姜 麗 孫 輝 徐紅玲

（大連市第三人民醫(yī)院，遼寧 大連 116033）

31例急性高位脊髓損傷患者心血管并發(fā)癥的觀察護理

姜 麗 孫 輝 徐紅玲

（大連市第三人民醫(yī)院，遼寧 大連 116033）

目的總結(jié)了37例急性高位脊髓損傷患者心血管系統(tǒng)并發(fā)癥觀察和護理要點和效果。方法對2012年10月至2014年7月我科收治的37例急性高位脊髓損傷患者心血管并發(fā)癥實施嚴密的觀察、及時干預護理，觀察其效果。結(jié)果31例患者均出現(xiàn)心動過緩，其中有21例出現(xiàn)低血壓，1例高大J波并多形室性心動過速，下肢水腫4例，8例自主神經(jīng)反射異常，通過護理干預取得了較好的護理效果，無1例發(fā)生深靜脈血栓。結(jié)論心血管系統(tǒng)功能障礙是高位脊髓損傷的常見并發(fā)癥，直接影響到患者早期康復。準確觀察、及時給予護理干預可以有效的控制癥狀，預防深靜脈血栓及危及患者生命的腦出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

急性高位脊髓損傷；心血管；并發(fā)癥；觀察；護理

高位脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）在損傷的急性期，由于植物神經(jīng)功能紊亂等因素，常導致患者血壓下降、心率減慢等循環(huán)系統(tǒng)異常變化[1-2]。引起心血管功能障礙，出現(xiàn)心率失常、水腫、直立性低血壓（orthostatic hypotension，OH）、自主神經(jīng)反射異常（autonomic dysreflexia，AD）、血栓性疾病等心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，直接影響到患者早期康復。準確觀察、及時給予護理干預可以有效的控制癥狀，預防深靜脈血栓及危及患者生命的腦出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

1 臨床資料

2012年10月至2014年7月我科收治的急性高位脊髓損傷患者37例。男31例，女6例；年齡18～65歲。致傷原因為車禍傷、高處墜落傷、重物砸傷。均經(jīng)X線、CT、MRI檢查確診為頸椎骨折和頸髓完全性損傷，四肢癱瘓。損傷節(jié)段為上頸椎（C1～C4）19例，中下位頸髓損傷（C5～T1）12例。住院時間6～67 d。31例患者均出現(xiàn)心動過緩，其中有21例出現(xiàn)低血壓，下肢水腫1例，8例自主神經(jīng)反射異常，通過護理干預取得了較好的護理效果，無一例發(fā)生深靜脈血栓。

2 心血管功能障礙及其相關(guān)因素

2.1 損傷平面[3]：胸6平面以上胸節(jié)段損傷導致交感神經(jīng)完全失去高級控制，人體的應(yīng)激能力和血管舒縮能力異常。胸6平面以下胸節(jié)段損傷會導致部分交感神經(jīng)失控，腰、骶段平面損傷不影響交感神經(jīng)系統(tǒng)，但可損害下肢血管控制能力。高位截癱或四肢癱患者最常見的異常是低血壓和心動過緩，與心排血量下降以及血管收縮機制障礙有關(guān)。

2.2 時間因素：一般認為脊髓休克期為2周，2周后渡過休克期脊髓低級反射建立，血壓降低、心率減慢得以恢復[4]。在脊髓休克恢復后，節(jié)段性交感神經(jīng)功能逐步恢復，心血管功能也逐步得到回復，最終達到穩(wěn)定狀態(tài)。

2.3 年齡因素：老年性心功能減退在脊髓損傷后將進一步加劇，容易發(fā)生冠心病、原發(fā)性高血壓以及心力衰竭。

3 常見心血管并發(fā)癥的處理

3.1 心率失常：常見心動過緩、室上性心律失常、原發(fā)性心臟停搏。①維持適當?shù)暮粑瑢O2維持在60 mm Hg以上，SpO2為90%。避免低氧血癥，有學者[5]認為；患者發(fā)生呼吸困難/低氧血癥時心動過緩的發(fā)生率會更高。②減輕心臟負荷，包括心理治療、止痛、減少刺激，當患者血壓＜75 mm Hg，心率＜40次/分時，通知醫(yī)師及時處理。③應(yīng)激處理能力訓練，應(yīng)用能量保存技術(shù)，注意排便和排尿的用力程度。④保持足夠的血容量，維持水、電解質(zhì)平衡，監(jiān)測液體出入量，保證重要器官灌注和心臟功能。⑤避免刺激迷走神經(jīng)。⑥吸痰或處理氣管插管時動作輕柔，可先吸氧，然后吸痰。⑦隨時備用阿托品，以防心動過緩。⑧翻身時小心動作輕柔，避免過度刺激。⑨發(fā)現(xiàn)心律失?；蛟行呐K病病史者應(yīng)進行連續(xù)心電監(jiān)護。⑩針對心率失常，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用藥物治療。⑾早期非癱瘓肢體活動有助于提高心肺功能，并相對提高麻痹肢體的血流速度。

