楊 志 林龍英 王家興 張 杰

(攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院普通外科，攀枝花 617000)

·臨床研究·

經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)后膽道和腹腔內(nèi)出血的介入栓塞治療

楊 志*林龍英 王家興 張 杰

(攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院普通外科，攀枝花 617000)

目的 探討介入栓塞治療經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic cholangiodrainage，PTCD)術(shù)后膽道和腹腔內(nèi)出血的效果。 方法 2003年2月～2015 年6月對(duì)11例PTCD術(shù)后出血經(jīng)保守治療無法有效止血行超選擇動(dòng)脈插管造影，精確顯示出血部位及出血速度。根據(jù)靶血管直徑選取不同型號(hào)彈簧圈進(jìn)行栓塞，然后再用明膠海綿栓塞。栓塞后行動(dòng)脈造影，確認(rèn)栓塞效果。 結(jié)果 10例選擇性肝動(dòng)脈造影后，使用彈簧圈及明膠海綿栓塞出血的肝動(dòng)脈分支后，出血停止；1例細(xì)小分支肝動(dòng)脈血管出血經(jīng)彈簧圈及明膠海綿栓塞后，動(dòng)脈出血停止，行引流管造影時(shí)見膽道門靜脈瘺，間斷夾閉引流管后24 h造影見膽道門靜脈瘺消失，出血停止。11例隨訪1～6個(gè)月，平均4.7月，均無再出血。 結(jié)論 介入栓塞治療PTCD術(shù)后膽道和腹腔內(nèi)出血安全、有效、微創(chuàng)。

術(shù)后出血； 介入栓塞； 經(jīng)皮肝穿刺膽道引流

經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic cholangiodrainage，PTCD)是梗阻性黃疸特別是惡性腫瘤姑息治療的重要手段，但PTCD術(shù)后若患者腹腔內(nèi)出血(包括肝臟出血及膽道出血)，處理起來往往十分困難，甚至可能出現(xiàn)膽道大出血，導(dǎo)致出血性休克，危及生命，病死率高，此類病人往往高齡、一般情況差、合并基礎(chǔ)疾病、出血部位難以確定等。2003年2月～2015 年6月我院對(duì)PTCD術(shù)后膽道和腹腔內(nèi)出血保守治療無效的11例采用介入栓塞治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男7例，女4例。年齡31～87歲，中位年齡62歲。9例PTCD治療后出血，經(jīng)過保守治療后無效，由外院轉(zhuǎn)入；2例在我院行PTCD。11例肝功能均為Child A級(jí)；膽道引流管內(nèi)見血性引流液合并黑便8例，腹腔彩超定位抽出不凝血且合并失血性休克3例(病例1：心率121次/min，脈搏121次/min，血壓85/60 mm Hg；病例2：心率117次/min，脈搏117次/min，血壓90/65 mm Hg；病例3：心率115次/min，脈搏115次/min，血壓89/63 mm Hg)。膽總管下端癌5例，肝門膽管癌3例，胰腺癌2例，胃癌轉(zhuǎn)移至膽道1例。11例均經(jīng)彩超、CT證實(shí)腹腔內(nèi)有積液，且血紅蛋白下降(出血后Hgb 67～92 g/L，較PTCD術(shù)前下降29～41 g/L)，證實(shí)PTCD術(shù)后1～6 h出血。均采用調(diào)整引流管位置、使用止血藥等保守治療，保守治療無效后行介入栓塞治療。

介入栓塞治療的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①PTCD術(shù)后出血；②抗休克治療能維持生命體征平穩(wěn)；③使用2種以內(nèi)的止血藥無效。

