孫 晗 李志宇 林崇澤 秦 源 指導王新昌

（浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053）

·薪火傳承·

王新昌教授運用表里雙解法治療早期尋常型銀屑病經(jīng)驗

孫 晗 李志宇 林崇澤 秦 源 指導王新昌△

（浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053）

文章重點介紹王新昌教授運用表里雙解法治療早期尋常型銀屑病的經(jīng)驗。銀屑病相當于中醫(yī)學“白庀”范疇。在對早期尋常型銀屑病病因病機認識方面，王教授認為“濕熱氤氳”為主要病機。在治療方面，以表里雙解法為核心治法，宣上通下，祛邪達外。在遣方用藥方面，治療前期以升降散合用解毒清熱利濕藥，治療后期另加益氣滋陰藥，顧護正氣，扶正祛邪，鞏固療效。

尋常型銀屑病 白庀 表里雙解法 宣上通下 扶正祛邪

銀屑病相當于中醫(yī)學所稱的“白庀”［1-2］，是一種以紅斑、丘疹、覆蓋有鱗屑、病程漫長、反復發(fā)作的遷延性疾病。其發(fā)病機制尚未完全清楚，有多基因遺傳背景，細胞凋亡、增殖、免疫、炎癥、神經(jīng)介質(zhì)等多方面因素?，F(xiàn)代醫(yī)學治療本病有外用藥如維A酸霜劑、糖皮質(zhì)激素、維生素D衍生物等；細胞毒藥物；物理學的紫外線療法。但其效果不佳，且會毒副作用較大［3］。近年來有相關(guān)研究表明，銀屑病除有皮損外，患者尚可并發(fā)糖尿病、高脂血癥等［4］。臨床分尋常型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型及紅皮病型4種類型。本文所述為王教授治療經(jīng)驗早期尋常型銀屑病經(jīng)驗。

1 表里雙解法治療銀屑病理論基礎(chǔ)

表里雙解法是一種表里同治、內(nèi)外分解的一種治療方法。表里同病時僅用解表藥，則里邪不去；僅治其里，則表邪不得解，《傷寒論》就已指出“其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，乃可攻之”［5］。張仲景強調(diào)先解表后攻里，其實是防止表邪入里的舉措。但在太陽陽明合病和少陽陽明合病時，張仲景分別用葛根芩連湯和大柴胡湯治療，這里暗示了一種更高效的治療方法——表里雙解法。金代名醫(yī)劉完素在《宣明論方》運用此法首創(chuàng)防風通圣散，被民間百姓譽為 “有病沒病，防風通圣”的神方。可見此法具有“上下分消，表里交治，汗不傷表，下不傷里”的特點［6］。故表里雙解法本身對正氣損耗不大，可以長期使用。

王新昌教授認為早期銀屑病治療初期，患者大都在血熱體質(zhì)基礎(chǔ)上，復感外邪，內(nèi)外合邪，蘊于肌膚而發(fā)。此時熱毒氤氳，里熱熾盛，蒸于肌膚，肌膚皮損泛發(fā)，顏色鮮紅，鱗屑較多，瘙癢明顯，舌質(zhì)鮮紅。此時表里同病，其情似風溫一樣傳變迅速，盡快祛除病邪，就可保留更多的正氣和津液，故不可獨治一方，運用表里雙解法正符合該病的特點。

王教授指出，表里雙解法的核心思想來源于“宣通三焦”?！峨y經(jīng)》三十一難稱“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑”。三十八難稱“所以腑有六者，謂三焦也，有原氣之別使，主持諸氣”。六十六難說“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑”［7］。宣通三焦，可以使病邪有出路，正氣得以正常通行，達到邪去正安的目的。

2 經(jīng)驗方藥

中醫(yī)治病講究“理法方藥”，理者，循病之理。早期尋常型銀屑病病理基礎(chǔ)為“熱毒氤氳，表里同病”。故治法當為“表里雙解，宣通三焦”。其次才講“方藥”。王教授治療此病時特別擅用升降散［8-10］。

升降散出自清代醫(yī)家楊栗山的《傷寒瘟疫條辨》［11］，由蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃組成。書中指出“溫病總計十五方而升降散其總方也，輕重皆可酌用。主治溫病表里三焦大熱，其證不可名狀者”。方義明了，“主治溫病表里三焦大熱，其證不可名狀者”，其狀可用“熱毒氤氳”來概括。楊氏自解其方義“僵蠶味辛苦氣薄，輕浮而升陽中之陽，故能勝風除濕，清熱解郁，從治膀胱相火，引清氣上朝于口，散逆濁結(jié)滯之痰也；蟬蛻氣寒無毒，味咸且甘，為清虛之品，能祛風而勝濕，滌熱而解毒；姜黃氣味辛苦，大寒無毒，祛邪伐惡，行氣散郁，能入心脾二經(jīng)，建功辟疫；大黃味苦，大寒無毒，上下通行，亢盛之陽，非此莫抑”。

