蔡國(guó)英 沈君敏

（1.上海市閔行區(qū)吳涇醫(yī)院，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院閔行分院，上海200241；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院閔行分院，上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，上海 201199）

淺析汗法在外吹乳癰初期治療中的應(yīng)用*

蔡國(guó)英1沈君敏2

（1.上海市閔行區(qū)吳涇醫(yī)院，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院閔行分院，上海200241；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院閔行分院，上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，上海 201199）

對(duì)以汗法治療外吹乳癰初期的學(xué)術(shù)理論從治則治法的理論基礎(chǔ)、臨床應(yīng)用的辨證要點(diǎn)、選用藥物及煎服方法幾方面加以簡(jiǎn)要論述，并附典型案例1則。

汗法 解表法 乳癰 急性乳腺炎

急性乳腺炎是乳腺組織的急性化膿性疾病，臨床局部表現(xiàn)為乳房結(jié)塊、紅腫熱痛、伴有惡寒發(fā)熱等全身癥狀。本病多發(fā)生于哺乳期，屬于中醫(yī)學(xué)“乳癰”范疇，近期有文獻(xiàn)報(bào)道該病發(fā)病率為18.6%［1］。在國(guó)內(nèi)，中醫(yī)藥為急性哺乳期乳腺炎郁滯期的一線治療方案［2］。中醫(yī)汗法指具有發(fā)汗作用的治療方法，主要通過(guò)腠理開(kāi)泄、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、發(fā)汗祛邪等方式以解除表邪，有著極佳的臨床應(yīng)用價(jià)值，被列為“八法”的首位［3］。在外吹乳癰初期的治療中合理辨證應(yīng)用汗法有利于疾病的早期痊愈。筆者從經(jīng)典文獻(xiàn)入手，探討汗法在外吹乳癰初期的治療機(jī)制及臨床應(yīng)用事項(xiàng)，并附典型案例1則，以裨益臨床。

1 汗法治療乳癰探源

文獻(xiàn)記載以汗法治病，最早見(jiàn)于2000多年前的東周時(shí)期。司馬遷《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》記載“疾之在腠理也，湯熨之所及也”。其中已寓有發(fā)汗解除表邪之意。至戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的《五十二病方》有治“傷痙”時(shí)用“熬鹽熨”使“寒汗出”的記載，可以推斷，汗法已具雛形。至《黃帝內(nèi)經(jīng)》中《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》篇記載“其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之”，奠定了汗法的理論基礎(chǔ)?！端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論》描述了汗法運(yùn)用的原則和依據(jù)“今風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，當(dāng)是之時(shí)，可汗而發(fā)也”?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論》闡明發(fā)汗機(jī)理為“陽(yáng)加于陰謂之汗”?！端貑?wèn)·熱論》明確了汗法的使用時(shí)機(jī)為“未入于臟者，故可汗而已……其未滿(mǎn)三日者，可汗而已”。藥物選用也提出了“辛甘發(fā)散”“輕而揚(yáng)之”的原則［4］。 《素問(wèn)·五常政大論》記載“汗之則瘡已”，提出以汗法治療瘡瘍疾病。至明代陳實(shí)功在《外科正宗》中詳細(xì)描述以汗治療外科疾病的理論，卷十四中記載“身體拘急，脈緊惡寒，飲熱就暖者，邪在表者，宜汗之”，卷二中記載治療癰疽之法“凡瘡初起，七日之前，或已灸之，后未服他藥，宜用蟾酥丸一服得汗解為妙，或萬(wàn)靈丹發(fā)汗亦可。所謂毒氣隨汗而散，最為捷徑”。在卷三《乳癰論第二十六》中記載“初起發(fā)熱惡寒，頭眩體倦，六脈浮數(shù)，邪在表，宜散之”。至此明確以汗法治療乳癰初起、邪在表的理論依據(jù)。

2 汗法治療乳癰臨床探微

乳癰是乳房發(fā)病率較高的急性化膿性感染性疾病，尤多見(jiàn)于哺乳期婦女?！锻饪普凇分兴d“乳房陽(yáng)明經(jīng)所司，乳頭厥陰肝經(jīng)所屬。乳子之母，不能調(diào)養(yǎng)，以致胃汁濁而壅滯為膿。又有憂(yōu)郁傷肝，肝氣滯而結(jié)腫，厚味飲食，暴怒肝火妄動(dòng)結(jié)腫”。由此可見(jiàn)肝胃郁熱，乳汁郁積，感染邪毒為乳癰發(fā)生的主要原因［5］。

