付耀華

(廣東省珠海市高新技術產業(yè)開發(fā)區(qū)金鼎社區(qū)衛(wèi)生服務中心，廣東 珠海 519085)

運用六經辨治Graves病

付耀華

(廣東省珠海市高新技術產業(yè)開發(fā)區(qū)金鼎社區(qū)衛(wèi)生服務中心，廣東 珠海 519085)

Graves??；病因病機；六經辨證；中醫(yī)藥治療

Graves病為甲狀腺功能亢進癥中最常見的一種，發(fā)病機理復雜，臨床癥狀繁多，臨床上常用抗甲狀腺藥物治療，療程一般為18～24個月，治愈率僅40%左右，復發(fā)率高達50%～60%[1]，常有皮疹、瘙癢、白細胞減少、肝病等副作用，西藥療效尚有眾多不足之處?，F(xiàn)筆者從六經辨證角度淺述Graves病的中醫(yī)病因病機及治療，以求發(fā)揮中醫(yī)藥在治療Graves病方面的優(yōu)勢。

1.少陽為病機根本

患者尤其是女性如長期受多慮、惱怒、悲傷等負面情志所傷，易導致肝氣郁結，郁久化熱，火熱犯胃，發(fā)為本病。少陽失樞，氣機不暢為本病總的病機特點，病在少陽經為本。治療基礎須行氣解郁，方用少陽病主方小柴胡湯。小柴胡湯功能運轉樞機，疏肝解熱，暢達三焦。另取升降散調節(jié)氣機、疏散郁熱，治療證型為氣機失暢、三焦火郁[2]，符合甲亢肝郁火熱之病機特點。小柴胡湯與升降散合用，作為基礎方，共奏行氣與解熱之功。

2.陽明為早期特點

肝氣郁結，肝火犯胃，胃熱熾盛，出現(xiàn)“大熱、大汗、大渴、脈洪大”的陽明經證。胃熱殺谷，故見多食易饑，形體消瘦；里熱內盛故惡熱；熱迫津液，導致汗多；火熱上擾心神可見心悸、不寐；火熱傷津可有口渴；熱極生風，可致手指震顫；胃熱移腸，火熱下迫而出現(xiàn)溏泄。治用陽明經證主方白虎湯清陽明熱邪，適當給予增液湯以防陰精耗傷太過。經治療后，火熱漸退而氣津兩傷明顯時，以竹葉石膏湯清熱生津、益氣和胃。

3.太陽為發(fā)病特點

從發(fā)病特點來看，患者癥狀多變、反復，部分發(fā)病與外感風邪相關；突眼、甲狀腺腫表現(xiàn)在頭面部，正所謂“顛頂之上，唯風可達”；手抖、皮膚瘙癢等均與風動有關，根據(jù)以上癥狀，考慮其病位在太陽。治療可加蘇葉、防風、白芷、葛根等祛風。合并太陽表證時，用柴胡桂枝湯和解少陽、調和營衛(wèi)；皮疹、瘙癢則酌加防風、地膚子、白鮮皮祛風止癢，升降散中的蟬蛻及僵蠶亦有息風止癢之功；手指震顫加天麻、鉤藤平肝息風。

4.三陰為后期傳變

后期若清熱過度傷陽，至“甲狀腺功能減退”或因病久入絡，病損他臟，表現(xiàn)為虛實夾雜，以虛為主。治療以補為主，兼以疏肝行氣。

(1)太陰脾虛：若脾陽受損出現(xiàn)“腹?jié)M而吐，食不入，自利益甚，時腹自痛”的太陰脾虛證時，方用理中湯等四逆輩；或因肝熱上擾而致下部陽氣不足出現(xiàn)上熱下寒的少陽太陰合病時，方用柴胡桂枝干姜湯和解少陽，溫陽散寒。

(2)少陰腎虛：腎陽虛時出現(xiàn)“脈微細，但欲寐”的少陰寒化證，甚或少陰熱化及寒化并存的陰陽兩虛。少陰寒化證時以四逆湯溫陽補腎；腎陽不足出現(xiàn)水腫用真武湯溫陽利水；脾腎兩虛時，用四君子湯合六味地黃丸健脾益氣，滋陰補腎；陰陽兩虛用金匱腎氣丸合腎四味，腎四味為補骨脂、仙靈脾、枸杞子、菟絲子[3]，4藥合用，溫而不燥，滋而不膩，共求陽生陰長。

(3)厥陰?。荷訇柵c厥陰相表里，少陽病可傳入厥陰，或經清熱治療后達到陽證與陰證的交界狀態(tài)，即為厥陰病的寒熱錯雜，有肝熱脾寒的烏梅丸證、肺熱脾寒的麻黃升麻湯證、胃熱脾寒的干姜黃芩黃連人參湯證。

