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      腹腔鏡后路骶棘韌帶懸吊術(shù)治療盆腔器官脫垂

      2017-01-15 09:46:50成星函張繼梅左欣曌熊光武
      中國微創(chuàng)外科雜志 2017年12期
      關(guān)鍵詞:前壁后路縫線

      成星函 程 蕾 張繼梅 左欣曌 孔 偉 熊光武

      (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦兒中心,重慶 401120)

      ·臨床研究·

      腹腔鏡后路骶棘韌帶懸吊術(shù)治療盆腔器官脫垂

      成星函 程 蕾 張繼梅 左欣曌 孔 偉 熊光武*

      (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦兒中心,重慶 401120)

      目的探討腹腔鏡后路骶棘韌帶懸吊術(shù)(laparoscopic posterior approach sacrospinous ligament suspension,LPASLS)治療盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)的安全性和可行性。方法回顧性分析2016年11月~2017年7月9例LPASLS治療盆腔器官脫垂的臨床資料。7例為POP-Q分度Ⅲ度,2例為網(wǎng)片懸吊術(shù)后并發(fā)癥。主觀治愈定義為術(shù)后患者無任何自覺癥狀;客觀治愈定義為術(shù)后盆腔器官脫垂POP-Q分度為0度。結(jié)果腹腔鏡后路骶棘韌帶懸吊術(shù)均順利完成,其中7例同時(shí)行全子宮切除,8例行陰道前壁修補(bǔ),1例行陰道后壁修補(bǔ),3例行會(huì)陰修補(bǔ)。手術(shù)時(shí)間90~140(117.8±20.0)min。術(shù)中出血30~100(54.9±24.2)ml。術(shù)中并發(fā)癥3例,包括1例乙狀結(jié)腸漿肌層損傷,1例膀胱漿肌層損傷,1例盆底血管損傷。術(shù)后5例骶尾部疼痛不適感,均在3~4天自行緩解。術(shù)后隨訪1~8(4.3±2.1)月,主觀治愈率和客觀治愈率均為100%(9/9)。結(jié)論對(duì)于盆腔器官脫垂,腹腔鏡后路骶棘韌帶懸吊術(shù)是安全、可行的。

      盆腔器官脫垂; 腹腔鏡手術(shù); 骶棘韌帶懸吊術(shù)

      腹腔鏡骶棘韌帶懸吊術(shù)曾廣泛應(yīng)用于治療盆腔器官脫垂,通過分離恥骨后和盆側(cè)壁間隙暴露骶棘韌帶[1],但剝離面廣,出血風(fēng)險(xiǎn)高,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。我們改變?nèi)肼?,通過分離直腸旁溝、右側(cè)輸尿管內(nèi)側(cè)之間的疏松組織暴露骶棘韌帶,即腹腔鏡后路骶棘韌帶懸吊術(shù),2016年11月~2017年7月施行9例,操作簡(jiǎn)單,可以維持陰道的正常解剖軸向,術(shù)后隨訪1~8(4.3±2.1)月,均獲治愈,現(xiàn)報(bào)道如下。

      1 臨床資料與方法

      1.1 一般資料

      本組9例,年齡45~66(54.8±7.0)歲。妊娠1~5(3.6±1.3)次;分娩1~3次,無巨大兒陰道產(chǎn)史。7例因自覺陰道脫出物就診,婦科檢查3例為子宮脫垂合并陰道前壁和后壁脫垂,3例子宮脫垂合并陰道前壁脫垂,1例僅有子宮脫垂,均為POP-Q分度(Pelvic Organ Prolapse Quantification System)Ⅲ度;另外2例為網(wǎng)片懸吊術(shù)后并發(fā)癥,其中1例腹腔鏡宮頸骶前懸吊術(shù)后3年,腰骶部疼痛2個(gè)月,陰道壁再次膨出,POP-QⅡ度,另1例腹腔鏡全子宮、雙側(cè)輸卵管切除、陰道骶前懸吊術(shù)后2年,陰道異常出血9個(gè)月,診為術(shù)后網(wǎng)片侵蝕。

