陳紅兵 張壽儒 王吉?jiǎng)?陶積春

(甘肅省武威腫瘤醫(yī)院胃腸外科，武威 733000)

·臨床研究·

腹腔鏡下胃左血管及脾動(dòng)脈主干結(jié)扎在重癥肝硬化門靜脈高壓癥中的應(yīng)用

陳紅兵*張壽儒 王吉?jiǎng)?陶積春

(甘肅省武威腫瘤醫(yī)院胃腸外科，武威 733000)

目的探討腹腔鏡下胃左血管及脾動(dòng)脈近端主干結(jié)扎治療重癥肝硬化門靜脈高壓癥的臨床效果。方法2012年6月～2014年12月我科對(duì)26例肝硬化失代償期門靜脈高壓上消化道反復(fù)出血者，腹腔鏡下找到胃左動(dòng)靜脈，根部用大號(hào)Hem-o-lok夾閉，于脾動(dòng)脈近端跳動(dòng)最明顯處，游離出脾動(dòng)脈約1 cm，用大號(hào)Hem-o-lok夾閉。結(jié)果26例手術(shù)均成功，手術(shù)時(shí)間(28.1±6.2) min，出血量(50.5±13.4) ml，術(shù)后住院時(shí)間10～14 d，平均12 d。26例術(shù)后2周復(fù)查白細(xì)胞(44.5～78.4)×109/L，血小板(124.5～338.4)×109/L。21例術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，ALT正常11例，10例ALT 42.7～63.5 U/L；AST正常10例，11例AST 51.5～63.4 U/L；TBIL正常12例，9例TBIL 22.5～38.4 μmol/L；血漿白蛋白正常12例，9例28.4～34.8 g/L。21例術(shù)后3個(gè)月胃鏡提示食管胃底靜脈曲張減輕，輕度8例、中度10例、重度3例，紅色征陰性，無(wú)活動(dòng)出血，與術(shù)前比較明顯改善(χ2=14.472，P=0.001)。圍手術(shù)期無(wú)死亡。21例隨訪24～60個(gè)月，平均36個(gè)月，無(wú)一例上消化道再次出血發(fā)生。結(jié)論腹腔鏡下胃左血管及脾動(dòng)脈近端主干結(jié)扎治療重癥肝硬化門靜脈高壓癥安全可行，效果良好，在肝功能Child-Pugh分級(jí)為C級(jí)的患者中值得推廣應(yīng)用。

