賈澄杰，倪光夏

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210029;2.無錫同仁國際康復(fù)醫(yī)院，江蘇無錫214151)

腦卒中后痙攣性偏癱針刺選穴的理論依據(jù)與臨床應(yīng)用概況*

賈澄杰1，2，倪光夏1△

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210029;2.無錫同仁國際康復(fù)醫(yī)院，江蘇無錫214151)

整理針刺治療腦卒中后痙攣性偏癱的臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)，總結(jié)并分析針刺治療腦卒中后痙攣性偏癱的選穴理論依據(jù)與臨床應(yīng)用概況。從中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下的針刺選穴(頭部腧穴，陽經(jīng)腧穴，陰經(jīng)腧穴，井穴，經(jīng)筋結(jié)點(diǎn))和現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下的針刺選穴(拮抗肌腧穴，夾脊穴，關(guān)鍵點(diǎn))兩方面進(jìn)行綜述，明確針刺治療腦卒中后痙攣性偏癱的臨床療效，為開展進(jìn)一步研究提供參考。

針刺;腦卒中;痙攣性偏癱;綜述

據(jù)統(tǒng)計，約80%的腦卒中患者存在運(yùn)動功能障礙，偏癱肢體痙攣是其重要影響因素，約60%的腦卒中患者會出現(xiàn)痙攣性偏癱［1］。臨床上，針刺是治療腦卒中后痙攣性偏癱的重要方法之一，諸多臨床研究表明，針刺治療可有效提高患者神經(jīng)功能，提高偏癱肢體運(yùn)動功能和生活活動能力，緩解肢體痙攣。本研究對腦卒中后痙攣性偏癱針刺選穴的理論依據(jù)與臨床應(yīng)用概況作一綜述，以明確針刺治療本病的臨床療效，并為進(jìn)一步研究提供參考。

1 中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下的針刺選穴

1.1 頭部腧穴為主

腦卒中后痙攣性偏癱屬于“筋病”“痙證”范疇，主要病機(jī)為內(nèi)風(fēng)夾痰、火、瘀上擾清竅，腦絡(luò)阻遏，竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，陰陽氣血難以調(diào)和，血不榮筋，氣不養(yǎng)絡(luò)，故而經(jīng)筋受累發(fā)病。而頭為“諸陽之會”“元神之府”“精明之府”，“五臟六腑之精氣，皆上升于頭”及“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于頭面而行走于空竅”，頭部乃臟腑和經(jīng)絡(luò)之氣血匯聚之處，頭針治療可活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)動五臟六腑之精氣，促進(jìn)肢體恢復(fù)。此外，從經(jīng)別分布來看，所有陽經(jīng)經(jīng)別均上達(dá)于頭部，所有陰經(jīng)經(jīng)別合入表里陽經(jīng)之后上達(dá)于頭部;從經(jīng)筋分布來看，手足三陽之經(jīng)筋皆分布于頭部。因此，頭針治療腦卒中后痙攣性偏癱，具有廣泛的理論基礎(chǔ)。徐遠(yuǎn)紅等［2］研究頭針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后痙攣性偏癱患者的影響，發(fā)現(xiàn)與單純康復(fù)訓(xùn)練相比，結(jié)合使用頭針療法在減輕患者肌肉痙攣，改善運(yùn)動功能及日常生活活動能力等方面療效更佳。郭嚴(yán)［3］對55例中風(fēng)痙攣性癱瘓患者采用頭針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療，以改良 Ashworth評分為觀察指標(biāo)，總有效率94.6%，明顯優(yōu)于未接受頭針治療的患者。

1.2 陽經(jīng)腧穴為主

陽主動，中風(fēng)后肢體運(yùn)動障礙其病在陽，加之風(fēng)邪多犯陽經(jīng)，故取陽經(jīng)腧穴為主。陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，若陽明經(jīng)氣血暢通，則正氣旺盛，運(yùn)動功能易恢復(fù)，所以陽經(jīng)中又以陽明經(jīng)為主，有“治痿獨(dú)取陽明”的說法。臨床治療中風(fēng)偏癱也多以陽明經(jīng)為主，重視陽經(jīng)腧穴。申昕等［4］認(rèn)為痙攣性偏癱病機(jī)在于經(jīng)脈攣急，陰陽失衡，應(yīng)疏通少陽氣機(jī)以平衡陰陽，故以陽陵泉為主穴，用芒針沿皮膚呈45°向下斜刺，使針感沿足少陽膽經(jīng)傳導(dǎo)至足小趾處。結(jié)果發(fā)現(xiàn)對改善患者癥狀療效滿意。劉寶庚等［5］在患側(cè)三陽經(jīng)各取3組穴位，足陽明經(jīng)取足三里、下巨虛、解溪，足少陽經(jīng)取陽陵泉、陽交、丘墟，足太陽經(jīng)取委中、承山、昆侖。直刺進(jìn)針，平補(bǔ)平瀉，連續(xù)治療3周。發(fā)現(xiàn)3組穴位在降低中風(fēng)患者的肌張力、緩解肌肉痙攣方面均有較好療效，故認(rèn)為中風(fēng)后痙攣性偏癱取穴當(dāng)以陽經(jīng)為主，但不一定拘泥于陽明經(jīng)。