      4例有腹部手術(shù)史,其中1例因子宮肌瘤、膽囊結(jié)石先后行開腹全子宮、雙側(cè)輸卵管切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù),1例因腹痛行腹腔鏡探查,1例因子宮脫垂行腹腔鏡陰道前壁懸吊、宮頸骶前懸吊術(shù),1例因子宮脫垂、子宮肌瘤和闌尾炎先后行腹腔鏡全子宮、雙側(cè)輸卵管切除、陰道骶前懸吊術(shù)和開腹闌尾切除術(shù)。絕經(jīng)后6例。合并高血壓1例,子宮肌瘤、宮頸低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變1例。

      病例選擇標(biāo)準(zhǔn):脫垂超出處女膜且有癥狀;無生育要求,不要求保留子宮;排除有嚴(yán)重心肺疾病等合并癥無法耐受手術(shù)。

      1.2 手術(shù)方法

      1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3 d常規(guī)碘伏陰道擦洗每日2次,1例絕經(jīng)后陰道黏膜有明顯萎縮者同時(shí)予以局部涂抹雌三醇軟膏。術(shù)前晚甘油灌腸劑清潔灌腸。

      1.2.2 手術(shù)步驟 氣管插管靜脈復(fù)合麻醉,膀胱截石位。在臍孔穿刺建立人工氣腹,置入10 mm trocar和腹腔鏡,改頭低臀高位。左側(cè)中下腹置入2個(gè)5 mm trocar,右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入1個(gè)5 mm trocar。

      有子宮者常規(guī)切除子宮,根據(jù)患者要求切除雙側(cè)附件或輸卵管,合并陰道前壁膨出、陰道后壁膨出或會(huì)陰體薄弱者常規(guī)行傳統(tǒng)陰道前壁修補(bǔ)、陰道后壁修補(bǔ)或會(huì)陰修補(bǔ)術(shù),之后行骶棘韌帶懸吊術(shù)。

      后路骶棘韌帶懸吊術(shù):①辨認(rèn)右側(cè)輸尿管位置,于右側(cè)直腸旁溝、右側(cè)輸尿管內(nèi)側(cè)1~2 cm縱向打開后腹膜長(zhǎng)約8 cm,逐層鈍銳結(jié)合分離疏松組織,暴露右側(cè)骶棘韌帶內(nèi)側(cè)段,助手從陰道觸及坐骨棘,尋找骶棘韌帶,術(shù)者于腹腔鏡下左手用分離鉗輕輕牽拉骶棘韌帶,進(jìn)一步確認(rèn)骶棘韌帶。②暴露骶棘韌帶后,于韌帶內(nèi)側(cè)段的上緣,用0號(hào)愛惜邦不可吸收線間斷垂直縫合2針,深3~5 mm,2針間距5~6 mm。助手用卵圓鉗夾紗布團(tuán)伸入陰道,抬高右側(cè)穹隆和陰道頂端,愛惜邦線穿過已縫合關(guān)閉的陰道頂端全層,勿縫穿黏膜層,拉緊縫線,牽拉陰道頂端至距離骶棘韌帶1.5~2 cm處打結(jié),將陰道殘端懸吊于骶棘韌帶。③卵圓鉗夾紗布團(tuán)再次伸入陰道,將陰道殘端抬高再放松,檢查陰道頂端活動(dòng)度為1~2 cm。消毒陰道,檢查陰道殘端及陰道前后壁無膨出、出血。④可吸收線關(guān)閉盆腹膜。術(shù)中如有出血用雙極電凝止血。

      1.2.3 術(shù)后處理 按全子宮切除、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)后常規(guī)護(hù)理,根據(jù)陰道前后壁修補(bǔ)及術(shù)中具體情況,酌情保留尿管2~5 d,適當(dāng)使用抗生素,拔除尿管后觀察排尿情況,必要時(shí)測(cè)定殘余尿或再次留置尿管。

      術(shù)后1、3、6個(gè)月門診隨訪,了解排尿情況、陰道內(nèi)有無腫塊脫出感或壓迫感,婦科檢查及POP-Q分度,測(cè)量陰道軸向偏離度(陰道軸向定義為從陰道頂端中點(diǎn)至陰道口中心點(diǎn)的方向軸,患者取截石位,以水平面和矢狀切面為參照面,分別測(cè)量陰道軸向與兩個(gè)參照面之間的最小夾角并記錄)。主觀治愈定義為術(shù)后患者無任何自覺癥狀;客觀治愈定義為術(shù)后POP-Q分度為0度[1]。