5.兼癥論治

(1)甲狀腺腫與突眼：少陽三焦不暢，常兼有痰瘀互結。肝郁氣滯，三焦不暢，生痰生瘀，此外肝木橫逆犯脾，脾傷生濕。少陽經循行于頸部兩側，痰濕瘀血聚于頸部，即成“甲狀腺腫”。少陽主樞紐，主開合，眼亦主開合，與少陽相關，痰濕瘀血聚于眼部即為“甲亢突眼”，積聚過多可成“浸潤性突眼”，也稱為“Graves眼病”。兩種兼癥的治療均可選用桂枝茯苓丸、溫膽湯、當歸芍藥散。桂枝茯苓丸為經典的活血化瘀方；當歸芍藥散有活血、健脾、利水的功效；歷來溫膽湯眾多，此處取“半夏、陳皮、茯苓、枳實、竹茹”而成，功能理氣化痰、和胃利膽。三方加減選用，以達活血化瘀、化痰利水之功。

(2)月經不調：月經量少甚或閉經與氣滯血瘀相關，月經前期需疏肝解郁，方用逍遙散；月經期及后期則予四物湯養(yǎng)血補血。此外，當歸芍藥散活血利水，為調經良方。

(3)失眠：若為肝膽火熱上擾，多在小柴胡湯基礎上加生龍骨、生牡蠣、桂枝、茯苓、大黃等而成“柴胡龍牡湯”，以潛陽安神，原方中的鉛丹可用珍珠母代替，加強重鎮(zhèn)安神；火熱傷陰出現(xiàn)陰虛火旺型失眠時，用黃連阿膠湯滋陰安神；心脾兩虛則用酸棗仁湯養(yǎng)血安神；痰濕上擾心神加遠志、石菖蒲化痰安神。此外，常加合歡花或合歡皮解郁安神，后者尚能活血利水。

(4)心悸：病初多為火熱擾心所致，病久則為火熱耗氣傷陰，致心失所養(yǎng)，發(fā)為“甲狀腺毒癥性心臟病”，心陰虛有生脈散，心陽受損時有桂甘龍牡湯，而心陰心陽共損時則用炙甘草湯益氣滋陰。

(5)肌病：脾主肌肉，木旺乘土令脾虛而致肌肉無力，發(fā)為“甲亢肌病”，肌肉乏力時在疏肝的基礎上以四君子湯加黃芪健脾益氣。

6.病案分析

患者，女，26歲，2015年8月28日初診。主訴怕熱多汗、心煩易怒1個月余。癥見：怕熱，汗多質黏，心煩易怒，口干多喜冷飲，頭暈心悸，多食易饑，眠可，月經調，小便調，大便稍稀爛，每日3～4次。查體：眼裂增寬，眼球稍突，雙目有神，雙側甲狀腺Ⅱ度腫大，心率110次/min，舌淡，苔黃膩，脈數(shù)有力。輔助檢查：血常規(guī)、肝功未見異常，甲狀腺刺激抗體、抗甲狀腺過氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體均為陽性，甲狀腺功能五項示：促甲狀腺激素0.02 mIU/L，血清游離三碘甲狀原氨酸32.05 pmol/L，血清游離甲狀腺素235.8 pmol/L，三碘甲狀原氨酸3.25 nmol/L，甲狀腺素512 nmol/L；甲狀腺彩超示：甲狀腺彌漫性腫大，血流信號豐富。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能亢進癥 Graves病。中醫(yī)診斷：癭病，少陽樞機不利，陽明熱盛。治以和解少陽，清瀉陽明。方用小柴胡湯合升降散合白虎湯加減。處方：石膏30 g(先煎)，黨參30 g，合歡花、生地黃、知母各20 g，柴胡、黃芩、法半夏、大棗、生姜、蟬蛻、僵蠶、姜黃各10 g，炙甘草6 g，7劑。同時給予口服甲巰咪唑20 mg，每日1次；普萘洛爾10 mg，每日3次；鯊肝醇25 mg，每日2次。2周后二診，訴諸癥改善，口干口苦，乏力，眠差，舌淡，苔黃膩，脈弦。復查血常規(guī)、肝功能未見異常。辨證為膽熱上擾，氣陰兩虛；治以疏肝潛陽，益氣養(yǎng)陰。方用柴胡龍牡湯加減，藥用：煅龍骨、煅牡蠣、珍珠母各30 g(先煎)，黨參30 g，茯苓、麥冬、生地黃各20 g，五味子15 g，柴胡、黃芩、法半夏、大棗、生姜、桂枝10 g，大黃5 g(后下)。停用普萘洛爾，其余西藥同前。2周后三診，前癥改善，訴少許頭暈乏力，雙側甲狀腺Ⅰ度腫大，納眠可，二便調，查甲狀腺功能較前好轉。給予疏肝健脾、散結化瘀之法。小柴胡湯和四君子湯為主加味，黨參30 g，茯苓20 g，法半夏、炒白術、浙貝母、澤瀉、陳皮、牡丹皮各15 g，柴胡、黃芩、赤芍、桂枝、生姜、大棗各10 g，炙甘草6 g。西藥同二診。后隨診甲狀腺功能逐級恢復正常，甲巰咪唑逐漸減量，間斷服用疏肝、活血、滋陰、化濕中藥調理。隨訪至今，精神可，未訴明顯不適，維持甲巰咪唑5 mg，每日1次。

[1]葛均波，徐永健.內科學[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013：690.

[2]孫立.百病生于氣與升降散之應用[J].浙江中醫(yī)雜志,2004,39(10):425-428.

[3]李可.李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經驗專輯[M].山西:山西科學技術出版社,2004：7.

2016-10-08)