王向歌 劉愛華

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南省中醫(yī)院干部病房，河南 鄭州 450002

醫(yī)話醫(yī)案

劉愛華教授治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)

王向歌1劉愛華2△

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南省中醫(yī)院干部病房，河南 鄭州 450002

糖尿病腎病為糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，已受到醫(yī)生和患者的高度重視。劉愛華教授治療糖尿病腎病以升清降濁為大法并根據(jù)虛實(shí)兼夾之不同，靈活辨治，收效較好，今舉驗(yàn)案兩則，以資鑒考。

糖尿病腎?。簧褰禎?；辨證論治

中國是糖尿病大國，目前我國糖尿病(Diabetes Meuitus,DM)發(fā)病率已高達(dá)9.7%[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有20%～40%糖尿病腎病患者最終發(fā)展為DN[2],劉愛華教授師承國醫(yī)大師李振華，臨床辨證施治三十余載，總結(jié)出糖尿病腎病的主要病因病機(jī)，并確立了升清降濁的治療大法，今舉兩則典型案例，以饗讀者。

1 劉愛華教授對(duì)本病的認(rèn)識(shí)

糖尿病腎病在古代醫(yī)籍中并無具體病名，但其癥狀與中醫(yī)的“腎消”、“水腫”、“關(guān)格”、“腎勞”等病癥相合，故臨床上將其作為參考進(jìn)行辨證施治[3]。對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，劉愛華教授認(rèn)為，仲景時(shí)代，人多饑餓勞役，疾病多以虛證或本虛標(biāo)實(shí)為主；而現(xiàn)代之人，少有饑寒貧苦之災(zāi)，除卻先天不足，多有過饑過飽(早餐不食，晚餐加量)，飲食多辛辣油膩，阻滯肝膽，損脾傷胃。又如久坐少動(dòng)，壓力過大，致氣機(jī)不暢，情志郁結(jié)，加之加班熬夜，子時(shí)不眠，違背人體之自然運(yùn)行規(guī)律(根據(jù)五行運(yùn)行規(guī)律，子時(shí)屬膽經(jīng)運(yùn)行，為陰至盛陽至微之時(shí)，亦是陰漸消陽漸長之始，為十二經(jīng)子午流注之始，此時(shí)應(yīng)遵循陰陽之道，在睡眠中度過，如若違背，則陰陽漸失其衡，十二經(jīng)氣循環(huán)受擾，百病由生。內(nèi)經(jīng)有云：凡十一臟取決于膽，蓋由此得出)，造成疾病呈的多樣小生之勢。概而論之，先天不足，后天失養(yǎng)，為其總病因；飲食不節(jié)，情志失調(diào)，勞逸失和，導(dǎo)致的肝膽?zhàn)鰷?，木克脾土，脾失健運(yùn)，為始動(dòng)因素，最終脾不升清，腎失其固，先天封藏之元精及后天水谷之精隨濁陰排出，為腎消的基本病機(jī)。

