昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650011

汗證從痰飲論治探賾

岳崇俊曹穎穎呂萍李青*

昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650011

汗證與痰飲病為中醫(yī)臨床常見病，二者都屬于津液代謝異常所致的疾病，有著相同的基本病機(jī)。因二者病機(jī)相同，則痰飲病的治則、治法或當(dāng)使用于某些汗證的治療。

汗證；痰飲；病機(jī)；治則

津液，是機(jī)體一切正常水液的總稱，包括各臟腑形體官竅的內(nèi)在液體及其正常的分泌物[1]。汗為心之液，是五液之一，是津液通過陽氣的蒸化后，經(jīng)汗孔排于體表的液體。中醫(yī)理論的奠基之作《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有“汗”明確的論述，對(duì)“汗”的生理和病理方面都有較系統(tǒng)的論述。文章所討論的“汗證”主要是指病理性的汗出，即汗出異常?！帮嫛奔础疤碉嫛?，該病名首見于《金匱要略》，指體內(nèi)水液輸布、運(yùn)化失常，停積于某些部位的一類病證[2]。然痰飲有廣義與狹義之分，廣義之痰飲分為“痰飲”、“懸飲”、“溢飲”、“支飲”四種，狹義之痰飲則僅指四飲中之“痰飲”，筆者所論及之“痰飲”為前者?！昂棺C”與“痰飲”二者都屬于氣血津液病證，均由津液代謝失常所致。其在病因、病機(jī)上有著相似之處，因此在治療上也有著相通之處，筆者試就“汗證”與“痰飲”在治則、治法的相通之處進(jìn)行初步探討。

1 汗出的生理基礎(chǔ)

《素問·陰陽別論》云：“陽加于陰謂之汗”，《素問·評(píng)熱病論》又云：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，這兩句話概括了汗出的物質(zhì)基礎(chǔ)及條件：人之陽氣作用于人體陰精物質(zhì)，并在其作用下氣化宣發(fā)并排泄于皮膚而為汗液[3]。溫病學(xué)家吳鞠通的總結(jié)更為精辟，其《溫病條辨·汗論》曰：“蓋汗之為物，以陽氣為運(yùn)用，以陰精為材料，蒸化而為汗”[4]。人體在正常情況下，只要滿足了汗出的物質(zhì)基礎(chǔ)，并達(dá)到了相應(yīng)的條件便會(huì)產(chǎn)生生理性的汗出，氣候變化、飲食活動(dòng)、情緒變動(dòng)等均會(huì)引起生理性的汗出，如《靈樞·五癃津液別論》云：“天熱衣厚則為汗”，“天暑衣厚則腠理開，故汗出”，《靈樞·經(jīng)脈別論》又云：“故飲食飽甚，汗出于胃。驚而奪精，汗出于心”。從臟腑生理基礎(chǔ)來看，《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，可見津液的生成、輸布和排泄過程，是諸多臟腑相互協(xié)調(diào)、密切配合而完成的[1]，其中汗液的生成與排泄與肺、脾、腎三臟的關(guān)系尤為密切。津液來源于飲食水谷，通過脾胃的運(yùn)化、腎氣的蒸騰及肺氣的宣發(fā)作用下，最后有一部分形成汗液外輸于體表皮毛，由汗孔排出體外。

2 汗證的病因、病機(jī)

