邢曉青 呂海江

1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450000

開郁導滯法在內(nèi)障眼病的運用

邢曉青1呂海江2*

1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450000

中醫(yī)眼科對于眼病的辨證論治多種多樣，有五輪辨證、八廓辨證、內(nèi)外障辨證等。眼病的內(nèi)外障辨證論治首先要分清內(nèi)障和外障。內(nèi)障眼病泛指瞳神疾病，多因久病生郁，久郁生病，發(fā)病緩慢，病勢纏綿，病程長。治宜開郁導滯以調(diào)整臟腑、經(jīng)絡、氣血、陰陽，使之相對平衡。

內(nèi)外障，內(nèi)障眼病，開郁導滯

內(nèi)外障是中醫(yī)眼科對眼病的一種分類方法。最早論述內(nèi)外障內(nèi)容的可能是晚唐 《劉皓眼論準的歌》[1]，南宋初步形成了內(nèi)外障學說并使中醫(yī)眼科由此走向獨立發(fā)展的道路。

內(nèi)外障學說以病變部位和證候特點為依據(jù)，將眼病分為外障、內(nèi)障兩大類。它是陰陽學說在眼科領域的運用，對眼科臨床具有重要的指導意義。內(nèi)外障學說的“障”有阻隔遮蔽之義， “隔也”、“界也”(這是 《說文》與《廣韻》對 “障” 的診釋)，《審視瑤函》 云：“障者遮也， 如物遮隔，故云障也，內(nèi)外障者，一百零八證之總名也?！眱?nèi)、外障之說源于《靈樞·大惑論》：“是故瞳子黑眼法于陰，白眼赤脈法于陽也。故陰陽合傳而精明也?！盵2]

1 內(nèi)障眼病與郁的關系

內(nèi)障眼病是指瞳神疾病，泛指發(fā)生在黃仁、神水、晶珠、神膏、視衣、目系等眼內(nèi)組織的病變。內(nèi)障眼病多發(fā)病較緩，病勢纏綿。內(nèi)障眼病自覺癥狀多有視覺變化，如視力下降、視物昏蒙、眼前黑花飛舞，或視物變形、變色，視燈光周圍有虹暈等[3]。 常見病因有七情內(nèi)傷、飲食失節(jié)、勞逸過度、氣血兩虧、陰虛火旺、外障眼病之邪毒入里等。而七情中郁與眼病的關系最為密切。郁有郁之不得發(fā)越之意，見于《赤水玄珠·郁證門》。朱丹溪曰：“大抵諸病多兼郁，故凡病必兼郁治”[4]。眼科大家張望之先生在《眼科探驪》中說過眼病的治則首先要分清內(nèi)障和外障，并認同朱丹溪“諸病多郁”之說，并在此基礎上開創(chuàng)性地提出了開郁導滯的方法治療內(nèi)障眼病的獨特思想。開郁導滯法最早源于《審視瑤函》開導之后宜補論，“人之六氣不和，水火乖違，淫亢乘之，血之衰旺不一，氣之升降不奇，榮衛(wèi)失調(diào)，而為人害也。蓋有其陰虛火旺，炎熾錯亂，不循經(jīng)絡而來，郁滯不能通暢，不得已而開郁導滯，以泄其淤，使無脹潰損目之害，其理與戰(zhàn)法同?！?其中指出了由于陰虛火旺引起的瘀滯不通，須用開郁導滯法治療以降低對眼的損害。

張望之先生認為：“氣血充活則神魂安定，陰平陽秘，不但腠理固密，外邪不侵而且內(nèi)風不起，痰火不生?！辈⒏鶕?jù)“一有怫郁，諸病生焉，遵內(nèi)經(jīng)目郁達之，火郁發(fā)之”的理論思想，將開郁導滯法解釋為發(fā)散、開結、疏泄、滲利、通經(jīng)、活絡等多種方法綜合運用，并制定了“開郁導滯首施方”(當歸、川芎、香附、桃仁、茺蔚子、熟地、黃芪、甘草)。 其方義為：方用味甘溫通、辛熱走散、調(diào)氣補氣之當歸以沖和肝血；佐以味厚氣雄、走竄升散之川芎載歸上行而榮目；并用香附開氣滯，桃仁破瘀血，熟地補精血；茺蔚子協(xié)同諸藥入肝行氣以和血。血和氣行則肝無郁患，功能(疏泄、升發(fā))正常，目疾不生。更有甘草和藥健中；黃芪補氣以助諸藥之力。合為開瘀導滯、通竅明目之良劑，治療內(nèi)障諸癥之主方[5]。