      2 結(jié)果

      均行腹腔鏡后路骶棘韌帶懸吊術(shù),其中7例行全子宮切除術(shù),8例行陰道前壁修補(bǔ),1例行陰道后壁修補(bǔ),3例行會(huì)陰修補(bǔ)術(shù),手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間90~140(117.8±20.0)min。術(shù)中出血30~100(54.9±24.2)ml。因網(wǎng)片懸吊術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥再次手術(shù)的2例,術(shù)中均見網(wǎng)片與周圍組織粘連嚴(yán)重,在分離腹膜時(shí),1例損傷乙狀結(jié)腸漿肌層,1例損傷膀胱漿肌層,均在腹腔鏡下修補(bǔ)成功。1例縫合骶棘韌帶時(shí)發(fā)生盆底血管損傷,直接將懸吊線打結(jié)后出血停止。未發(fā)生其他術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后肛門排氣時(shí)間1~2 d,保留尿管時(shí)間1~12(5.8±3.4)d,術(shù)后住院日4~12(7.1±2.7)d,出院時(shí)均大小便正常。5例術(shù)后骶尾部疼痛不適感,下肢感覺及肌張力均正常,外陰感覺無異常,未予以特殊干預(yù),疼痛不適感均在3~4天后自行緩解。

      術(shù)后隨訪1~8(4.3±2.1)月。主觀、客觀治愈率均為100%(9/9)。均無陰道頂端脫出癥狀和體征,無尿潴留和尿失禁,2例已開始性生活,無性交困難和性交痛主訴。婦科檢查:按照POP-Q分度均為0度,陰道軸向偏離度:向右側(cè)偏離5°~15°,向背側(cè)偏離5°~10°。

      3 討論

      3.1 腹腔鏡骶棘韌帶懸吊術(shù)的優(yōu)勢(shì)

      骶棘韌帶位于盆腔后半部,位置恒定,粗壯有力,是陰道殘端懸吊的有效附著點(diǎn)[2]。骶棘韌帶懸吊術(shù)是將陰道頂端懸吊于骶棘韌帶,同時(shí)將陰道上段提高至肛提肌板以上,治療陰道穹隆和子宮脫垂短期有效率達(dá)90%以上[3,4]。骶棘韌帶懸吊術(shù)可作為子宮切除術(shù)的一種輔助手段以防止術(shù)后發(fā)生陰道穹隆膨出[5]。

      由于骶棘韌帶位于盆腔后側(cè)壁,位置較深,經(jīng)陰道行骶棘韌帶懸吊暴露困難,需要特殊的縫合器械,主要靠術(shù)者觸摸引導(dǎo)下縫合,容易損傷坐骨神經(jīng)和陰部?jī)?nèi)血管、骶叢血管出現(xiàn)大出血[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道,經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)有約4.3%的患者需要輸血,坐骨神經(jīng)損傷率約為3%,發(fā)熱的患者高達(dá)10%[7]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡下盆底結(jié)構(gòu)重建手術(shù)逐步得到開展,與經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)相比,腹腔鏡下骶棘韌帶懸吊術(shù)保留了開放恥骨后術(shù)式暴露好、可直視下縫合、不易損傷坐骨神經(jīng)、止血容易等優(yōu)點(diǎn),同時(shí)腹壁創(chuàng)傷小,術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快,可接受性強(qiáng)[1]。若病情需要,術(shù)中可同時(shí)行Burch懸吊和陰道旁懸吊。

      3.2 腹腔鏡后路骶棘韌帶懸吊術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡骶棘韌帶懸吊術(shù)的區(qū)別和技術(shù)要點(diǎn)

