劉艷紅

(山西省汾陽(yáng)醫(yī)院，山西 呂梁 032200)

綠色通道模式下阿替普酶溶栓治療急性腦梗死的臨床護(hù)理

劉艷紅

(山西省汾陽(yáng)醫(yī)院，山西 呂梁 032200)

腦梗死；綠色通道；阿替普酶溶栓；護(hù)理；卒中單元

急性腦梗死被稱為急性缺血性腦卒中，指多種原因引起的腦動(dòng)脈血流中斷、局部組織缺血缺氧甚至壞死，占全部卒中的60%～80%。該病有較高的致殘率與死亡率，對(duì)患者的健康有很大威脅。早期恢復(fù)腦部缺血阻滯和血管供血狀況、挽救半暗帶、縮小梗死面積是腦梗死急性期治療的關(guān)鍵。循證醫(yī)學(xué)表明，早期溶栓能有效避免或減少腦組織壞死、改善預(yù)后[1]。山西省汾陽(yáng)醫(yī)院以卒中單元為基礎(chǔ)建立綠色通道模式，將急救、治療、康復(fù)等多學(xué)科有機(jī)融合，有效提高了阿替普酶溶栓的成功率，現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

選取山西省汾陽(yáng)醫(yī)院2015年6月—2016年6月住院應(yīng)用阿替普酶溶栓治療的急性腦梗死患者54例，男36例，女18例；年齡53～76歲，平均 (62.5±7.90)歲；發(fā)病均在4.5 h內(nèi)；意識(shí)清醒或輕度嗜睡，頭顱CT或MIR排除顱內(nèi)出血，符合阿替普酶溶栓標(biāo)準(zhǔn)；患者或家屬知情同意。

治療方法

1.成立應(yīng)急小組。以急診科、神經(jīng)內(nèi)科、檢驗(yàn)科、影像科、藥劑科及康復(fù)科、護(hù)理科等多學(xué)科無(wú)縫連接的方式合作。急診科、神經(jīng)內(nèi)科成立溶栓小組，接受溶栓治療與配合的培訓(xùn)；在急診科建立急性腦卒中溶栓綠色通道登記本，詳細(xì)記錄進(jìn)入綠色通道的患者資料、首診醫(yī)生、護(hù)士、?？茣?huì)診醫(yī)生、搶救時(shí)間等；設(shè)計(jì)卒中綠色通道專用公章，檢驗(yàn)科和影像科等輔助科室對(duì)加蓋公章者第一時(shí)間完成相關(guān)檢查并口頭報(bào)告結(jié)果；藥劑科開(kāi)通阿替普酶“先取藥后交錢(qián)”綠色通道。此快速診療、檢查、取藥、用藥綠色通道免去了交費(fèi)、檢查等各種排隊(duì)時(shí)間，有效縮短了溶栓治療院內(nèi)的延遲時(shí)間，通過(guò)醫(yī)、護(hù)、技三方的無(wú)縫隙合作確?；颊呒皶r(shí)、盡早地進(jìn)行溶栓治療。

2.綠色通道工作流程。流程包括預(yù)檢分診、快速評(píng)估、快速轉(zhuǎn)運(yùn)和卒中單元4個(gè)部分。急診科護(hù)士接診后，溶栓小組快速采集病史和體格檢查，初步確定是否為腦卒中，開(kāi)通綠色通道，通知相關(guān)科室做好會(huì)診及接收患者的準(zhǔn)備，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、建立靜脈通道等配合。同時(shí)快速完成血常規(guī)、凝血功能、血生化、心功能及頭顱CT或MRI等項(xiàng)目檢查，護(hù)送患者至卒中單元。卒中單元醫(yī)生根據(jù)患者發(fā)病時(shí)間、癥狀、影像學(xué)檢查結(jié)果等評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，確定溶栓后，家屬簽署知情同意書(shū)及阿替普酶溶栓治療協(xié)議書(shū)。

3.阿替普酶溶栓。將患者體重作為基本依據(jù)，用藥劑量為0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg)，用注射用水溶解，稀釋后終濃度為1 mg/mL，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余90%在1 h內(nèi)勻速靜脈泵入。溶栓后進(jìn)行保護(hù)腦細(xì)胞、改善微循環(huán)、降顱內(nèi)壓等治療。

4.護(hù)理要點(diǎn)

(1)溶栓前護(hù)理。卒中單元護(hù)士接到接收溶栓患者的通知后，即準(zhǔn)備搶救室床位并備齊搶救物品，安置患者后，給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征；吸氧，保持呼吸道通暢；選擇粗、直、彈性好的上肢血管予靜脈留置針建立靜脈通路；血壓高者，及時(shí)消除引起血壓升高的原因，如緊張焦慮、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高等情況，控制血壓在<180/100 mmHg；意識(shí)清楚者協(xié)助其排空大小便，意識(shí)喪失或尿潴留者給予留置導(dǎo)尿管引流尿液，嘔吐者插胃管行胃腸減壓，防止吸入胃內(nèi)容物導(dǎo)致窒息；同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，告知患者疾病及溶栓治療的相關(guān)知識(shí)，消除患者的陌生感，增加患者的治療信心。