1.3 陰經(jīng)腧穴為主

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)后肢體拘攣是因風(fēng)邪侵入人體，初起風(fēng)邪搏于皮表，而致關(guān)節(jié)弛緩不收，隨后風(fēng)邪入筋，筋脈失養(yǎng)，而致肢體拘攣。《靈樞·壽夭剛?cè)帷份d:“在內(nèi)者五臟為陰，六腑為陽;在外者筋骨為陰，皮膚為陽”。呂慧青等［6］認(rèn)為弛緩性偏癱向痙攣性偏癱的轉(zhuǎn)變實(shí)際是病位由三陽經(jīng)向三陰經(jīng)轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)，根據(jù)“病在陽之陰者，刺陰之經(jīng)”的記載，取陰經(jīng)穴位治療痙攣性偏癱，并與陽明經(jīng)取穴為主作對照。經(jīng)治療，治療組上、下肢總有效率分別為85.0%、91.6%，優(yōu)于對照組。《景岳全書》有云:“凡屬陰虛血少之輩，不能營養(yǎng)筋脈，以致搐攣僵仆者皆是此證，如腦卒中之有此者，總屬陰虛證?！泵捉ㄆ降龋?］據(jù)此應(yīng)用陰經(jīng)電針療法治療37例患者，發(fā)現(xiàn)肌張力降低總有效率83.3%，生活自理能力提高總有效率86.5%。

1.4 井穴為主

井穴為五輸穴之首，是經(jīng)脈之氣所出并在四肢末端交接的部位。從解剖結(jié)構(gòu)而言，井穴位于手指末端，在大腦皮層的投射面積較大，對此進(jìn)行刺激對大腦皮層的功能有十分重要的調(diào)節(jié)作用。《靈樞·九針十二原》載:“經(jīng)脈十二，絡(luò)脈十五，凡二十七氣，以上下，所出為井?！贬槾叹ㄓ屑ぐl(fā)經(jīng)絡(luò)氣血、調(diào)整經(jīng)絡(luò)功能。李東霞等［8］將61例中風(fēng)痙攣患者分為藥物組30例和針刺井穴組31例，發(fā)現(xiàn)針刺井穴對患者的肢體運(yùn)動功能、日常生活活動能力、神經(jīng)功能恢復(fù)具有明顯療效，優(yōu)于單純使用藥物治療。曾學(xué)清等［9］采用針灸井穴配合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后上肢痙攣性癱瘓患者，總有效率為93%。

1.5 經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)為主針刺

《靈樞·刺節(jié)真邪》記載:“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯。”《靈樞·經(jīng)筋》記載:“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急。”“治在蟠針劫刺，以知為數(shù)，以痛為腧?！鄙蛄Φ龋?0］認(rèn)為十二經(jīng)筋位于經(jīng)脈和筋肉之間，行于體表，不深入內(nèi)臟，循行時容易在關(guān)節(jié)及筋肉較厚之處聚合、聯(lián)結(jié)為經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)。因此經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)聚集經(jīng)絡(luò)之氣血，又受經(jīng)絡(luò)氣血調(diào)節(jié)。中風(fēng)后痙攣性癱瘓的患者多氣滯血瘀，患處產(chǎn)生痛、酸、脹、麻等異常感覺，針刺經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)可有效調(diào)節(jié)氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，濡養(yǎng)經(jīng)脈肌肉，緩解肌肉痙攣。故中風(fēng)后痙攣性癱瘓的治療，應(yīng)以“病在筋、調(diào)之筋”的經(jīng)筋刺法為主。采用針刺經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)結(jié)合康復(fù)療法治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓，總有效率為92.50%。時國臣等［11］觀察運(yùn)動針刺經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)治療中風(fēng)后下肢痙攣性癱臨床療效，取脾經(jīng)、肝經(jīng)、膽經(jīng)、膀胱經(jīng)經(jīng)筋循行所過的位于髖、膝、踝、足的經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)做針刺治療。研究結(jié)果表明，患者的神經(jīng)功能缺損評分得到有效提高，總有效率為86.7%。李德華等［12］取痙攣上肢手三陰經(jīng)經(jīng)筋結(jié)聚的腕、肘、肩等大關(guān)節(jié)附近及肌肉痛點(diǎn)、結(jié)節(jié)等處針刺，觀察其治療卒中后上肢痙攣的療效。結(jié)果表明，基于經(jīng)筋循行理論的毫火針治療卒中后上肢痙攣能有效改善患肢的痙攣狀態(tài)，提高運(yùn)動功能。