      腹腔鏡骶棘韌帶懸吊術(shù)通過分離恥骨后和盆側(cè)壁間隙暴露骶棘韌帶,打開腹膜的位置選擇在恥骨聯(lián)合上1~2 cm,腹膜打開后用鉗子鈍性分離恥骨后間隙、盆側(cè)壁和陰道旁間隙,向后分離至坐骨棘處,暴露閉孔神經(jīng)和血管,明確坐骨棘后,用分離鉗向后內(nèi)側(cè)方鈍性分離,清楚暴露骶棘韌帶外側(cè)段,而后分別縫合兩側(cè)的骶棘韌帶和陰道殘端側(cè)壁[1]。手術(shù)剝離面廣,步驟較繁瑣,術(shù)中易損傷膀胱和輸尿管,且術(shù)中將陰道殘端側(cè)壁的一側(cè)或兩側(cè)分別懸吊于同側(cè)骶棘韌帶,陰道側(cè)壁較薄者容易引起陰道壁撕脫、縫線穿透陰道壁、縫線裸露引起感染等,若術(shù)中縫合兩側(cè)骶棘韌帶,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。

      后路術(shù)式有兩個(gè)要點(diǎn):一是骶棘韌帶分離暴露;二是縫合。骶棘韌帶走行于尾骨肌后方,從坐骨棘向后延伸到骶骨,雖然位置較深,靠近盆腔后壁,但通過改變?nèi)肼吠緩?,使術(shù)中暴露骶棘韌帶更容易,更快捷。于右側(cè)直腸旁溝、右側(cè)輸尿管內(nèi)側(cè)直接打開腹膜,逐步暴露骶棘韌帶,剝離面相對(duì)小了很多,而且此處為疏松組織,避開主要的陰部血管和神經(jīng)區(qū)域,減少大出血的機(jī)率。

      縫合骶棘韌帶是關(guān)鍵,其縫合深度及寬度必須合適??p合過淺,可能造成強(qiáng)度不夠,容易發(fā)生韌帶撕裂而導(dǎo)致手術(shù)失?。豢p合過深容易損傷骶骨側(cè)方和骶棘韌帶后方的血管和神經(jīng)。我們的體會(huì)是縫針穿過骶棘韌帶的1/2寬度即可,縫針穿過后可提拉縫線,查看韌帶縫合部位的寬度和厚度,測(cè)試縫線能否從骶棘韌帶上撕脫,以確定縫合的牢靠程度。

      縫合陰道頂端時(shí),深度必須足夠,需穿過已經(jīng)縫合關(guān)閉的陰道前壁和后壁全層,縫合就更為牢固、不易撕脫;然而,切忌縫線從已關(guān)閉的陰道殘端的可吸收線下方穿過,以防縫線暴露和感染??p線的張力必須適度,張力過小則達(dá)不到懸吊的效果;張力過大,不僅可能引起縫線割裂陰道或韌帶組織而致懸吊失敗,而且可能發(fā)生術(shù)后疼痛或性交疼痛,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,尤其是性生活質(zhì)量。我們建議術(shù)中使用卵圓鉗夾紗布團(tuán)伸入陰道,將陰道殘端抬高再松弛,使懸吊后陰道頂端活動(dòng)度達(dá)1~2 cm為宜。

      3.3 腹腔鏡后路骶棘韌帶懸吊術(shù)的思考

      腹腔鏡后路骶棘韌帶懸吊術(shù)經(jīng)后路分離腹膜,打開骶前側(cè)方的后腹膜暴露骶棘韌帶,只需縫合一側(cè)的骶棘韌帶內(nèi)側(cè)段和陰道頂端即可達(dá)到很好的療效。術(shù)中可直視下檢查和確定韌帶和陰道頂端縫合的牢靠程度,有利于確保懸吊效果;檢查陰道頂端活動(dòng)度,盡可能恢復(fù)陰道頂端正常的解剖位置,保證懸吊的陰道頂端有一定的活動(dòng)度,可避免患者術(shù)后出現(xiàn)因過度牽拉引起的臀部疼痛不適感、性交疼痛和縫線割裂組織而致懸吊失敗。該術(shù)式術(shù)后陰道軸向改變小,僅向右側(cè)偏離5°~15°,向背側(cè)偏離5°~10°。該術(shù)式入路途徑避開了盆腔內(nèi)血管和神經(jīng)的豐富區(qū)域,術(shù)中發(fā)生大出血和神經(jīng)損傷的機(jī)率較小。本組9例均在腹腔鏡下順利完成手術(shù),術(shù)中縫合骶棘韌帶時(shí)有1例發(fā)生盆底血管損傷出血,止血順利,無一例發(fā)生大出血;9例中,除5例術(shù)后出現(xiàn)骶尾部疼痛不適感均在3~4天后自行緩解外,無外陰感覺異常和下肢感覺及肌張力異常出現(xiàn)。此外,本組隨訪1~8(4.3±2.1)月,主觀、客觀治愈率均為100%(9/9),未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā),療效好。