《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于病理性汗出的論述也有不少，雖有漏汗、寢汗、灌汗、魄汗、濡汗、炅汗、絕汗等不同名稱，其根本病機(jī)則不外乎陰陽失衡，氣化失常。如《素問·脈要精微論》云：“陽氣有余為身熱無汗，陰氣有余為多汗身寒”，陽熱之氣亢奮，外開腠理，毛蒸理泄，外泄則為汗，陰氣盛則陽氣虛，固攝無力故見汗出[3]。又如《素問·評(píng)熱病論》云：“陰虛者，陽必湊之，故少氣時(shí)熱而汗出也”，陰在內(nèi)陽之守也，此汗出是因陰津虧虛陽氣浮越于外，腠理開闔失司而致?？偟膩碚f，汗證的成因不外兩點(diǎn)：一是肺氣不足或營衛(wèi)不和，以致衛(wèi)外失司而津液外泄；二是由于陰虛火旺或邪熱郁蒸，逼津外泄[2]。從臟腑病理基礎(chǔ)來看，津液的生成、輸布和排泄過程，是諸多臟腑相互協(xié)調(diào)、密切配合而完成的，汗液的排出異常與肺、脾、腎三臟的關(guān)系也十分密切。若脾胃的吸收功能失調(diào)，會(huì)影響津液的生成，導(dǎo)致汗源不足；若肺氣宣發(fā)肅降失常，則水液輸布道路失去通暢，津液運(yùn)行障礙，會(huì)出現(xiàn)汗液排泄不暢或不能排出汗液；若腎氣的溫煦、推動(dòng)作用減弱，則人體整個(gè)津液代謝都將會(huì)受到影響。

3 痰飲的病因、病機(jī)

痰飲病在《金匱要略》一書中有專篇論述，分痰飲、懸飲、溢飲、支飲四種，但其根本病機(jī)仍不外乎陰陽失衡，氣化失常。飲證形成的臟腑病機(jī)則為肺失通調(diào)，脾失運(yùn)化，腎失溫蒸，其中尤以脾失健運(yùn)為產(chǎn)生痰飲病的關(guān)鍵[5]。脾腎之陽不足，肺臟功能失調(diào)，不能通調(diào)水道，水液運(yùn)化無力，一旦傷于濕飲，則易停蓄成飲，如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中云：“夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下甚者則悸，微者短氣”?！妒?jì)總錄·痰飲統(tǒng)論》指出痰飲病的形成于與三焦的關(guān)系十分密切，曰：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。三焦調(diào)適，氣脈平勻，則能宣通水液，行入于經(jīng)，化而為血，灌溉周身；若三焦氣塞，脈道壅閉，則水飲停積，不得宣行，聚成痰飲”。肺居上焦，為水之上源，主通調(diào)水道；脾主中焦，為津液化生之源，主運(yùn)化水谷精微；腎處下焦，主津液，司開闔，有蒸騰津液的功能，總司一身之水。若三焦決瀆遲緩，脈道阻塞，氣亦不能下交于腎，腎氣亦不能照常泌別清濁，以盡滌其水，而殘留水液，停滯中焦，泛溢表里，即可積液為飲[6]。

4 痰飲與汗證的基本病機(jī)相同

津液的輸布主要是依靠脾、肺、腎、肝和三焦等臟腑生理功能的協(xié)調(diào)配合來完成的[1]。痰飲與汗證同屬于津液代謝失常疾病，其產(chǎn)生與肺、脾、腎三臟關(guān)系密切，基本病機(jī)都是陰陽失衡，氣化失常。張景岳在《景岳全書·腫脹》中說：“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾”，雖指腫脹而言，卻也道出了肺、脾、腎三臟在津液輸布代謝過程中的重要作用?！捌馍⒕保蓪⒔蛞荷陷斢诜?，通過肺的宣發(fā)肅降，再得以將津液布散全身；脾也可以“灌四傍”，將津液直接向四周布散至全身各臟腑。若脾失健運(yùn)，津液輸布代謝障礙，既可產(chǎn)生痰飲，也可出現(xiàn)汗證。肺主宣發(fā)，可將津液向身體外周體表和上部布散；又主肅降，可將津液向身體下部和內(nèi)部臟腑輸布，并將臟腑代謝后產(chǎn)生的濁液向腎和膀胱輸送[1]。若肺氣宣發(fā)肅降失常，則亦可致津液輸布代謝障礙，產(chǎn)生痰飲或汗證等病?！澳I者水臟，主津液”，腎氣的溫煦蒸騰作用對(duì)人體整個(gè)水液輸布代謝都具有推動(dòng)和調(diào)控作用；臟腑代謝所產(chǎn)生的濁液，通過肺氣的肅降作用向下輸送到腎和膀胱，經(jīng)過腎氣的氣化作用，將其中的清者重新吸收，將其濁者化為尿液排泄。如果腎氣虛虧，溫煦氣化作用減弱，則津液輸布勢必出現(xiàn)異常，產(chǎn)生痰飲或汗證等一系列津液代謝異常疾病。盡管痰飲與汗證的病因不盡相同，但是其基本病機(jī)是大致相同的。