1.2 方法

在抗休克及維持患者生命體征平穩(wěn)的同時(shí)，局麻下采用股動(dòng)脈穿刺，插管后行肝動(dòng)脈造影，明確大致出血部位后，行超選擇動(dòng)脈插管造影，精確顯示出血部位及出血速度。根據(jù)靶血管直徑選取不同型號(hào)彈簧圈進(jìn)行栓塞，然后再用明膠海綿栓塞。栓塞后行動(dòng)脈造影，確認(rèn)栓塞效果。動(dòng)脈出血停止后，經(jīng)引流管注入造影劑行膽管造影了解有無膽道門靜脈瘺，如有膽道門靜脈瘺，膽道引流管間斷夾閉，每2 h釋放一次后再次夾閉，24 h后行再次經(jīng)引流管注入造影劑行膽道造影證實(shí)膽管門靜脈瘺封閉后完全開放引流管。只有動(dòng)脈出血者，術(shù)后保肝治療即可；有膽道門靜脈瘺者，給予3 d止血治療。

2 結(jié)果

1例在抗休克的同時(shí)行介入栓塞治療，術(shù)中見肝右動(dòng)脈末端較大分支破裂出血，造影劑外滲速度快，彈簧圈及明膠海綿栓塞后出血停止；9例肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂出血或有細(xì)小分支血管破裂出血經(jīng)彈簧圈及明膠海綿塞后出血完全停止；1例細(xì)小分支肝動(dòng)脈血管破裂出血經(jīng)彈簧圈及明膠海綿栓塞后，造影見動(dòng)脈出血停止，引流管造影時(shí)見膽道門靜脈瘺，間斷夾閉引流管后24 h造影見膽道門靜脈瘺消失。11例術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，平均4.7月，均無再出血。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的開展，醫(yī)源性創(chuàng)傷所導(dǎo)致的膽道出血也逐漸增多，包括經(jīng)皮肝穿刺活組織檢查、PTCD、膽管支架置入術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)等[1，2]。對(duì)于高齡、腫瘤晚期、合并多種基礎(chǔ)疾病的患者，PTCD作為一種有效的、微創(chuàng)治療手段，廣泛應(yīng)用于臨床。PTCD術(shù)后出血的原因一般為經(jīng)皮肝穿刺時(shí)傷及肝內(nèi)血管，導(dǎo)致血管與膽管間形成異常通道，使血液進(jìn)入膽道系統(tǒng)。本組術(shù)中造影證實(shí)11例為PTCD術(shù)中導(dǎo)致的肝動(dòng)脈的大分支或小分支血管破裂、形成假性動(dòng)脈瘤瘤破裂出血，其中1例除肝動(dòng)脈分支破裂出血外，還合并門靜脈-膽道瘺，可見，PTCD術(shù)后出血的原因還是以肝動(dòng)脈分支的破裂出血較多。發(fā)生梗阻性黃疸后肝功能受損、凝血功能障礙，也是常見的出血原因之一，特別是一些腫瘤患者，往往合并肝硬化，肝臟穿刺后隧道不能自行止血；高齡患者中，有血管硬化，損傷后的血管收縮能力差，不能靠血管收縮止血；行肝門部膽管穿刺的患者，損傷肝門部血管的可能性大，肝門部血管表面的組織少，術(shù)后發(fā)生出血不能自行停止的可能性更大，特別是發(fā)生大出血的可能性大，錢曉軍等[3]報(bào)道139例PTCD，術(shù)后膽管大出血發(fā)生率達(dá)3.6%。

對(duì)于膽道出血的患者，首先需要監(jiān)測生命體征，補(bǔ)充血容量，血紅蛋白下降明顯的患者給予輸血、止血等治療。對(duì)于本組3例失血性休克，首先輸血、補(bǔ)液，應(yīng)用止血藥物，維持患者生命體征平穩(wěn)的同時(shí)，積極完善手術(shù)前的準(zhǔn)備(相關(guān)輔助檢查，與患者家屬溝通、簽字，介入手術(shù)室的協(xié)調(diào)、準(zhǔn)備，手術(shù)器械及材料的準(zhǔn)備等)。保守治療方法還包括調(diào)整引流管的位置，經(jīng)引流管明膠海綿填塞門靜脈瘺口[4]等方法。既往對(duì)于膽道出血的患者還采取切開肝臟實(shí)質(zhì)縫扎止血，開腹手術(shù)行肝動(dòng)脈結(jié)扎等處理。保守治療能讓一部分出血患者停止出血，開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)于膽道梗阻的患者來說，往往高齡、合并基礎(chǔ)疾病多、凝血功能異常、身體衰竭，成為開放手術(shù)的禁忌證。