2 現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下的針刺選穴

2.1 拮抗肌腧穴為主

腦卒中后痙攣性偏癱患者多表現(xiàn)為上肢以肘關(guān)節(jié)屈曲、下肢以膝關(guān)節(jié)伸展為主的優(yōu)勢肌群肌張力增高的異常運(yùn)動模式。劉銘等［13］根據(jù)痙攣肢體的運(yùn)動模式，結(jié)合生物力學(xué)和神經(jīng)解剖學(xué)，選穴以拮抗肌附近的穴位為主，并配合電針的斷續(xù)波型給拮抗肌提供良好的刺激作用。通過對80例痙攣性偏癱患者的臨床研究，發(fā)現(xiàn)拮抗肌腧穴為主針刺能明顯降低患者偏癱側(cè)肢體的肌張力，改善其運(yùn)動功能。劉悅等［14］認(rèn)為，痙攣性偏癱的治療應(yīng)拮抗優(yōu)勢肌群的運(yùn)動，強(qiáng)化非優(yōu)勢肌群的運(yùn)動，促進(jìn)分離運(yùn)動的形成，以建立正常的運(yùn)動模式。拮抗肌腧穴為主針刺產(chǎn)生的Ia類神經(jīng)信息可以抑制主動肌的脊髓運(yùn)動神經(jīng)元的興奮性，使痙攣肌群的肌張力下降，從而緩解肌痙攣狀態(tài)。將120例腦卒中后上肢痙攣患者分為對照組和治療組各60例，比較傳統(tǒng)頭體針針刺與拮抗肌腧穴為主針刺的療效差異。結(jié)果表明針刺拮抗肌群可有效減輕患者痙攣程度，提高患者運(yùn)動功能及日常生活活動能力，療效優(yōu)于傳統(tǒng)頭體針針刺法。徐雪松［15］探討早期康復(fù)聯(lián)合針刺拮抗肌對痙攣性偏癱患者肌張力和預(yù)后效果的影響。4周為一療程，治療1個療程后，聯(lián)合針刺拮抗肌組肢體痙攣程度MAS評分、肌力、FMA評分和MBI評分等指標(biāo)均較常規(guī)針刺改善更明顯。

2.2 夾脊穴為主

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中后痙攣性偏癱是由于上運(yùn)動神經(jīng)元受損后脊髓反射活動抑制減弱，以速度依賴性牽張反射增強(qiáng)為特征的運(yùn)動控制紊亂所致。夾脊穴臨近脊髓，針刺夾脊穴可以影響脊神經(jīng)根、脊神經(jīng)后支、前支與交感神經(jīng)干，促進(jìn)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)分泌，從而抑制脊髓反射活動，減弱牽張反射。同時將針刺效應(yīng)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)腦功能重塑［16］。何劍煒等［17］采用頸腰夾脊刺配合溫針灸治療腦卒中后痙攣性偏癱患者96例，取頸2～7與腰1～5夾脊穴，要求頸夾脊針感向同側(cè)上肢放射，腰夾脊針感向小腿或同側(cè)下肢放射。經(jīng)治療，患者肌肉痙攣狀態(tài)明顯減輕，椎-基底動脈系統(tǒng)供血得以改善，有效提高了患者的生活質(zhì)量。鄧玉金［18］研究觀察了針刺夾脊穴聯(lián)合運(yùn)動療法對中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)的影響，對50例患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上取頸2～7、胸2～12、腰1～5、骶1夾脊穴為主穴，隔穴分兩組交替針刺，選用疏波電針，以病人可耐受為度，每次20 min，緩解中風(fēng)患者肢體痙攣效果顯著。李煥芹等［19］傳承王樂亭先生經(jīng)驗(yàn)，取王氏夾脊穴治療中風(fēng)后肢體痙攣，多取得良好療效。

2.3 關(guān)鍵點(diǎn)針刺法

神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法的康復(fù)治療開創(chuàng)者Bobath提出的“關(guān)鍵點(diǎn)”理論指出，人體有中心、近端、遠(yuǎn)端3個關(guān)鍵控制點(diǎn)，具體有胸骨柄中下段、頭、肩、手和足等，正確控制這些關(guān)鍵點(diǎn)有益于緩解腦卒中后痙攣狀態(tài)。佟帥等［20］將其與中醫(yī)學(xué)“標(biāo)本根結(jié)”理論相結(jié)合，創(chuàng)立了“關(guān)鍵點(diǎn)針刺法”。取穴以頭、肩、胸、手、足等部位為主，結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵點(diǎn)針刺法結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練與單純康復(fù)治療相比，對腦卒中后痙攣性偏癱患者的痙攣狀態(tài)的緩解、肢體功能和生活活動能力的提高療效更顯著。

