì)需求是提升效率，幫助自己篩選出更有針對性的患者。

二是遠(yuǎn)程會診。大量的跨地域診療都是患者發(fā)起的，患者流動來源于自己不滿意，即使當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說明這種病診斷明確、治療方法明確、不需要跨地域診療，但患者自己并不這么認(rèn)為。某種意義上，遠(yuǎn)程會診就是遠(yuǎn)程門診，會給患者帶來完全不一樣的感覺。我們在寧夏回族自治區(qū)銀川市第一人民醫(yī)院投放了一個遠(yuǎn)程會診點，患者在這里可以掛北京專家號，會診過程中，北京專家在電腦屏幕那邊，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生和患者一起在電腦屏幕這邊，雙方通過網(wǎng)絡(luò)交流。如果需要檢查，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生開檢查單；如果需要治療，共同給出方案后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院落實。病人得到了上級醫(yī)院專家的診療，醫(yī)保報銷政策也可以享受，自然不會跑了。但是，遠(yuǎn)程會診的運營極其復(fù)雜，存在專家時間不固定、專家聽不懂患者方言等不確定因素，這時就需要第三方互聯(lián)網(wǎng)平臺來協(xié)調(diào)醫(yī)院、專家和患者資源。

三是慢病管理。慢病患者有大量的時間在家里，只有互聯(lián)網(wǎng)平臺才能把醫(yī)患雙方連接起來。將來對于慢病患者，醫(yī)生服務(wù)的主要平臺將是云端平臺，只有一些治療的關(guān)鍵節(jié)點（如檢查、手術(shù)等）需要到醫(yī)院執(zhí)行?；鶎俞t(yī)生是慢病患者的主要管理者，他們對互聯(lián)網(wǎng)慢病管理平臺的訴求有這些：幫助連接專家，畢竟基層得到患者充分信任是有條件的；將慢病規(guī)范化管理流程放到系統(tǒng)上，按照系統(tǒng)安排往下執(zhí)行對于基層來說很現(xiàn)實；豐富慢病科普教育手段，減輕基層工作量，增加患者參與度，降低慢病管理成本；還可以有續(xù)方、用藥微調(diào)等功能。

高解春

顧雪非

王 航

執(zhí)業(yè)水平和互聯(lián)網(wǎng)水平還不對等

高解春：

很多人對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療想不明白，總是強調(diào)醫(yī)療的特殊性。但是在互聯(lián)網(wǎng)普及之前，敢想像所有的東西都可以在網(wǎng)絡(luò)上進行購買么？我主張全球化概念、通俗化概念，世界上別的領(lǐng)域走過的路，醫(yī)療領(lǐng)域沒有任何理由講有很大的特殊性，當(dāng)然有一定的特殊性。

關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的可行性，我講兩個關(guān)鍵點，一是電子處方是否可能，二是遠(yuǎn)程醫(yī)療是否可能。電子處方，即醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)上給患者開處方，那么這個處方能否用、有沒有法律效果？國內(nèi)某些醫(yī)院已經(jīng)開始運行電子處方，開了先例，這說明電子處方是可行的。遠(yuǎn)程醫(yī)療，即醫(yī)生和患者在電腦屏幕兩端，通過網(wǎng)絡(luò)進行交流、診療，這個關(guān)系能否進行？當(dāng)然是可以的，而且已經(jīng)沒有法律問題了，出了問題醫(yī)院、醫(yī)生負(fù)責(zé)。

遠(yuǎn)程醫(yī)療+電子處方的模式也已經(jīng)存在。上海市建立了一個健康網(wǎng)，患者只要一刷卡，不用說話，醫(yī)生就知道他此前在哪家醫(yī)院看過什么病、開過什么藥。醫(yī)生在做后續(xù)檢查時，電腦會提醒醫(yī)生，患者昨天做過檢查，確定還要做嗎；配藥時，電腦會告訴醫(yī)生患者昨天開了這種藥，而且還沒有吃完，確定還要開嗎?雖然權(quán)利給了醫(yī)生，但是醫(yī)生有很大壓力，因為背后有雙無形的眼睛（網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)）24小時盯著他。要知道，所有的一切都在掌控之中，都在監(jiān)管之中，這就是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)：

給我感覺，似乎互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療有5個好處，即提高服務(wù)質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、節(jié)約成本、提高效率、做好分層。但是，也有幾個問題。

第一，對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，有的醫(yī)生支持、有的不支持，評價為什么不一樣？是教育程度不夠使他們造成認(rèn)識上的差距？還是另外有什么原因？

第二，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中，有的醫(yī)生回答前面3個問題是免費的，第4個問題要收費。那么，患者個人負(fù)擔(dān)是不是增加了？醫(yī)保能支付網(wǎng)上醫(yī)療嗎？

第三，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中，醫(yī)生一天能有很多人咨詢、問診，收入很好，在提高醫(yī)生薪酬方面是否要重新考慮？