腹腔鏡； 胃左血管結(jié)扎； 脾動(dòng)脈結(jié)扎； 重癥肝硬化； 門靜脈高壓癥

肝硬化門靜脈高壓癥失代償期，Child-Pugh分級(jí)為C級(jí)患者，食管胃底靜脈曲張破裂出血的發(fā)生率高，出血、肝損傷、凝血功能障礙、血細(xì)胞及血小板降低，致上消化道出血反復(fù)發(fā)生，藥物保守治療很難有效，導(dǎo)致高病死率。我科2012年6月～2014年12月對(duì)26例肝硬化失代償期門靜脈高壓性上消化道反復(fù)出血、肝功能Child-Pugh分級(jí)為C級(jí)、不能耐受脾切除、分流術(shù)和斷流術(shù)患者，行腹腔鏡下脾動(dòng)脈近端及胃左血管根部結(jié)扎術(shù)，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，男12 例，女14 例。年齡39～56歲，平均47.2歲。均以乏力、腹脹、嘔血或黑便1～2 d收住肝病科，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)或仍有間斷黑便1～3個(gè)月轉(zhuǎn)入我科。一般情況較差，貧血面容，體形消瘦，有肝掌及蜘蛛痣20例。胃鏡提示食管胃底靜脈曲張中度9例，重度17例，紅色征陽(yáng)性26例。彩超提示肝臟前后徑縮小，68～80 mm，平均78.3 mm；脾臟增大，脾門厚度62～98 mm，平均81.4 mm；腹腔積液，液深30 mm以下12例，液深31～75 mm 14例。白細(xì)胞(2.10～3.67)×109/L，血小板(33.4～65.2)×109/L，ALT 84.3～100.5 U/L，AST 58.6～98.3 U/L，TBIL 38.4～64.5 μmol/L，血漿白蛋白19.3～28.8 g/L。既往有乙肝病史23例，丙肝病史2例，藥物性肝硬化1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化門靜脈高壓癥失代償期；非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防治療期間發(fā)生上消化道出血，或經(jīng)內(nèi)科保守治療及內(nèi)鏡治療效果不佳；胃鏡提示中、重度食管胃底靜脈曲張[1]，紅色征陽(yáng)性或活動(dòng)出血；曾有2次以上的上消化道出血病史；有脾功能亢進(jìn)、肝功能受損；Child-Pugh分級(jí)C級(jí)、一般狀況較差、經(jīng)普通外科會(huì)診后均認(rèn)為不能耐受開(kāi)腹分流或斷流手術(shù)，即使行簡(jiǎn)單的脾切除手術(shù)也有可能發(fā)生功能衰竭；能耐受全身麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：高齡、全身情況差、合并多器官功能不全不能耐受全身麻醉；上腹部有較大的手術(shù)史，估計(jì)腹腔粘連嚴(yán)重；腸系膜上靜脈和(或)脾靜脈血栓形成。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉，頭高足低改良截石位。五孔法。術(shù)者站位、腹腔鏡操作孔與輔助操作孔參照我們腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的臨床研究[2，3]。經(jīng)操作孔吸干凈腹水，超聲刀打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入網(wǎng)膜囊，助手持胃鉗挑起胃體，向頭側(cè)翻轉(zhuǎn)，下壓胰腺并向下方牽引，仔細(xì)觀察辨認(rèn)清楚緊繃的胃胰皺襞及其內(nèi)胃左動(dòng)靜脈的位置，在無(wú)血管投影處小心打開(kāi)胃胰皺襞，稍加分離，便可見(jiàn)胃左動(dòng)靜脈，用大號(hào)Hem-o-lok一起夾閉胃左動(dòng)、靜脈；于打開(kāi)的胃胰皺襞左側(cè)、第11p組淋巴結(jié)的區(qū)域范圍內(nèi)、脾動(dòng)脈跳動(dòng)明顯處，解剖游離出脾動(dòng)脈約1.0 cm，用分離鉗鉗夾觀察脾臟血運(yùn)，無(wú)缺血改變后用大號(hào)Hem-o-lok夾閉脾動(dòng)脈。查無(wú)活動(dòng)出血，常規(guī)放置引流管，觀察1～3 d腹腔無(wú)出血后拔出引流管。出院后建議繼續(xù)在肝病內(nèi)科進(jìn)行預(yù)防再出血的治療。

2 結(jié)果

26例均在腹腔鏡下順利完成胃左血管和脾動(dòng)脈近端主干的結(jié)扎，無(wú)一例大出血及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)時(shí)間(28.1±6.2) min，出血量( 50.5±13.4) ml，術(shù)后住院時(shí)間10～14 d，平均12 d。圍手術(shù)期2例腹水增多，經(jīng)輸人血白蛋白、利尿治療后好轉(zhuǎn)；1例血小板升至338.4×109/L，彩超提示脾靜脈血栓，口服腸溶阿司匹林和雙嘧達(dá)莫抗凝治療，1個(gè)月后復(fù)查彩超血栓消失；貧血、乏力、精神差等癥狀好轉(zhuǎn)；大便潛血陰性；圍手術(shù)期無(wú)死亡發(fā)生。26例術(shù)后2周復(fù)查白細(xì)胞(44.5～78.4)×109/L，血小板(124.5～338.4)×109/L。21例術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，白細(xì)胞正常18例，3例(3.74～3.92)×109/L；血小板正常16例，5例(76.8～98.4)×109/L；ALT正常11例，10例42.7～63.5 U/L；AST正常10例，11例51.5～63.4 U/L；TBIL正常12例，9例22.5～38.4 μmol/L；血漿白蛋白正常12例，9例28.4～34.8 g/L。術(shù)后3個(gè)月胃鏡提示食管胃底靜脈曲張輕度8例、中度10例、重度3例，紅色征均陰性，無(wú)活動(dòng)出血，與術(shù)前比較明顯改善，見(jiàn)表1。21例隨訪24～60個(gè)月，平均36個(gè)月，無(wú)一例上消化道再次出血發(fā)生。