3 小結(jié)

通過整理臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)針刺治療腦卒中后痙攣性偏癱的臨床選穴主要基于兩種理論體系，一是中醫(yī)學(xué)理論，二是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論。中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下的選穴主要側(cè)重頭部腧穴、陽經(jīng)腧穴、陰經(jīng)腧穴、井穴、經(jīng)筋結(jié)點(diǎn);現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下的選穴主要側(cè)重拮抗肌腧穴、夾脊穴、關(guān)鍵點(diǎn)?？梢钥闯?，針刺治療是腦卒中后痙攣性偏癱的重要治療方法，具有廣泛的理論基礎(chǔ)和確切的臨床療效。然而，也應(yīng)該意識到，針刺療法的多樣性可能會使初從事臨床的醫(yī)生感到困惑，不知如何選擇。而且，有學(xué)者指出［21］，針刺作為一種治療技術(shù)，對手法要求很高，尤其是對痙攣性偏癱的患者，不熟練的針刺手法治療對患者不僅無益，反而可能造成偏癱肢體肌張力進(jìn)一步增高和痙攣狀態(tài)的加重。因此筆者認(rèn)為，為進(jìn)一步提高針刺療效，優(yōu)化針刺治療腦卒中后痙攣性偏癱的方案，需要注意以下三方面的問題:第一，臨床醫(yī)生應(yīng)在充分理解針刺理論和熟練掌握操作手法的基礎(chǔ)上，多開展病例入選標(biāo)準(zhǔn)和療效評價標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的隨機(jī)對照試驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)選穴組方和針刺方法的標(biāo)準(zhǔn)性和規(guī)范性，以利于各療法之間臨床療效的比較，促進(jìn)學(xué)術(shù)交流，為制定臨床操作規(guī)范提供高級別的循證證據(jù);第二，應(yīng)多開展相關(guān)動物實(shí)驗(yàn)，積極尋找中醫(yī)學(xué)理論和現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論的契合點(diǎn)，借助現(xiàn)代電生理學(xué)，功能影像學(xué)等學(xué)科發(fā)展成果，深入觀察針刺治療對神經(jīng)介質(zhì)、肌電圖、腦電圖等客觀指標(biāo)的影響，充分研究針刺的效應(yīng)機(jī)制和可能存在的不良反應(yīng);第三，臨床工作中應(yīng)借助現(xiàn)代康復(fù)治療手段如神經(jīng)促通技術(shù)、音樂治療等，積極開展多學(xué)科合作，取長補(bǔ)短，不斷提高臨床療效。

總之，針刺治療腦卒中后痙攣性偏癱，理論依據(jù)充分，臨床療效確切，是腦卒中后痙攣性偏癱的重要治療方法。今后，應(yīng)繼續(xù)開展大樣本量、多中心的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)及實(shí)驗(yàn)研究，深入探討針刺治療的效應(yīng)機(jī)制，規(guī)范針刺操作手法和治療流程，更好地推動針灸學(xué)科的傳承與發(fā)展。

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Theoretical Foundation of Point-selection and General Application of Acupuncture in the Treatment of Spastic Hemiplegia after Stroke

JIA Cheng-jie1，2，NI Guang-xia1△
(1.The Second Clinical Medical College of Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China;2.Wuxi Tongren International Rehabilitation Hospital，Wuxi 214151，China)

Literatures of clinical trials on spastic hemiplegia after stroke treated by acupuncture were organized to summarize the point-selection theory and its clinical application.This research reviewed the point-selection guided by TCM theory(head points，points of yang meridians，points of yin meridians，Jing-well points，and meridian sinew nodal points)and modern rehabilitation theory(points on the antagonistic muscle，Jiaji points，and key points).It proved the effectiveness of acupuncture in the treatment of spastic hemiplegia after stroke and provided some reference for further study.

Acupuncture;Stroke;Spastic hemiplegia;Review

R246.6

A

1005-0779(2017)10-0084-03

無錫市衛(wèi)計委面上項(xiàng)目，編號:YGZXM1534。

賈澄杰(1984-)，男，2015級針灸專業(yè)博士研究生。

△通訊作者:倪光夏(1964-)，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，研究方向:針?biāo)幗Y(jié)合治療腦血管病。

2017-04-21