5 痰飲與汗證的治則、治法相通

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇提出：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，后世醫(yī)家以此為治療痰飲病的基本原則。因飲為陰邪，遇寒則聚，得溫則行，故溫陽化氣之藥可以杜絕水飲之生成，恢復(fù)人體氣化功能，使人體內(nèi)津液輸布、代謝得以正常。故痰飲病治當(dāng)溫陽化飲，健脾利水，而苓桂術(shù)甘湯為痰飲第一方，方中重用甘淡之茯苓為君，健脾利水，滲濕化飲；以桂枝為臣，溫陽化氣，平?jīng)_降逆；白術(shù)為佐，健脾燥濕；炙甘草合桂枝辛甘化陽，可奏溫陽化氣之效，合白術(shù)可益氣健脾，且調(diào)和諸藥，功兼佐使之用。關(guān)于汗證仲景雖未明確提出治療總則，但《傷寒論》中多條條文涉及汗證，且都運(yùn)用桂枝湯治療。原文第12條云：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！?桂枝湯中桂枝為君藥，助陽散寒，解肌發(fā)表；芍藥為臣，益陰斂營；生姜辛溫，既助桂枝解肌，又能溫胃止嘔；大棗甘平，益氣補(bǔ)中，滋脾生津；炙甘草合桂枝可辛甘化陽，合芍藥酸甘化陰，且可調(diào)和諸藥?？马嵅凇秱揭怼分惺①澒鹬盀橹倬叭悍街?，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也”[7]?？梢姽鹬菫檎{(diào)和陰陽而設(shè)，非單為解肌發(fā)汗而設(shè)，而陰陽失衡，氣化失常而致汗出異常之病證均應(yīng)用該方，《傷寒論》中就不乏桂枝湯治療汗證之范例，如第53條云：“病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯”，第54條又云：“病人臟無他病，時(shí)發(fā)熱、自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯”。在痰飲病和汗證的治療當(dāng)中都用到了“溫藥”以助陽化氣，作為治療汗證和痰飲病的主方桂枝湯和苓桂術(shù)甘湯中都用到了桂枝?？梢姛o論痰飲還是汗證，保證機(jī)體氣化作用正常進(jìn)行才是關(guān)鍵所在，“溫藥和之”只是保證氣化正常的一種方法而已。

總之，痰飲病與汗證在基本病機(jī)上有相同之處，在治療上也有相通之處，因此汗證是可以從飲論治的。關(guān)于汗證之辨證和治療歷代醫(yī)家都有相關(guān)論述并且日趨完善，如張景岳在《景岳全書·汗證》中指出：“自汗盜汗亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也”[8]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·汗》提出：“陽虛自汗，治宜補(bǔ)氣以衛(wèi)外；陰虛盜汗，治當(dāng)補(bǔ)陰以營內(nèi)”[9]。臨床當(dāng)中痰飲病尚有飲邪化熱之證，汗證也有邪熱內(nèi)蘊(yùn)迫津外出之證，此時(shí)之治療并不能一概以“溫藥和之”，如汗證之虛證還可治以益氣、養(yǎng)陰、補(bǔ)血、調(diào)和營衛(wèi)等法；實(shí)證當(dāng)治以清肝泄熱，化濕和營等法。無論采取何種治法，其根本上仍是為了平衡人體陰陽，恢復(fù)人體氣化功能，使人體內(nèi)津液輸布、代謝得以正常。在汗證的治療中必須堅(jiān)持辨證論治，“師其法而不泥其方”，切不可拘泥于一法一方之中。

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岳崇俊(1987-)，男，漢族，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向?yàn)椤督饏T》雜病證治規(guī)律。E-mail：1921432166@qq.com

李青(1963-)，男，漢族，碩士研究生，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)槔夏瓴　-mail：zyylnbk@126.com

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2017-10-08 編輯：鄧佳麗)