3.2 水腫：多發(fā)生于下肢。①采取適當體位，下肢抬高30°，頸以下水平損傷者可將床腳抬高10°～15°。②使用梯度壓力彈力襪（GCS），足底靜脈泵（VFP）或間歇充氣加壓（IPC），促進靜脈回流。③患肢按摩，促進肌肉內(nèi)血液流動和淋巴回流。④傷后盡可能早期被動運動或主動（不完全癱瘓者）運動癱瘓肢體。

3.3 直立性低血壓：常見于損傷后剛開始恢復活動時。①逐步抬高床頭，并逐步延長坐位時間。②腹部可采用彈性腹帶，減少腹腔血液瘀滯。③采用起立床逐步訓練直立體位。④避免焦慮情緒。⑤坐輪椅時，腰前傾有助于緩解直立性低血壓。⑥必要時，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用藥物保持心臟收縮力和血管張力，如多巴胺等，以防止低血壓。

3.4 自主神經(jīng)反射異常：多見于胸6水平以上損傷，脊髓休克期過后即可發(fā)生。主要病理生理為損傷平面以下交感神經(jīng)興奮失控，主要誘因為膀胱充盈、直腸刺激、便秘、感染、痙攣、結(jié)石、器械操作等，引起脊髓交感神經(jīng)節(jié)過度興奮，而導致高血壓（可達40.0/21.3 kPa）頭痛、出汗、面紅、惡心、皮膚充血和心動過緩等。①及時發(fā)現(xiàn)并去除誘因，患者取直立位或坐位，可降低脊髓損傷患者的靜息血壓。②輕癥者口服鈣拮抗劑，較嚴重者可靜脈注射交感神經(jīng)阻滯劑或硝酸甘油類藥物，以直接擴張血管，但要注意血壓反跳現(xiàn)象。③如血壓超過26.1/17.3 kPa，可用降壓藥物卡托普利、硝苯地平等。藥物效果不佳時，可考慮采用硬膜外麻醉的方法阻斷交感神經(jīng)節(jié)，以控制血壓。

3.5 血栓性疾?。褐饕獮樯畈快o脈形成血栓，損傷后的3個月內(nèi)發(fā)生率為15%～100%。①改善肢體血液循環(huán)狀態(tài)，早期被動活動。使用梯度壓力彈力襪（GCS），足底靜脈泵（VFP）或間歇充氣加壓（IPC），促進靜脈回流。有研究[6]將IPC每次使用時間設(shè)為2 h，3次/天。②一旦有血栓形成的跡象，應(yīng)及時進行肝素或其他藥物抗凝治療。在此期間避免使用熱療。注意避免血栓脫落，引起梗死性并發(fā)癥。③保證水分攝入充足，防止脫水現(xiàn)象。④理療有一定幫助，包括感應(yīng)電療法。刺激小腿腓腸肌。1次/天，每次10～15 min。15～20次為1個療程。調(diào)制低頻電刺激：將波寬15 m、頻率20 Hz、調(diào)制頻率為每分鐘10～30 Hz的電流直接刺激腓腸肌，以引起肌肉強烈收縮為度，比使用長筒彈性襪或抬高肢體均好。功能性電刺激（FES）：方法為交流電，波寬0.25 ms，電極放在腓腸肌的內(nèi)、外側(cè)頭，使肌肉強烈收縮60 min。對脊髓高位損傷患者準確觀察心血管并發(fā)癥、及時給予護理干預可以有效的預防深靜脈血栓及危及患者生命的腦出血等并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早期康復。

[1] Furlan JC,Fehlings MG.Cardiovascular complications after acute spinal cord injury:pahophysiology,diagnosis,and management[J]. Neurosurg Focus,2008,25(5):13-28.

[2] Claydon VE,Krassioukov AV.Clinical correlates of frequency analyses of cardiovascular control after spinal cord injury [J].Am J Physiol Heart Circ Physiol,2008,294(2):668-678.

[3] 賈連順,袁文.頸椎外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:448.

[4] 姚泰.生理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:156-164.

[5] Mayorov DN,Adams MA,Krassioukov AV.Telemetric blood pressure monitoring in conscious rats before and after compression injury of spinal cord[J].J Neurotrauma,2001,18(7):727-736.

[6] 常紅,劉淑珍,岳鵬,等.間歇式充氣壓力泵預防缺血性腦卒中后下肢深靜脈血栓形成的護理[J].中華護理雜志,2011,46(7):714-715.

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1671-8194（2017）11-0231-02