顧雪非：

有一個討論“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是什么”。我們做了分析，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是有規(guī)律的，是線上線下結(jié)合的醫(yī)療服務(wù)，是對特定病種、人群、范圍進行的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)。至于能否網(wǎng)上處方，涉及多方面的問題。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療能否完全替代線下診療？我預(yù)測人是有情感的，線下永遠(yuǎn)是需要的，線下診療一定是最昂貴的服務(wù)。就好比我們可以開視頻會議，為什么還要跑到會場來，一定是因為線上效果是沒有辦法完全替代面對面交流的。

關(guān)于“網(wǎng)紅醫(yī)生”問題，我總覺得有一些擔(dān)憂。網(wǎng)上更多強調(diào)的是用戶體驗，老百姓感受的并不全是臨床診療、更多的是服務(wù)。這樣，網(wǎng)絡(luò)篩選出來的醫(yī)生不一定是技術(shù)最好，可能是服務(wù)最好。美國是以患者滿意度作為評價標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)果會發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為發(fā)生了扭曲。就像中國此前濫用抗生素、激素，很大程度上是為了迎合患者?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療評價如何很好地融合質(zhì)量和服務(wù)，需要考量。

王航：

很多人置疑，互聯(lián)網(wǎng)是否在幫助醫(yī)生分患者？互聯(lián)網(wǎng)是一個分診工具，設(shè)定之初是有目標(biāo)和規(guī)則的。但是，我們還是見到醫(yī)生的一些“特殊”分診要求。如有的醫(yī)院，胃、腸、膽、肝、甚至是胰，只要是外科手術(shù)病例都要；有的醫(yī)院只要脊柱側(cè)彎的病人，其他的都不要；還有更極端的，只要風(fēng)濕免疫疾病患者，這個肯定是跟學(xué)術(shù)要求相關(guān)的。我們遵循分診原則這根“指揮棒”，指揮棒怎么指，到醫(yī)院里就怎么分揀到科室，再分揀到醫(yī)生。

北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科主任、39互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院院長霍勇：

為什么很多醫(yī)生對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療不感興趣，或者是不參加，或者是參加少？

首先，醫(yī)生不在意互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。醫(yī)生自己本身就很忙，很難有時間管這么多，眼前門診都看不完。在計劃經(jīng)濟體系下，醫(yī)生只關(guān)注眼前事情，以后將發(fā)生什么改變跟他關(guān)系不大。其次，大家不了解互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是什么、怎么做得更好、技術(shù)信息怎么實現(xiàn)。事實上，很多技術(shù)包括物聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)在都可以實現(xiàn)，以后互聯(lián)網(wǎng)將發(fā)揮更大的作用。再者，越大的專家互聯(lián)網(wǎng)能力就越差。醫(yī)生執(zhí)業(yè)水平和互聯(lián)網(wǎng)水平是不對等的，專家坐門診很少敲計算機?，F(xiàn)在，包括語音輸入等技術(shù)已經(jīng)能解決這些困境。還有一個重要因素是政策，參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的醫(yī)生一定程度上會被政策認(rèn)為是異類。

胡善聯(lián)

霍 勇

陳金雄

“互聯(lián)網(wǎng)+”已成必須選項

蔡江南：

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的業(yè)務(wù)發(fā)展已經(jīng)到了一個非常重要的關(guān)口。對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療來說，政策、技術(shù)、商業(yè)模式都不可或缺。政策對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展非常重要，可以影響到一些業(yè)務(wù)或者業(yè)態(tài)的生存與否。技術(shù)對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療有很大的推動作用，如帶有診斷性質(zhì)的可穿戴設(shè)備問世，將提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的便捷性和準(zhǔn)確率，我們期待技術(shù)上的新突破。商業(yè)模式如果做不好，如果只靠燒錢很難持續(xù)地走下去?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療需要政策、技術(shù)、商業(yè)模式等方面的配合才能健康的發(fā)展。

高解春：

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展趨勢不可阻擋，監(jiān)管難度也不容忽視，需要政策扶持和進一步探索。

現(xiàn)在，最大的瓶頸就是互聯(lián)網(wǎng)模式的主體和法律空間。線上醫(yī)院要建立線下醫(yī)院，法律主體就是醫(yī)院，法律責(zé)任也是醫(yī)院。在這個模式下，醫(yī)生負(fù)責(zé)開醫(yī)囑，病人負(fù)責(zé)提供準(zhǔn)確信息。有人提出“不見面怎么準(zhǔn)確診斷”，反過來想想“見面就一定準(zhǔn)確嗎，有多少患者見面仍然誤診”。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中，患者只要如實講自己的情況，醫(yī)生判斷有問題是醫(yī)生的責(zé)任，如果沒有講出來便是患者的問題，法律關(guān)系就是這樣。還有隱私保護問題。大家是否想過病史放在醫(yī)院也有被偷走的先例，病史應(yīng)該歸病人所有，誰把這個信息透露出去，對患者造成傷害，誰就需要負(fù)法律責(zé)任。醫(yī)生有權(quán)利知道所有，但是沒有權(quán)利說出去，說出去造成后果必須要負(fù)法律責(zé)任，網(wǎng)絡(luò)上也是這樣。病歷歸醫(yī)院所有，但是只要透露出去造成傷害，就要負(fù)法律責(zé)任。