關(guān)于其辨證分型，各路醫(yī)家觀點(diǎn)不一。劉愛華教授指出，腎消一病，不外乎虛實(shí)兩端，或?yàn)橐蕴摓橹鳎撝袏A實(shí)，或?yàn)橐詫?shí)為主，實(shí)中夾虛，單純虛證實(shí)證實(shí)為罕見。實(shí)證多為肝膽郁熱，痰濕蘊(yùn)脾，濁精下注；虛證多以脾腎氣虛，精微不調(diào)為主，均可兼夾痰濕、氣滯、血瘀。在治療上，以升清降濁為大法，代表方為清代楊栗山在《傷寒瘟疫條辨》中所創(chuàng)之升降散，其中蟬蛻、僵蠶升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰[4]，一升一降，以使人體清陽得升，濁陰得降，體內(nèi)氣血精津液運(yùn)行各守其法，不失其衡，最終達(dá)到陰陽和合，以平為期的狀態(tài)。在升清降濁的基礎(chǔ)上，再根據(jù)虛實(shí)兼夾的不同，予以相應(yīng)的辨證論治。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 驗(yàn)案1 患者XXX，男，34歲，2015年4月21日初診。患者3月前因頭暈頭痛，尿有泡沫，在附近某醫(yī)院查空腹血糖7.75mmol/L,尿常規(guī)中尿糖(+-)，尿蛋白(+)，BP 200/130mmHg，遂開始口服硝苯地平緩釋片以降壓，血壓控制在140/90mmHg。后頭暈頭痛癥狀減輕，但尿液中持續(xù)有泡沫，遂來就診。癥見：偶有頭暈頭痛，納眠可，大便粘滯不爽，小便有泡沫,舌紅，苔黃膩，脈滑。診斷：1.消渴-腎消;2.眩暈。辨證為肝膽郁熱，痰濁內(nèi)蘊(yùn)。治療以疏肝利膽，清熱化濕，升清降濁為原則。方以黃連溫膽湯合升降散為主加減。藥用膽南星6g，黃連10g，姜半夏9g，枳實(shí)10g，竹茹12g，白僵蠶10g，蟬蛻6g，姜黃6g，大黃15g，鬼箭羽30g，澤瀉15g，葛根24g，黃蜀葵根30g，鹿銜草30g，積雪草30g，懷牛膝15g，桑寄生18g，杜仲15g，天麻15g，鉤丁24g。水煎服，日1劑，早晚各1次溫服。并囑患者禁食辛辣油膩，勿過飽，少吃或不吃甜食，用餐半小時(shí)后適量運(yùn)動(dòng)，勿過勞，勿熬夜。服藥30劑后復(fù)診：自訴服藥后頭腦清利，頭暈頭痛未再發(fā)，大便1～2次/日，質(zhì)可，尿中泡沫明顯減少。囑守上方繼服30劑，后復(fù)查空腹血糖5.71mmol/L,尿糖及尿蛋白均為陰性，測血壓114/72mmHg。后按上方制水丸長期服用，日常調(diào)護(hù)醫(yī)囑同上。

按語:本案患者尚屬青年，而其患病，蓋由現(xiàn)代人典型之生活方式所致，暴飲暴食，久坐少動(dòng)，子時(shí)不眠，情志失調(diào)，終至肝膽郁熱，痰濁內(nèi)蘊(yùn)。痰濁為邪，可流竄全身上下，肝氣郁滯，風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)，挾痰濁上擾清竅，故見頭暈頭痛；痰濁下犯，蘊(yùn)于下焦，腎失其固，使精微隨痰濁從下焦流出，故見尿有泡沫。其證總體屬實(shí)，兼夾有虛，故遣方黃連溫膽湯合升降散加減以疏肝利膽、清熱化濕、升清降濁、佐以天麻鉤藤飲以鎮(zhèn)肝潛陽，葛根、澤瀉利濕滋陰，鬼箭羽、黃蜀葵根、鹿銜草、積雪草以清熱解毒，消尿蛋白；本案病屬實(shí)證夾虛，故治療以通、利為主，兼以補(bǔ)腎，有通因通用之意。