表1 21例術(shù)前后食管胃底靜脈曲張程度比較

3 討論

肝硬化門靜脈高壓癥失代償期，肝功能Child-Pugh分級(jí)C級(jí)，經(jīng)內(nèi)科治療仍然有上消化道反復(fù)出血者，只有肝移植手術(shù)才能徹底改善肝功能，降低門靜脈壓力，但肝移植供體緊缺，費(fèi)用昂貴，難以普及。本組因?yàn)椴荒苣褪苁中g(shù)治療，經(jīng)內(nèi)科藥物、三腔氣囊壓迫、內(nèi)鏡下圈套結(jié)扎及注射硬化劑等治療仍有上消化道反復(fù)出血。喬自勇等[4]報(bào)道采用脾動(dòng)脈及胃冠狀靜脈主干結(jié)扎治療重癥肝硬化門靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)，相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)，脾動(dòng)脈及胃冠狀靜脈主干結(jié)扎具有操作簡(jiǎn)捷、創(chuàng)傷小、止血確切等特點(diǎn)，降低病死率，尤其適合無(wú)脾動(dòng)脈栓塞和內(nèi)鏡止血等條件的基層醫(yī)院開(kāi)展?？孜慕艿萚5]采用脾動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合胃冠狀靜脈結(jié)扎術(shù)治療不能耐受分流、脾臟切除等手術(shù)創(chuàng)傷的重癥肝硬化門靜脈高壓脾功能亢進(jìn)患者，可以收到既能耐受手術(shù)又能治療出血的效果。但以上是開(kāi)腹手術(shù)，不適合重癥肝硬化門靜脈高壓病人。在腹腔鏡下結(jié)扎胃左血管及脾動(dòng)脈主干，以控制上消化道出血為主要目的，兼顧改善脾功能亢進(jìn)、降低門靜脈壓力，挽救病人生命，是重癥肝硬化門靜脈高壓癥首選的治療方法。我們?cè)诟骨荤R胃癌根治術(shù)中體會(huì)腹腔鏡下胃左血管和脾動(dòng)脈近端主干的結(jié)扎處理操作容易，技術(shù)上安全可行，受此啟發(fā)，我們將腹腔鏡下結(jié)扎胃左血管和脾動(dòng)脈近端主干應(yīng)用到本組，收到了良好的臨床效果。

正常人胃冠狀靜脈分有3支，即胃支、食管支和高位食管支[6]。結(jié)扎胃左動(dòng)、靜脈根部主干之后，即相當(dāng)于阻斷了胃冠狀靜脈的胃支、食管支和高位食管支的血流，能起到止血效果。本組均在腹腔鏡下順利完成胃左血管和脾動(dòng)脈近端主干的結(jié)扎，無(wú)大出血及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者，腹腔鏡下將胃左動(dòng)、靜脈一起夾閉阻斷，一方面防止分離血管時(shí)的出血；另一方面阻斷胃左動(dòng)脈血供的壓力，加之脾動(dòng)脈的結(jié)扎阻斷，明顯降低胃脾區(qū)門靜脈的血流量，進(jìn)而降低門靜脈壓力，由于動(dòng)脈供血和靜脈回流的壓力均降低，食管胃底靜脈曲張破裂出血可以及時(shí)得到控制。本組21例術(shù)后3個(gè)月復(fù)查胃鏡，食管胃底靜脈曲張減輕，紅色征均陰性，無(wú)活動(dòng)出血，大便潛血陰性，止血效果良好。本組術(shù)中見(jiàn)胃周靜脈迂曲擴(kuò)張，新生血管豐富，且肝硬化越嚴(yán)重，靜脈迂曲擴(kuò)張的程度越明顯，術(shù)中過(guò)多分離時(shí)容易導(dǎo)致出血；操作中如果完全分離裸化血管，出血較多，大出血的風(fēng)險(xiǎn)很大；只要發(fā)生術(shù)中大出血，部分病人就會(huì)發(fā)生難以在腹腔鏡下及時(shí)止血的情況，一旦發(fā)生較大出血，就會(huì)加重肝功能的損傷，凝血功能進(jìn)一步減退，上消化道出血不易控制，這樣惡性循環(huán)有可能導(dǎo)致術(shù)后肝功能衰竭死亡的危險(xiǎn)，將會(huì)以手術(shù)失敗而告終，失去微創(chuàng)手術(shù)控制上消化道出血的目的。為保證操作安全、省時(shí)、方便、簡(jiǎn)單、少出血，在結(jié)扎胃左血管時(shí)，做好以下措施，可預(yù)防術(shù)中出血：①助手用無(wú)創(chuàng)傷鉗挑起胃體顯露時(shí)，動(dòng)作要輕柔，張力要適中，以暴露出胰腺上緣及血管為宜，切忌動(dòng)作粗暴，引起術(shù)中大出血而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。②術(shù)者下壓胰腺向下?tīng)坷瓡r(shí)，與助手密切配合，使術(shù)者與助手很協(xié)調(diào)地在適當(dāng)?shù)膹埩ο峦瓿杀┞?。③多?shù)病人在胃胰皺襞內(nèi)胃左血管投影區(qū)，可見(jiàn)搏動(dòng)明顯的胃左動(dòng)脈及迂曲擴(kuò)張呈藍(lán)紫色的胃左靜脈，只要能透過(guò)組織看見(jiàn)血管，就不必游離裸化，用無(wú)創(chuàng)傷鉗垂直提起，大號(hào)Hem-o-lok將胃左動(dòng)靜脈一起夾閉阻斷，這樣不做分離直接結(jié)扎，是預(yù)防出血最有效的方法。④遇肥胖病人，用超聲刀打開(kāi)胃胰皺襞，在其左側(cè)向上游離，看到胃左動(dòng)靜脈后一起夾閉；避免在右側(cè)游離損傷胃左靜脈及其分支導(dǎo)致出血；腹腔干與脾動(dòng)脈的三角內(nèi)血管較少，不易引起出血。值得注意的是，該技術(shù)對(duì)術(shù)者要求相對(duì)較高，必須有腹腔鏡胃腸手術(shù)的基礎(chǔ)，特別是腹腔鏡胃癌根治術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，才能保證手術(shù)操作安全。如果沒(méi)有該類手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的初學(xué)者嘗試，可能會(huì)因?yàn)榇蟪鲅獙?dǎo)致手術(shù)失敗，加重病情。