霍勇：

中國醫(yī)療體系改革當(dāng)中確實是需要互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的，只是說互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展過程中必須要確保醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療過程中遵循的一些共同的規(guī)范問題，和面對面的線下診療一樣，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應(yīng)最大限度地保證質(zhì)量，或者說某些標(biāo)準(zhǔn)還要優(yōu)于線下。

39互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院通過建立相應(yīng)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，保障診療質(zhì)量。一是結(jié)合不同區(qū)域特點，在專家保證、技術(shù)保證、運營保證、醫(yī)療服務(wù)人員保證等方面建立規(guī)范，使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療更加有效；二是對硬件設(shè)施嚴(yán)格要求，包括音頻和視頻模式、采集要求、電子病歷系統(tǒng)、隱私保護設(shè)置等；三是嚴(yán)格監(jiān)控診療過程，設(shè)置22個環(huán)節(jié)，包括專家預(yù)約、會診過程、結(jié)果、隨訪等。

福州總醫(yī)院信息化專家委員會辦公室主任陳金雄：

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療規(guī)范化管理的過程中，要體現(xiàn)技術(shù)進步的作用，要有更具體的分類和管理措施，不能一禁了之。

我國的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展很短，引起大家關(guān)注是在2014年。目前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的主要障礙在于技術(shù)條件不成熟，如還沒有能夠診斷的可穿戴設(shè)備；沒有明確的推動性的政策；由于醫(yī)療的特殊性，部分患者還未接受互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療；發(fā)展盲目性，前幾年的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療多是拼用戶，注重數(shù)量、忽視質(zhì)量，不得不承認(rèn)這是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療被詬病的重要因素；醫(yī)生積極性不夠；用戶體驗有待加強等。

破局思路有幾點，一要能解決醫(yī)療核心痛點，二要能調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)生積極性，三要讓醫(yī)生成為營銷的主渠道，四要便捷解決系統(tǒng)問題。以達(dá)芬奇手術(shù)機器人為例，為什么它能做起來，一是解決了痛點問題，比傳統(tǒng)手術(shù)恢復(fù)快、質(zhì)量好；二是哪家醫(yī)院引進達(dá)芬奇機器人，醫(yī)院的學(xué)術(shù)地位、知名度、學(xué)科發(fā)展、醫(yī)生品牌都將得到提高；三是營銷方面，病人怎么知道該用達(dá)芬奇機器人手術(shù)還是醫(yī)生手術(shù)，這個必然是由醫(yī)生來推薦的。

王航：

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展過程中，有3點必須注意。第一，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療能夠診斷什么疾病、診斷規(guī)范如何，需要慎重。這些問題需要學(xué)術(shù)界的專家深入研究。第二，誰運營互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺誰負(fù)責(zé)，只有負(fù)責(zé)才能不斷優(yōu)化流程，流程中出現(xiàn)的風(fēng)險才能得到解決。第三，當(dāng)我們坐在北京、上海討論互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療時，要想想西部山區(qū)、海島，那些地方也是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療需要展現(xiàn)價值的地方。要為他們多考慮一些，考慮他們的痛點。

顧雪非：

關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式，近年來國家出臺了一些規(guī)定，一方面促進，另一方面規(guī)范，這兩個部分都是需要做的。

現(xiàn)在，在健康中國的建設(shè)過程中，“互聯(lián)網(wǎng)+”已成為必須選項。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療如何助力醫(yī)療改革，如何更好地提高衛(wèi)生系統(tǒng)績效，應(yīng)從以下幾個方面考慮。第一，效率?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療對于患者來說效率很高，對于醫(yī)生來說卻要打問號。醫(yī)生最方便的服務(wù)方式是坐著不動等患者排隊看病，畢竟線上交流不如線下交流效率這么高?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療里面，怎樣結(jié)合提高醫(yī)患雙方的效率還需要探索。第二，質(zhì)量。衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)里面質(zhì)量有3個維度，分別是數(shù)量、臨床質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量。臨床質(zhì)量是我們常講的看病過程和結(jié)果；服務(wù)質(zhì)量是指跟直接醫(yī)療不相關(guān)的服務(wù)質(zhì)量，常被忽略?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療如何改善質(zhì)量，也需要思考。第三，可及性?？梢哉f，“互聯(lián)網(wǎng)+”大大改善了醫(yī)療的可及性，但是互聯(lián)網(wǎng)的世界也不是絕對平等的?，F(xiàn)在很多企業(yè)都號稱要促進分級診療，但一些做法卻和初衷背道而馳；老少邊遠(yuǎn)地區(qū)最需要醫(yī)療服務(wù)，但是企業(yè)的首要目標(biāo)人群卻是城市；要享受服務(wù)必須掌握新技術(shù)，但總有些人因為不會用設(shè)備反而掛不上號。這些都加大了可及性的鴻溝。此外，還有健康狀況的改善、風(fēng)險保護、患者負(fù)擔(dān)的降低等都需要重點考慮。