2.1 汗法治乳癰初期，重在散表邪 根據(jù)病程乳癰分為初期郁滯期、釀膿期、潰后期。其中初期治療尤為關(guān)鍵，治療及時(shí)得當(dāng)，能快速緩解癥狀、截?cái)嗖∏檫M(jìn)展、改善預(yù)后。中醫(yī)藥治療初期時(shí)提倡在乳汁色白無(wú)腥味時(shí)繼續(xù)哺乳［5］，是急性乳腺炎初期郁滯期的一線治療方案。而對(duì)于乳癰初期的治療，多數(shù)學(xué)者治療上贊同“以通為用”的治療原則，治法或以疏肝理氣為主、或以清熱解毒為主，或以溫陽(yáng)散結(jié)為主［6］。但細(xì)究乳癰初期患者，全身癥見(jiàn)發(fā)熱惡寒、甚或高熱反復(fù)，頭身疼痛，六脈浮數(shù)，皆為邪在表之征象。邪在表，病變部位在肌表，選用解表方藥，能更好地疏通肌表營(yíng)衛(wèi)之氣，使瘡瘍得以消散［7］。因此汗法、解表法在乳癰初期也是重要的治法之一。疏通表邪，冀毒邪從表、從外而解，使邪有出路而消癰敗毒，符合乳癰治療貴在于通的基本法則［8］。

外吹乳癰初期俱表證時(shí)應(yīng)用汗法可使病癥快速緩解痊愈，及至釀膿成腐，雖有表證，也應(yīng)慎用汗法?！夺t(yī)宗說(shuō)約·外科賦》提到“發(fā)散非潰后所宜”［9］。 故根據(jù)《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》謂之“內(nèi)消表散有奇功，脈證俱實(shí)用最靈”，汗法應(yīng)用于乳癰以病在初期，癥見(jiàn)發(fā)熱惡寒、頭身疼痛、口干溲赤，舌苔薄黃，脈象浮數(shù)的全身癥狀，局部焮紅腫痛、未釀膿為辨證要點(diǎn)。

2.2 辛溫辛涼輕劑以解表，清熱解毒藥并重 乳癰致病感染邪毒是重要發(fā)病因素，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性乳腺炎主要由金黃色葡萄球菌感染所致［10］，熱、毒是乳癰的主要致病因素，乳癰初期兼具表證應(yīng)用汗法時(shí)，臨床結(jié)合劉河間提出的辛涼解表法以治熱性病的治法治則，以辛溫、辛涼同用，增強(qiáng)疏泄開(kāi)表之力［11］，緩解發(fā)熱惡寒、頭身疼痛的癥狀。具體選用藥物時(shí)，考慮哺乳婦女，尤其是新產(chǎn)婦，氣血大傷，津液虧虛，在《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論第二十九》中論述“治胎產(chǎn)之病……為三禁：不可汗、不可下、不可利小便。發(fā)汗者，同傷寒下早之證”。但張景岳對(duì)產(chǎn)后不可汗，提出新的見(jiàn)解“可勿謂新產(chǎn)之后不宜表散，但當(dāng)酌其虛實(shí)而用得其宜耳”。認(rèn)為產(chǎn)后外感發(fā)熱，當(dāng)汗則汗，靈活運(yùn)用解表法，不可拘泥于古人一說(shuō)［12］。因此在應(yīng)用汗法治療外吹乳癰時(shí)，考慮產(chǎn)后哺乳期體質(zhì)特點(diǎn)，選用解表藥物時(shí)，不用麻黃、桂枝峻劑，選用荊芥、蘇葉、蘇梗、柴胡、白芷辛溫解表輕劑；不用辛涼大寒的石膏、知母，選用金銀花、牛蒡子、連翹等辛涼解表輕劑。根據(jù)患者發(fā)熱程度調(diào)整劑量，使汗出有度，表證得散，津液得護(hù)。同時(shí)配合選用蒲公英、漏蘆、紫花地丁、野菊花、全瓜蔞等性味苦寒的清熱解毒藥物，直接針對(duì)感染邪毒這一重要發(fā)病因素，辨病與辨證相結(jié)合，使乳癰初期早期治愈。

2.3 煎服得當(dāng) 藥物煎服得當(dāng)，直接影響到藥物發(fā)揮作用及臨床療效。解表藥具有歸肺經(jīng)、味辛、發(fā)汗散風(fēng)，富含揮發(fā)油的共同屬性［13］。荊芥、紫蘇、柴胡、金銀花、牛蒡子等經(jīng)現(xiàn)代藥理分析，揮發(fā)油是主要的有效成份之一［14-18］。有學(xué)者認(rèn)為，解表劑中，辛溫解表藥中的荊芥、紫蘇，及各辛涼解表劑煎煮時(shí)間宜短［19］。由此可見(jiàn)，在煎煮時(shí)，煎煮時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能影響有效成分的含量，以武火短時(shí)煎煮可以減少揮發(fā)性成分的損失。符合《溫病條辨》銀翹散方后注中所強(qiáng)調(diào)“香氣大出，即取服，勿過(guò)煮”的煎煮方法。

對(duì)于服法，辛涼發(fā)汗以銀翹散為代表，《溫病條辨》記載“病重者，約二時(shí)一服，日三服，夜一服；輕者三時(shí)一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服”，取“時(shí)時(shí)輕揚(yáng)法”；辛溫發(fā)汗以桂枝湯為代表，以汗出熱退即止，“若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡”，半日之內(nèi)可服完一劑，“若病重者，一日一夜服……若病不解，乃服至二三劑”［20］。參照前法，乳癰初期發(fā)汗解表以辛涼辛溫同用，宜采用短煎頻服法，煎煮藥物以武火快煎，服藥后發(fā)熱不退，增加服藥頻次，取其微汗之功，達(dá)到遍身微似有汗，忌大汗，熱退即停用汗法解表，使邪氣得退，正氣得護(hù)。