      由此可見,腹腔鏡后路骶棘韌帶懸吊術(shù)在治療中盆腔臟器脫垂中安全、可行,是合并中盆腔臟器脫垂者的又一選擇,但需擴(kuò)大樣本和長(zhǎng)期隨訪加以證實(shí)。對(duì)于需要保留子宮的患者,此術(shù)式是否合適尚需進(jìn)一步探索。

      1 徐惠成,王 丹,王延洲,等.腹腔鏡下骶棘韌帶固定術(shù)治療子宮陰道殘端脫垂療效分析.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(4):278-280.

      2 張慶霞,郎景和,朱 蘭,等.坐骨棘筋膜固定術(shù)的臨床解剖學(xué)研究.中華婦產(chǎn)科雜志,2009,44(5):350-353.

      3 David-Montefiore E,Barranger E,Dubernard G,et al.Functional results and quality of life after bilateral sacrospinous ligament fixation for genital prolapse.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2007,132(2):209-213.

      4 Mothes AR,Wanzke L,Radosa MP,et al.Bilateral minimal tension sacrospinous fixation in pelvic organ prolapse:an observational study.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2015,188:1-5.

      5 Halaska M,Maxova K,Sottner O,et al.A multicenter,randomized,prospective,controlled study comparing sacrospinous fixation and transvaginal mesh in the treatment of post hysterectomy vaginal vault prolapse.Am J Obstet Gynecol,2012,207(4):301.e1-7.

      6 謝慶煌,陳永連,柳曉春,等.骶主韌帶復(fù)合體-恥骨陰道肌交叉縫合聯(lián)合骶棘韌帶懸吊術(shù)治療重度盆腔器官脫垂48例分析.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2016,32(4):347-352.

      7 Leone Roberti Maggiore U,Venturini PL,Ferrero S,et al.Operative time required to perform sacrospinous ligament suspension.Arch Gynecol Obstet,2014,289(2):233-234.

      LaparoscopicPosteriorApproachSacrospinousLigamentSuspensionforPelvicOrganProlapse

      ChengXinghan,ChengLei,ZhangJimei,etal.

      Women&ChildrenHealthCentre,TheThirdAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing401120,China

      XiongGuangwu,E-mail:xiong-gw@163.com

      ObjectiveTo explore the safety and feasibility of laparoscopic posterior approach sacrospinous ligament suspension (LPASLS) in the treatment of pelvic organ prolapse (POP).MethodsClinical data of 9 patients with POP treated by LPASLS in our hospital from November 2016 to July 2017 were analyzed retrospectively. All the patients have clinical symptoms. Seven cases were stage Ⅲ on Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q), and the other 2 cases had complications after mesh surgery. The subjective cure was defined as no conscious symptom after the operation; the objective cure was defined as postoperative POP-Q stage being 0.ResultsAll the operations were completed successfully. The operative time was 90-140 min (mean, 117.8±20.0 min). The intraoperative blood loss was 30-100 ml (mean, 54.9±24.2 ml). Intraoperative complications occurred in 3 cases. The postoperative sacrococcygeal pain occurred in 5 cases and relieved in 3-4 days. After follow-ups for 4.3±2.1 months (range, 1-8 months), the subjective and objective cure rate were both 100% (9/9).ConclusionLPASLS is safe and feasible in the treatment of pelvic organ prolapse.

      Pelvic organ prolapse; Laparoscopy; Sacrospinous ligament suspension

      A

      1009-6604(2017)12-1094-03

      10.3969/j.issn.1009-6604.2017.12.012

      *通訊作者,E-mail:xiong-gw@163.com

      2017-07-28)

      2017-08-25)

      王惠群)

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