2 案例例舉

2.1 視瞻有色 余某某，女，37歲，2015年6月3日初診。于1周前無明顯誘因出現(xiàn)左眼視力下降伴變形癥狀，眼部檢查：視力右眼1.0 左眼0.3，雙眼結膜無充血，角膜透明，前房常深，瞳孔直徑約3mm，對光反射靈敏，晶體透明，玻璃體透明，左眼視盤邊界清，色淡紅，網(wǎng)膜未見明顯出血，黃斑區(qū)水腫，中心凹反光消失。OCT結果示：右眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮隆起，其下可見無反射的液性暗區(qū)。并伴有胸脅脹痛癥狀，舌紅苔黃，脈弦。西醫(yī)診斷為中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變。中醫(yī)診斷為肝經(jīng)郁熱型視瞻有色。以疏肝解郁、清熱利濕為治則，選用開郁導滯首施方加減。藥用：酒當歸15g，川芎10g，炒桃仁10g，紅花10g，醋香附20g，郁金12g，茺蔚子20g，澤瀉15g，炒白術12g。7劑，每日1劑。

二診：服上藥后，視力右眼1.0 左眼0.5，自覺視物變形好轉(zhuǎn)。原方去郁金加黃芩10g。

三診：上藥服用7劑，視力右眼1.0 左眼0.6，自覺視物變形明顯好轉(zhuǎn)。上方去黃芩、澤瀉加熟地20g。

四診：上藥服用7劑，左眼視力恢復至0.8，自覺視物變形基本消失。眼底檢查黃斑區(qū)中心凹反光區(qū)正常。

2.2 視瞻昏渺 荊某某，男，57歲，2015年9月8日初診?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼眼視力下降伴視物變形，曾先后7次在外院行玻璃體腔雷珠單抗注藥術。視力：右眼0.1 左眼0.3，待矯正。雙眼晶體輕混，玻璃體輕混，雙眼視盤邊界清，色淡紅，黃斑區(qū)可見片狀出血、滲出及水腫，部分可見瘢痕形成。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細滑。西醫(yī)診斷為濕性年齡相關性黃斑變性。中醫(yī)診斷為視瞻昏渺，方選活絡散結湯合開郁導滯首施方加減。藥用：茜草20g，當歸15g，川芎10g，炒桃仁10g，紅花10g，醋香附20g，白及10g，川牛膝20g，茺蔚子20g，三七粉5g(沖服)。10劑，每日1劑。

二診：服上藥后，視力右眼0.15 左眼0.3，自覺視物變形稍好轉(zhuǎn)。上方繼服10劑。

三診：服上藥后，視力右眼0.12 左眼0.4，自覺視物變形好轉(zhuǎn)。上方去茜草、牛膝加太子參20g，五味子15g。

四診：上藥服用10劑，視力右眼0.15 左眼0.5，自覺視物模糊癥狀好轉(zhuǎn)。眼底檢查黃斑區(qū)出血部分吸收，水腫減輕。上方繼服半個月，每半個月復診1次，隨時調(diào)整用藥。

2.3 絡瘀暴盲 馬某某，女，74歲，2015年10月20日初診?；颊哂?月前無明顯誘因出現(xiàn)左眼視力下降伴眼前黑影癥狀，既往有高血壓病史20年，冠心病病史40年。視力：右眼0.5 左眼0.15，待矯正。雙眼晶體混濁，玻璃體混濁，左眼視盤邊界清，色淡紅，網(wǎng)膜顳上支靜脈呈火焰狀出血，波及黃斑區(qū)。舌質(zhì)暗紅，苔微黃，脈沉細而數(shù)。西醫(yī)診斷為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞。中醫(yī)診斷為氣滯血瘀型絡瘀暴盲。以涼血止血、化瘀導滯為治則，選用寧血湯合開郁導滯首施方加減。藥用：仙鶴草20g,旱蓮草15g,酒當歸15g,炒桃仁10g,紅花10g,醋香附20g,白及10g,澤瀉15g,炒白術12g。10劑，每日1劑。