故外吹乳癰癥見(jiàn)發(fā)熱惡寒、頭身疼痛、脈象浮數(shù)等表證，乳房局部焮紅腫痛等熱證，通過(guò)汗法解表，以辛溫辛涼輕劑，通過(guò)短煎頻服、汗出熱退即止的煎服方法，合理應(yīng)用于外吹乳癰初期發(fā)熱，給該病的早期癥狀緩解治愈提供了新的思路。

3 驗(yàn)案舉隅

黃某，女性，28歲，2017年5月3日初診，主訴“左乳疼痛伴發(fā)熱1 d”就診?；颊弋a(chǎn)后6月余，哺乳期，昨日起左乳疼痛劇烈，伴有發(fā)熱，微惡寒，大便干結(jié)，刻下T：38.5℃。查體：左乳無(wú)明顯皮膚潮紅，下方局部團(tuán)塊，質(zhì)地中軟，壓痛明顯，左腋下無(wú)腫大淋巴結(jié)。舌苔薄白，質(zhì)紅， 脈浮數(shù)。 查血 WBC 11.5×109/L，N 72.8%，CRP 5.67 mg/L。西醫(yī)診斷：急性乳腺炎。中醫(yī)診斷：乳癰，辨屬氣滯熱壅證。治以清熱解毒、解表散結(jié)。予以加味瓜蔞牛蒡湯發(fā)熱方：瓜蔞皮10 g，牛蒡子10 g，柴胡12 g，青皮 6 g，王不留行 10 g，路路通 10 g，鹿角片 10 g（先煎），漏蘆 10 g，蘇梗 12 g，荊芥 12 g，蒲公英 30 g，金銀花15 g，炒谷芽15 g，炒麥芽15 g，生甘草6 g。3劑，囑患者短時(shí)煎煮，服后啜熱稀粥以助藥力，每6小時(shí)監(jiān)測(cè)1次體溫，T≥38.5℃即再服，低于T 38.5℃每日2服，并囑繼續(xù)哺乳，每2小時(shí)排空乳汁。二診：體溫記錄如下，服藥6 h后自測(cè)T 37.5℃，12 h后自測(cè)T 37℃，18 h后自測(cè)T 36.8℃。3劑服完前來(lái)復(fù)診。目前無(wú)發(fā)熱惡寒，左乳疼痛消失，查體：左乳無(wú)紅腫，無(wú)異常腫塊，下方無(wú)壓痛，腋下無(wú)腫大淋巴結(jié)。臨床告愈。

按：本案哺乳期女性，四診合參，辨屬外吹乳癰，氣滯熱壅型。患者因哺乳期間乳汁蓄積，蓄積的乳汁使氣血乖違，乳絡(luò)失宣，乳汁郁久化熱釀毒，癥見(jiàn)乳房局部結(jié)塊，疼痛劇烈；初期邪在表，邪正交爭(zhēng)，癥見(jiàn)發(fā)熱，微惡寒，苔薄，脈浮數(shù)。故治以清熱解毒、解表散結(jié)。方中柴胡、蘇梗、荊芥辛溫解表，金銀花、牛蒡子辛涼解表，辛涼辛溫共用以疏散表邪；蒲公英，與金銀花、瓜蔞、牛蒡子、生甘草共用以清熱解毒、消癰散結(jié)；鹿角溫陽(yáng)散結(jié)，配伍大量寒涼藥，避免方藥過(guò)于寒涼，利于乳癰消散；路路通、王不留行、漏蘆合用炒谷芽、炒麥芽，通乳藥與回乳藥共用使乳絡(luò)通暢，增強(qiáng)通乳散結(jié)作用。煎煮法以鹿角先煎后，入其他藥物短時(shí)煎煮10～15 min，服后啜熱稀粥以助藥力，增強(qiáng)發(fā)汗、解散表邪，使初期外吹乳癰及早康復(fù)。

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A Brief Analysis of Diaphoresis on Acute Mastitis in Lactation in Initial Stage

CAI Guoying，SHEN Jun-

min. Wujing Hospital of Minhang District，Shanghai City，Minhang Branch of Yueyang Hospital of Intergrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200241，China.

For the diaphoresis treatment of acute mastitis in lactation，brief discussion was made on the following aspects： theoretical basis of the therapeutic principles and methods，clinical application of dialectical points，the choice of the herbs，and methods of decoction and administration.A typical case is attached.

Diaphoresis；Relieving superficies method；Acute mastitis in lactation；Acute Mastitis

R271.44

A

1004-745X（2017）09-1576-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.09.022

2017-06-22）

上海市閔行區(qū)自然科學(xué)研究課題（2012MHZ080）