(2)溶栓中護(hù)理。嚴(yán)密觀察病情變化。觀察患者意識(shí)，進(jìn)行卒中量表(NIHSS)評(píng)分等；觀察患者的皮膚狀況及各器官組織是否出血，當(dāng)出現(xiàn)瘀斑及出血點(diǎn)時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并記錄瘀斑及出血點(diǎn)的大小、范圍等，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療；觀察患者是否出現(xiàn)皮疹、瘙癢、喉頭水腫，以及突發(fā)面色蒼白、意識(shí)淡漠、血壓下降等過(guò)敏性休克征象，一旦出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，立即遵醫(yī)囑停止溶栓，并對(duì)癥處理；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓：溶栓最初2 h每15 min測(cè)量1次，隨后6 h每30 min測(cè)量1次，以后每小時(shí)測(cè)量1次，直至24 h，如收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥105 mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并遵醫(yī)囑給予降壓藥物。

(3)溶栓后護(hù)理。①觀察溶栓效果：溶栓后患者絕對(duì)臥床休息24 h，床頭抬高20°～45°，保持環(huán)境安靜、舒適。避免或及時(shí)處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭部過(guò)度扭曲、發(fā)熱、呼吸道不通暢、便秘等。持續(xù)給予心電監(jiān)護(hù)，通過(guò)NIHSS評(píng)分及時(shí)了解療效。②觀察有無(wú)出血及出血的預(yù)防：重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓后容易導(dǎo)致出血，嚴(yán)重出血者臨床預(yù)后差，病死率高[2]。溶栓后出血比溶栓過(guò)程中出血癥狀嚴(yán)重且部位廣泛，因此溶栓結(jié)束后密切觀察患者有無(wú)發(fā)生出血癥狀尤為重要。溶栓后嚴(yán)密觀察患者皮膚黏膜、牙齦、鼻腔有無(wú)出血傾向，查看大小便顏色，了解有無(wú)出現(xiàn)血尿、黑便等。另外，溶栓后避免反復(fù)穿刺操作;靜脈抽血或肌內(nèi)注射等操作后，延長(zhǎng)局部按壓時(shí)間；24 h內(nèi)避免留置胃管、尿管等有創(chuàng)操作；避免進(jìn)食過(guò)熱、粗糙、過(guò)硬的食物。③再灌注損傷的觀察：當(dāng)缺血腦組織重新得到灌注時(shí)會(huì)引起再灌注損傷，導(dǎo)致腦組織腫脹和顱內(nèi)壓增高，甚至引起腦疝而死亡[3]。當(dāng)患者出現(xiàn)懶言、精神萎靡、困倦、頭痛、嘔吐、凝視麻痹等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合救治。④營(yíng)養(yǎng)支持：以高熱量、高維生素、易消化飲食為主，少量多餐；多食水果，預(yù)防便秘；不能經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼流質(zhì)飲食；對(duì)進(jìn)食時(shí)有輕微嗆咳者，進(jìn)食糊狀食物，適當(dāng)搖高床頭，喂食速度宜慢。⑤加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：伴有肢體功能障礙者，協(xié)助其每2 h翻身1次，保持患者皮膚清潔、干燥；保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物；插胃管或生活不能自理者給予口腔護(hù)理，每日2次；留置尿管者尿道口護(hù)理，每日2次，必要時(shí)膀胱沖洗。⑥康復(fù)指導(dǎo)：溶栓24 h后可在床上進(jìn)行早期功能鍛煉，病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量，適當(dāng)下床活動(dòng)，以利于肌力恢復(fù)，必要時(shí)請(qǐng)康復(fù)師制訂康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

治療結(jié)果

用NIHSS進(jìn)行溶栓前后評(píng)分。30例患者基本痊愈，患者的病殘程度為0級(jí)，NIHSS評(píng)分較治療前減少≥91%；15例顯效，患者的病殘程度為1～3級(jí)，46%≤NIHSS評(píng)分較治療前減少<91%；6例有效，18%≤NIHSS評(píng)分較治療前減少<46%；2例無(wú)效，NIHSS評(píng)分較治療前減少<18%；1例病情惡化，NIHSS評(píng)分增加18%以上，轉(zhuǎn)ICU治療。

小結(jié)

急性腦梗死溶栓治療護(hù)理是一個(gè)多因素、多環(huán)節(jié)的有機(jī)整體，其中任一環(huán)節(jié)運(yùn)轉(zhuǎn)不暢都將影響整體干預(yù)的安全性和有效性。由于多數(shù)腦梗死患者就診時(shí)間晚等院外延遲因素以及從就診、獲得檢查到最終確定治療方案時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等院內(nèi)延遲因素，常常錯(cuò)過(guò)溶栓治療最佳時(shí)間窗，嚴(yán)重影響治療效果和預(yù)后。腦卒中綠色通道的建立、醫(yī)療診治程序的優(yōu)化及精細(xì)的護(hù)理在各個(gè)環(huán)節(jié)的得力配合，可有效縮短阿替普酶靜脈溶栓最佳時(shí)間窗內(nèi)院內(nèi)延遲時(shí)間，使患者盡早、盡快地接受最有效的治療和護(hù)理干預(yù)。急性腦卒中溶栓綠色通道模式對(duì)減輕患者病殘程度，提高患者的生存生活質(zhì)量有著重要作用。

[1]Marti C,John G,Konstantinides S,et al.Systemic thrombolytic therapy for acute pulmonary embolism:a systematic review and meta-analysis[J].European heart journal,2015，36(10)：605-614.

[2]常紅，王曉娟.阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中出血并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間的觀察[J].中華護(hù)理雜志，2014，49(10)：1191-1193.

[3]史麗圓，莊妍，孫遠(yuǎn)貞.阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2014，12(8)：713-714.

2016-11-04)