古存等[7]認(rèn)為胃短動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈是脾動(dòng)脈的主要側(cè)支，在脾動(dòng)脈、脾葉動(dòng)脈結(jié)扎后，可能通過(guò)胃短動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈來(lái)建立側(cè)支循環(huán)，而不致于脾臟缺血梗死。重癥肝硬化門靜脈高壓癥的患者由于低蛋白血癥，多數(shù)都較瘦，一般情況下脾動(dòng)脈都能清楚看到；在脾動(dòng)脈的近端，胰腺上緣，脾動(dòng)脈向左上方迂曲走行，在跳動(dòng)明顯處，超聲刀打開(kāi)胰腺被膜1～2 cm，便可見(jiàn)到搏動(dòng)的脾動(dòng)脈高出胰腺表面，不用過(guò)多分離或不分離，用無(wú)創(chuàng)傷胃鉗提起，便可直接用大號(hào)Hem-o-lok夾閉，結(jié)扎起來(lái)便捷、省時(shí)，出血很少或幾乎無(wú)出血。操作熟練后胃左血管和脾動(dòng)脈根部的結(jié)扎10 min左右就可以完成。本組無(wú)一例脾臟壞死、脾膿腫、爆發(fā)性感染發(fā)生，不切除脾臟保留脾臟的免疫功能，預(yù)防爆發(fā)性感染的發(fā)生；另外，遠(yuǎn)端脾動(dòng)脈與胰腺的交通血管、胃短血管、胃網(wǎng)膜左血管及脾結(jié)腸血管等循環(huán)的存在，不會(huì)引起脾臟壞死、脾膿腫的發(fā)生，脾靜脈血栓的發(fā)生率也很低，本組只有1例脾靜脈血栓形成，經(jīng)抗凝治療1月后血栓消失，未誘發(fā)上消化道出血再次發(fā)生。張金山等[8]認(rèn)為腹腔鏡下脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)是治療小兒脾功能亢進(jìn)和血小板減少癥的有效方式。正常人脾動(dòng)脈血供占門靜脈血流量的20%～30%，門靜脈高壓癥的患者，脾動(dòng)脈血流量增加，導(dǎo)致脾臟腫大、脾功能亢進(jìn)，又加重門靜脈高壓，惡性循環(huán)，導(dǎo)致食管下端胃底靜脈曲張，最終破裂出血。脾動(dòng)脈結(jié)扎后，會(huì)減少脾臟的血流量，加之胃左動(dòng)靜脈的結(jié)扎，會(huì)明顯減少脾胃區(qū)的血流量，使白細(xì)胞和血小板在脾臟中的破壞減少，血細(xì)胞短期內(nèi)升高，改善脾功能亢進(jìn)，有助于止血。本組術(shù)后3個(gè)月3例白細(xì)胞與5例血小板繼續(xù)降低，5例脾功能亢進(jìn)不能完全得到緩解，遠(yuǎn)期療效并不理想，可能與脾臟的再生、側(cè)支循環(huán)的形成，增加脾臟血流量有關(guān)。但胃左血管與脾動(dòng)脈的結(jié)扎，食管胃底靜脈曲張減輕、上消化道出血得到控制，止血的療效是肯定的，且部分病人肝功能逐漸恢復(fù)，為二期行脾切除或斷流術(shù)等治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)。