選擇性肝動(dòng)脈造影是診斷膽道出血的首選方法，只需要在局麻下進(jìn)行，對(duì)心肺功能的影響小，而且敏感度高，在出血量僅0.5～2.0 ml/min時(shí)即可明確[5]。血管造影顯示出血點(diǎn)多位于膽道穿刺周圍，造影可見膽道穿刺周圍形成假性動(dòng)脈瘤，造影劑外溢進(jìn)入膽道或滲入腹腔，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可見片狀造影劑影。出現(xiàn)顯影早、消退晚的類圓形假性動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈膽管瘺的間接征象。發(fā)生膽管門靜脈瘺時(shí)，經(jīng)引流管造影可發(fā)現(xiàn)造影劑經(jīng)血管引流，或見肝實(shí)質(zhì)內(nèi)片狀造影劑染色。造影顯示出血部位后，為防止過多的肝臟血管被栓塞，超選擇血管造影非常必要。本組11例均發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈分支出血，我們首先肝動(dòng)脈造影，主要考慮的因素在于肝動(dòng)脈的壓力較高，出血速度快，給病人帶來的威脅最大，肝動(dòng)脈造影較為簡單，肝動(dòng)脈的栓塞方法較多。

目前，常用的栓塞材料有明膠海綿、Glub膠、無水乙醇、α-氰基丙烯酸酯(NBCA)、可脫離球囊和不銹鋼圈等，以明膠海綿和彈簧圈使用較多。彈簧圈的控制性好，可以用于較大的血管的栓塞，但對(duì)于較大的血管，彈簧圈的纖毛不能讓血栓形成達(dá)到立即止血的作用，單使用明膠海綿栓塞更難以奏效，故有學(xué)者[6，7]認(rèn)為應(yīng)采用明膠海綿加彈簧圈聯(lián)合栓塞。對(duì)于較細(xì)的血管出血，使用明膠海綿一般就能達(dá)到栓塞的目的。栓塞后需要再次造影評(píng)估栓塞的效果，造影見造影劑外滲消失、動(dòng)脈瘤消失即可認(rèn)為栓塞良好，出血量多的患者，可發(fā)現(xiàn)引流管內(nèi)的出血量逐漸減少。出血的動(dòng)脈栓塞后一定要注意觀察，本組1例動(dòng)脈栓塞后仍有引流管內(nèi)出現(xiàn)較多的血性液體，經(jīng)引流管造影后發(fā)現(xiàn)有膽道門靜脈瘺，故需要注意PTCD對(duì)于肝臟或膽道的創(chuàng)傷非單一部位的損傷，需要多方位、多角度查找出血原因。

對(duì)于門靜脈出血的處理往往較為棘手，經(jīng)動(dòng)脈栓塞往往難以到達(dá)目的。治療上有經(jīng)引流管填塞止血紗、通過植入膽管覆膜支架封閉瘺口等，大出血的患者采用手術(shù)的居多。本組1例發(fā)現(xiàn)膽道門靜脈瘺，所幸瘺口小、病人的基礎(chǔ)狀況好、凝血功能正常，單純使用簡單間斷夾閉引流管的方法出血即停止。