王教授認為升降散配伍精巧，有升有降，三焦分治，但在臨床上還應加味以增藥效。王教授喜用焦梔子、連翹、金銀花宣散熱毒，清除心火，清·葉天士提出“溫邪上受，首先犯肺”。銀屑病患者早期呈點滴狀斑片，散在全身。大部分患者在發(fā)病前有外感風熱，或外感風寒化熱之病史，不但全身起紅色皮疹，且有咽干、咽喉腫痛，舌紅苔黃之風熱犯肺證候?！安C十九條”指出，“諸痛癢瘡，皆屬于心”?！靶摹蹦恕盎稹敝灒湟鉃橐磺刑弁答W及瘍瘡性皮膚病大都是由火熱引起。用五苓散去桂枝、澤瀉以交通水道，脾為后天之本，氣血生化之源。脾虛則脾失健運，氣血生化無源。氣虛則無力抗邪，邪毒久羈，纏綿難愈。用凌霄花涼血祛瘀。王清任云“無形之氣不可聚結(jié)，聚結(jié)者有形之血也”。血不通達，則病邪不易祛除，病情容易纏綿難愈。王教授以升降之機為大局，以各臟腑之機為小局（主要以心、肺、脾胃和肝的氣機為主）［12］，做到大小兼顧，三焦得通，原氣通達，邪有出路，內(nèi)外通和而雜氣之流毒頓消矣。

3 治療特色

王教授治病過程中注重調(diào)和脾胃和善于把握疾病的轉(zhuǎn)歸。

3.1 注重脾胃 王教授認為，中藥治病“以和為貴”。脾胃者，人之后天之本。仲景云∶人受氣于水谷以養(yǎng)神，水谷盡而神去，故云安谷則昌，絕谷則亡。水去則營散，谷消則衛(wèi)亡，營散衛(wèi)亡，神無所根據(jù)。治病不注重脾胃，是病去正氣衰，即使治好目前的疾病，病人也會留有詬病。脾胃不佳，也會影響進藥，影響治療。脾胃是三焦氣機的源頭，《經(jīng)脈別論》中有言“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府。府精神明，留于四藏，氣歸于權(quán)衡。權(quán)衡以平，氣口成寸，以決死生。飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五藏陰陽，揆度以為常也”。所以治病前應首先考慮患者的脾胃功能，只有脾胃功能的健全，才能達到“宣通三焦”的目的。

3.2 整體局部兼顧 王教授認為，治療銀屑病時應注意“整體局部兼顧”?！氨砝镫p解，宣通三焦”是治療本病的大法，但還要考慮各個臟腑本身氣機通暢。例如在早期尋常型銀屑病，病邪會如葉天士所云 “溫邪上受，首先犯肺”，故清宣肺熱必不可少；發(fā)病初期，皮損瘙癢，便是出現(xiàn)“病機十九條”所云“諸痛癢瘡，皆屬于心”的情形，故清瀉心火也是必要的。王教授強調(diào)，三焦是一個整體，但也是多個個體的總和?！峨y經(jīng)》三十一難稱“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑”。故五臟六腑的氣機與三焦的通暢關(guān)系密切，不可孤立來看待。治病既要有三焦的大局觀，也要小到臟腑這些細微之處。

3.3 把握疾病的轉(zhuǎn)歸 銀屑病的整體病程不穩(wěn)，病情遷延，反復發(fā)作后，常致臟腑功能失調(diào)。正確把握疾病的轉(zhuǎn)歸，對銀屑病的控制與根治有很大的幫助。王新昌教授認為早期尋常型銀屑病治療時大概可分為“快速消退期”和“遷延期”。這二期的治療風格有些差異?！翱焖傧似凇北憩F(xiàn)為邪氣盛，正氣不衰，故祛邪力道頗大。經(jīng)中短期的治療過渡到“遷延期”，此期皮損較前好轉(zhuǎn)，皮損處多不高于皮膚，色較前淺，少量鱗屑，口渴少津，易疲勞?！斑w延期”正氣較前有減，故用藥方面考慮加以滋陰的藥物，以做到扶正祛邪。王教授在此期間會加用鮮石斛、枸杞等藥。由于患者體質(zhì)差異，治療期間亦可出現(xiàn)復雜表現(xiàn)，王教授主張“觀其脈證，隨證治之”。