二診：服上藥后，視力右眼0.5 左眼0.15，自覺視物模糊稍好轉(zhuǎn)。在原方基礎上加丹參20g。

三診：上藥服用10劑，視力右眼0.5 左眼0.3，自覺視物模糊癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但仍有黑影。上方去白及加茺蔚子20g。

四診：上藥服用10劑，左眼視力恢復至0.4，自覺視物模糊癥狀好轉(zhuǎn)，眼前黑影變小。眼底檢查左眼視網(wǎng)膜靜脈出血已部分吸收。繼服上方1個月，以善其后。

2.4 視一為二 董某某，女，60歲，2016年5月8日初診。雙眼復視1個月。視力：右眼0.5 左眼0.8。雙眼晶體混濁，玻璃體混濁，右眼內(nèi)斜10°，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈細。西醫(yī)診斷為非共同性斜視，中醫(yī)診斷為視一為二?；颊吣昀细文I精血虧虛，腦氣不足，髓海失養(yǎng)，則目中精氣散亂，精散則視歧，故辨證屬肝腎虧虛證。方選八珍湯合開郁導滯首施方加減，藥用：黨參20g，何首烏15g，熟地20g，當歸15g，茺蔚子15g，女貞子30g，醋香附12g，郁金12g，生甘草6g。10劑，每日1劑。

二診：服上藥后，自覺復視癥狀稍好轉(zhuǎn)。在原方繼服20劑。

三診：服上藥后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，原方繼服30劑，不適隨診。

3 結語

內(nèi)障眼病的辨證，要病證結合，充實辨證依據(jù)。目在中醫(yī)辨證理論的基礎上，辨病性、辨病位，確定證名，并結合現(xiàn)代診療技術取得的結果和科研成果，充實證的內(nèi)涵。辨病與辨證結合、宏觀辨證與微觀辨證結合，逐步形成眼底病的精氣血津液辨證體系。

內(nèi)障眼病，多因久病生郁，久郁生病。目為肝竅，肝與眼病有直接密切的關系。因為肝主疏泄，性生發(fā)，喜條達，惡抑制，肝血旺則目得其所養(yǎng)，若肝之氣血失調(diào)，則目失清明[6]。而《審視瑤函》中也指出“真血也，即肝中升運滋目經(jīng)絡之血也?！盵7]因肝失疏泄則胃氣上逆、肺不清肅、水火不能相濟，故而它臟引起目病亦與肝密切相關。開郁導滯法立論于此，故能開郁驅(qū)邪，疏通瘀滯，調(diào)暢全身氣血運行，通竅明目，而治內(nèi)障諸眼疾。

[1]肖國士.內(nèi)外障學說簡史[J].云南中醫(yī)學院學報,1991,14(3):10-12.

[2]彭清華.中醫(yī)眼科學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:34.

[3]張勵.眼科內(nèi)外障病機的特點及分析[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2013,23(2):86-87.

[4]盧丙辰.張望之老中醫(yī)從郁論治水輪病經(jīng)驗[J].新中醫(yī),1982,9(1):6-9.

[5]張望之.眼科探驪[M].河南:河南科學技術出版社,1982:43-44.

[6]趙愛紅,李世洋,肖建和.開郁導滯法治療內(nèi)障眼病的臨床研究[J]實用內(nèi)科雜志,2008,20(8):17-20.

[7] 傅仁宇.審視瑤函[M].上海：上海人民出版社,1977:61.

邢曉青(1990-),女,漢族,碩士研究生在讀,研究方向為中藥治療眼底病。E-mail：819033226@qq.com

呂海江(1950-),男,漢族,本科,教授,研究方向為中藥治療眼底病。

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2016-12-17 編輯：程鵬飛)