總之，對(duì)于肝硬化門靜脈高壓癥反復(fù)上消化道出血、肝功能Child-Pugh分級(jí)C級(jí)、不能耐受開(kāi)腹手術(shù)的病人，選擇腹腔鏡下胃左血管及脾動(dòng)脈近端主干結(jié)扎，止血效果顯著，改善肝功能和脾功能亢進(jìn)的療效良好，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)單，且并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用，遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步研究。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí).內(nèi)科理論與實(shí)踐,2009,4(2):152-158.

2 陳紅兵,張壽儒,何敬萍,等.腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)的臨床研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2014,14(2):112-117.

3 陳紅兵,陳文元,徐鳳蘭,等.基層醫(yī)院腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)的臨床應(yīng)用.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健,2012,26(3):121-122.

4 喬自勇,高曉明,閆軍波,等.脾動(dòng)脈及胃冠狀靜脈主干結(jié)扎在肝硬化門靜脈高壓癥上消化道出血中的應(yīng)用.白求恩醫(yī)學(xué)雜志,2014,12(4):326-328.

5 孔文杰,師宏山,喬自勇,等.脾動(dòng)脈結(jié)扎治療重癥肝硬化門靜脈高壓脾功能亢進(jìn)4例.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(7):845-846.

6 吳階平,裘法祖,主編.黃家駟外科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.1765-1777.

7 古 存,王 旭,喬 森，等.脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)在脾破裂治療中的應(yīng)用.中國(guó)現(xiàn)代外科學(xué)雜志,2005,2(7):102-104.

8 張金山,李 龍,李 頎,等.腹腔鏡下脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療小兒脾功能亢進(jìn)和血小板減少癥.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2015,15(12):1075-1079.

ApplicationofLaparoscopicLigationofLeftGastricVesselsandMainSplenicArteryforSevereCirrhosiswithPortalHypertension

ChenHongbing,ZhangShouru,WangJisheng,etal.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,WuweiTumorHospitalofGansuProvince,Wuwei733000,China

ChenHongbing,E-mail:chbingstar218@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of laparoscopic ligation of left gastric vessels and main splenic artery for severe cirrhosis with portal hypertension.MethodsFrom June 2012 to December 2014, there were 26 cases of decompensated liver cirrhosis with portal hypertension who had repeated digestive tract hemorrhage in our department. The left gastric artery and vein were identified and ligated near the origins with Hem-o-lok clipping under laparoscopy. The proximal splenic artery was mobilized for about 1 cm in length at the most obvious beats and then was ligated with large-sized Hem-o-lok clipping.ResultsThe operations were successfully completed in all the 26 cases. The operation time was (28.1±6.2) min, the blood loss was (50.5±13.4) ml, and the postoperative hospitalization was 10-14 d (mean, 12 d). At the 2 weeks after surgery, the white blood cell was (44.5-78.4)×109/L and the platelet was (124.5-338.4)×109/L. A total of 21 cases were reviewed at the 3 months after surgery. The ALT levels were normal in 11 cases and 42.7-63.5 U/L in 10 cases. The AST levels were normal in 10 cases and 51.5-63.4 U/L in 11 cases. The TBIL levels were normal in 12 cases and 22.5-38.4 μmol/L in 9 cases. The plasma albumin levels were normal in 12 cases and 28.4-34.8 g/L in 9 cases. Gastroscopy showed relieved esophageal and gastric varices, including 8 mild cases, 10 moderate cases, and 3 severe cases. The red color sign was negative and no active bleeding was seen, which were significantly improved as compared to preoperation(χ2=14.472,P=0.001). No peri-operative death occurred. Follow-ups for 24-60 months (mean, 36 months) in 21 cases found no recurrent digestive tract hemorrhage.ConclusionLaparoscopic ligation of left gastric vessels and main splenic artery for severe cirrhosis with portal hypertension is safe, feasible, and effective, being worthy of popularization in patients with class C of Child-Pugh criteria.

Laparoscopy; Left gastric vessel ligation; Splenic artery ligation; Severe cirrhosis; Portal hypertension

A

1009-6604(2017)12-1077-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.12.007

*通訊作者，E-mail：chbingstar218@163.com

2017-05-05)

2017-11-26)

李賀瓊)