4 病案舉例

患某，男性，34歲，平日肝功能不佳，血脂偏高，于2016年1月26日因 “全身泛發(fā)紅斑鱗屑伴瘙癢1月余”初診。患者1月前不明原因全身出現(xiàn)紅斑、鱗屑伴瘙癢，被診斷為“膿皰型銀屑病”。發(fā)病初就診于某醫(yī)生，歷經(jīng)1月治療，無效告終。特聞訊來治，刻下見：頭面四肢呈斑片樣皮損，顏色鮮紅，鱗屑較多，輕度瘙癢，抓撓處有無色滲出液，皮膚中有膿皰?？诟桑”泓S，大便干結(jié)。舌質(zhì)鮮紅，苔薄，脈弦略滑。診斷：白庀（三焦?jié)駸嶙C），治以表里雙解、宣通三焦。處方：蟬蛻9 g，僵蠶9 g，生大黃5 g（后下），片姜黃12 g，茯苓15 g，豬苓15 g，生白術(shù)30 g，白鮮皮30 g，赤小豆30 g，連翹20 g，生槐米15 g，野菊花9 g，金銀花9 g，生黃連5 g，焦梔子12 g，凌霄花9 g。每日1劑，水煎服。藥后3周，全身膿皰瘡好轉(zhuǎn)，脫皮減輕，皮膚干裂，睡眠不佳，加用牡丹皮9 g，合歡皮15 g，首烏藤15 g。第5周來診，全身膿皰瘡已平，皮膚干裂為主。近日血脂升高，AST、ALT均有升高。加用赤芍30 g，絞股藍30 g，鮮石斛12 g。后此方治療2個月余。

按：該方層次分明，以升降散為主方，僵蠶味辛苦氣薄，輕浮而升陽中之陽，故能勝風除濕，清熱解郁，從治膀胱相火，引清氣上朝于口，散逆濁結(jié)滯之痰也；蟬蛻氣寒無毒，味咸且甘，為清虛之品，能祛風而勝濕，滌熱而解毒；姜黃氣味辛苦，大寒無毒，祛邪伐惡，行氣散郁，能入心脾二經(jīng)，建功辟疫；大黃味苦，大寒無毒，上下通行，亢盛之陽，非此莫抑。因其頭面四肢呈斑片樣皮損泛發(fā)，顏色鮮紅，鱗屑較多，用野菊花、焦梔子、連翹、金銀花宣散熱毒，清除心火。用五苓散去桂枝澤瀉以交通水道，脾為后天之本，氣血生化之源。脾虛則脾失健運，氣血生化無源。氣虛則無力抗邪，邪毒久羈，纏綿難愈。用凌霄花涼血祛瘀。王清任云“無形之氣不可聚結(jié)，聚結(jié)者有形之血也”。血氣通達，有利于毒邪的排除，疾病的恢復。用赤小豆、生槐米清理腸道濕熱，益于降濁。用白鮮皮清熱燥濕，祛風止癢，利于皮損恢復。此方用藥正如《溫病條辨》中所言：治上焦如羽非輕不舉，治中焦如衡非平不安，治下焦如權(quán)非重不沉。上中下三焦通治，表里雙解，與邪出路，達到邪去正安的目的。后期陰液損耗，加鮮石斛以清熱滋陰。又有肝功能不佳，血脂偏高，故加赤芍、絞股藍降脂護肝［13-16］。

5 結(jié) 語

王教授指出，西醫(yī)學認為銀屑病是遺傳因素與環(huán)境因素等多種因素相互作用的多基因遺傳病，通過免疫介導的共同通路，最后引起角質(zhì)形成細胞增殖。免疫失調(diào)的臨床表現(xiàn)為大部分患者所共有的特征，中醫(yī)中藥能夠整體調(diào)理改善患者的免疫功能，從而能對銀屑病起到治療作用。表里雙解法的運用可以高效地調(diào)節(jié)患者免疫功能，排除體內(nèi)的病邪，有效地阻斷了病邪進一步侵害機體，損耗正氣，有效控制銀屑病后期因正氣不足導致的病情遷延不愈。王教授希望此法能夠廣泛地探討實踐，進一步補充完善，今后在銀屑病的各個時期都可一展余地。

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1004-745X（2017）04-0619-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.04.017

2016-06-01）

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