肝動(dòng)脈介入栓塞后的常見并發(fā)癥包括：輕度腹痛、低熱、谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，但多不嚴(yán)重，經(jīng)對(duì)癥治療一般可緩解。較嚴(yán)重的并發(fā)癥有栓塞區(qū)壞死甚至肝功能衰竭、異位栓塞、敗血癥、胃腸道出血和栓塞后再出血等[8]。對(duì)于嚴(yán)重并發(fā)癥，主要在于預(yù)防，要注意超選擇動(dòng)脈造影及栓塞，避免大范圍的肝動(dòng)脈栓塞，可以避免栓塞區(qū)域的肝臟壞死及肝功能衰竭；彈簧圈定位準(zhǔn)確后釋放，明膠海綿在注射時(shí)注意不能為求栓塞效果良好過多地注射，應(yīng)該在造影見栓塞血管中斷后停止使用明膠海綿；操作過程中需要嚴(yán)格的無菌操作可很大程度的避免敗血癥的出現(xiàn)。本組11例均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

對(duì)于急性出血的患者，通過動(dòng)脈造影可以迅速明確臟器的出血部位、范圍，經(jīng)動(dòng)脈介入栓塞止血已成為出血性疾病的一種有效治療手段，既可用微創(chuàng)的辦法達(dá)到止血目的，又保護(hù)了重要臟器的功能，且在一定程度上減少康復(fù)時(shí)間和輸血量[9]。我們認(rèn)為介入栓塞治療PTCD術(shù)后出血是一種有效的治療措施，而且安全、微創(chuàng)。

1 Oh HC, Lee SK, Lee TY，et al. Analysis of percutaneous transhepatic cholangioscopy-related complications and the risk factors for those complications J .Endoscopy,2007,39(8):731-736.

2 Srinivasaiah N, Bhojak M, Jackson R, et al.Vascular emergencies in cholelithiasis and cholecystectomy our experience with two cases and literature review. Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2008,7(2):217-220.

3 錢曉軍，戴定可，翟仁友，等．經(jīng)皮肝穿膽汁引流術(shù)后膽道出血的臨床分析．介入放射學(xué)雜志,2007,16(10):702-704．

4 周良藝，陳燕凌.經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)后膽道出血的介入治療.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，46(2)：141-142.

5 Maeda A，Kunou S，Aono K，et al．Pseudoaneurysm of the cystic artery with hemobilia treated by arterial embolization and elective cholecystectomy．J Hepatobiliary Pancreat Surg,2002,9(6):755-758．

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9 楊 志，杜 華，劉 暢，等.急診介入栓塞治療腎臟創(chuàng)傷性出血.中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(9):815-817.

(修回日期：2016-11-07)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Interventional Embolization for Biliary and Abdominal Hemorrhage After Percutaneous Transhepatic Cholangiodrainage

YangZhi,LinLongying,WangJiaxing,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,PanzhihuaIron&SteelGroupGeneralHospital,Panzhihua617000,China

Correspondingauthor:YangZhi,E-mail:yangzhidoc@163.com

Objective To discuss the effect of interventional embolization for postoperative bleeding after percutaneous transhepatic cholangiodrainage (PTCD). Methods From February 2003 to June 2015, there were 11 cases of bleeding after PTCD, who were not responsive to conservative treatment. Superselective arteriography was performed to display the hemorrhage site and volume. According to the diameter of the target vessel, different types of spring rings were selected, and then the gelatin sponge was used for embolization. Arterial angiography was performed after embolization, and the effect of embolization was confirmed.Results After selective hepatic artery angiography, bleeding was stopped in 10 cases by using coil spring and gelfoam embolization of hepatic artery branches, and 1 case of tiny branches of hepatic arterial hemorrhage was treated with spring coil and gelatin sponge embolism, after which biliary drainage tube imaging showed portal venous fistula, which was cured by continuous clipping of drainage tube until fistula disappearance 24 hours afterwards. The 11 cases were followed up for 1 to 6 months, with an average of 4.7 months. No hemorrhage was found. Conclusion Interventional embolization for postoperative bleeding after PTCD is safe, effective and minimally invasive.

Bleeding; Interventional embolization; Percutaneous transhepatic cholangiodrainage

A

1009-6604(2017)06-0509-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.009

2016-04-25)

* 通訊作者，E-mail：yangzhidoc@163.com