2.2 驗(yàn)案2 患者XXX，男，32歲，2015年12月23日初診?；颊叽蟊沅纭⒛蛴信菽肽?，未予特殊處理，就診前查尿常規(guī)：尿蛋白(+)，尿糖(+)，肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶66U/L,血脂四項(xiàng)：總膽固醇6.36mmol/L，甘油三酯4.9mmol/L?？崭寡?0.74mmol/L。彩超示：非均勻性脂肪肝，膽囊壁毛糙。今來就診，癥見：納一般，反酸燒心，乏力，偶有腰酸，眠尚可，大便溏，1次/d，偶帶血絲，小便有泡沫，舌紅苔厚膩，脈沉。測血壓100/65mmHg。既往發(fā)現(xiàn)高血壓2個(gè)月，平時(shí)口服苯磺酸氨氯地平片，血壓控制可。診斷：1.消渴-腎消；2.便溏。辨證為肝郁脾虛，濕濁下注，治療以益氣健脾、疏肝利膽、升清降濁為主。方以當(dāng)歸補(bǔ)血湯、二陳湯合升降散為主加減。具體用藥如下：黃芪30g，當(dāng)歸15g，生山藥15g，陳皮6g，姜半夏9g，蒼術(shù)10g，土茯苓24g，生薏苡仁30g，干姜5g，千里光30g，白僵蠶10g，蟬蛻6g，姜黃6g，澤瀉15g，煨葛根20g，鬼箭羽30g，黃蜀葵根30g，積雪草30g，鹿銜草30g，懷牛膝15g，杜仲15g水煎服，日1劑，早晚各1次口服。同時(shí)囑患者調(diào)暢情志，忌辛辣油膩食物，避免甜食，適量運(yùn)動(dòng)，服藥14劑之后，便溏、反酸燒心明顯好轉(zhuǎn)，尿中泡沫減少；續(xù)服14劑后，患者自覺胸中暢快，反酸燒心未再犯，大便正常，小便清亮。查肝功、尿常規(guī)、空腹血糖已恢復(fù)正常，總膽固醇輕微偏高。囑原方治水丸繼服固效。

按語：本案亦為青年糖尿病腎病，致病病因類似，但由個(gè)體差異，而最終病機(jī)及癥狀不同。患者長期情志郁結(jié)，飲食不當(dāng)，子時(shí)不眠，致使肝膽郁滯，不僅不能助脾運(yùn)化，反克脾土，惡性循環(huán)，使痰濕內(nèi)生，濕熱交蒸。脾胃失于運(yùn)化，則見反酸燒心，脾氣虧虛，中焦氣機(jī)升降失常，濕濁挾精微下注，則見便溏、尿有泡沫。故遣方以當(dāng)歸補(bǔ)血湯、二陳湯合升降散為主加減，以益氣健脾、疏肝利膽、升清降濁。本案病癥虛實(shí)相間，故補(bǔ)虛與泄實(shí)并重。

3 小結(jié)

腎消為病，需緊抓脾不升清，腎失其固之病因病機(jī)，運(yùn)用“升清降濁”之治療大法，同時(shí)辨別疾病虛實(shí)，辨證使用升降散。另遵循中醫(yī)“未病先防，既病防變，已瘥防復(fù)”的原則，在辨證使用藥物治療的同時(shí)，注重病因的祛除，將事半功倍。同時(shí)囑患者避風(fēng)寒，暢情志，節(jié)飲食，勞逸結(jié)合，法于自然，以避免病情反復(fù)。

[1]Wenying Yang，Juming Lu, Jianping Weng, etal.Prevalence of diabetes among men and women in China [J].N Engl JMed, 2010, 362:1090-101.

[2]American Diabetes Association.Position statementDiabetic nephrophathy [J].Diabetes Care，2006，21:s50.

[3]殷芳，楊宇峰，石巖，等.糖尿病腎病中醫(yī)病因病機(jī)理論框架結(jié)構(gòu)研究[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2016,18(11):56-58.

[4]李先行，劉愛華.升降散在臨床中的應(yīng)用[J].光明中醫(yī)，2011,26(1)：177-178.

河南省科技廳項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：132102310035)：升清降濁顆粒對(duì)糖尿病腎病蛋白尿期臨床干預(yù)研究。

王向歌(1990-)，女,漢族，2014級(jí)在讀研究生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥。E-mail：1035299834@qq.com

指導(dǎo)老師：劉愛華(1957-)，女，漢族，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科。E-mail：liuaihua666888@sina.com

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1007-8517(2017)03-0061-02

2016-11-14 編輯：穆麗華)