趙學(xué)姝

（遼源市中心醫(yī)院手足外科，吉林 遼源 136200）

四肢皮膚逆行套狀撕脫傷的臨床救治體會

趙學(xué)姝

（遼源市中心醫(yī)院手足外科，吉林 遼源 136200）

目的探討四肢皮膚套狀撕脫傷的治療方法及效果，為臨床治療大面積皮膚脫套傷積累經(jīng)驗(yàn)。方法選取我院收治的四肢大面積皮膚脫套傷12例進(jìn)行研究，采用吻合淺靜脈；真皮下血管網(wǎng)皮瓣原位VSD再植與反取皮皮片VSD（即封閉式負(fù)壓引流）回植的方法。結(jié)果術(shù)后最大限度保留了傷肢長度，恢復(fù)了傷肢功能，減小大面積植皮及遠(yuǎn)位被動(dòng)體位皮瓣移植給患者帶來的痛苦，縮短病程。結(jié)論12例患者中，撕脫皮膚全部存活9例占75%，創(chuàng)面全部愈合；撕脫皮膚大部分成活2例占16.7%，伴有小面積皮膚壞死，且散在，經(jīng)換藥后創(chuàng)面全部愈合。較大面積皮膚壞死僅1例占8.3%，皮瓣修復(fù)。

皮膚脫套傷；真皮下血管網(wǎng)皮瓣；反取皮植皮；VSD

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2011年1月至2015年1月我院收治的12例四肢皮膚套狀撕脫傷患者作為研究對象，年齡在22～58歲，男性5例，女性7例。平均年齡38歲。左側(cè)上肢3例，右側(cè)上肢6例，左下肢1例，右下肢2例。致傷原因?yàn)椋很嚨渹?例，機(jī)器碾壓傷6例（其中1例為熱壓傷），皮帶絞傷3例。傷情：上肢自肘上撕脫至掌指關(guān)節(jié)水平3例，上肢自肘下撕脫至掌指關(guān)節(jié)水平3例，前臂中上段撕脫至近節(jié)指骨中段水平3例，其中2例合并尺骨骨折；下肢3例均自膝關(guān)節(jié)水平撕脫至踝關(guān)節(jié)，其中2例合并脛腓骨骨折，1例合并腓骨多發(fā)性骨折。所有患者撕脫皮膚均較完整，缺損面積較小，1例熱壓傷皮膚捻挫較重，3例上肢皮膚脫套傷大量泥沙污染嚴(yán)重，3例下肢皮膚脫套傷均大量泥沙污染嚴(yán)重，其余5例上肢皮膚脫套傷輕度污染。采用淺靜脈吻合3例，真皮下血管網(wǎng)皮瓣原位VSD再植與反取皮皮片VSD回植9例[1]。

1.2 手術(shù)方法：臂叢神經(jīng)阻滯或全麻下，常規(guī)刷洗傷肢，徹底清創(chuàng)后，對骨骼、肌肉、神經(jīng)、血管損傷進(jìn)行探查，固定骨折，恢復(fù)神經(jīng)、血管、肌腱的連續(xù)性。以用肌肉及皮下脂肪組織覆蓋骨骼、神經(jīng)、血管及內(nèi)固定物。探查皮膚撕脫的層次及撕脫皮膚淺靜脈損傷程度、皮膚損傷程度及皮膚血運(yùn)情況。根據(jù)上述情況決定術(shù)式。①皮膚捻挫程度較輕，皮下淺靜脈損傷小，近端有可供吻合知名靜脈者采用淺靜脈吻合[2]的方法。6倍手術(shù)顯微鏡下尋找可吻合靜脈，如頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈損傷小者優(yōu)先，清創(chuàng)血管后如靜脈缺損可考慮上臂淺靜脈移植。吻合管徑較大靜脈3～6條，部分捻挫較重血運(yùn)喪失位于撕脫皮膚遠(yuǎn)端之皮膚于4倍顯微鏡下修剪成帶真皮下血管網(wǎng)皮瓣原位回植，皮瓣順血流方向間斷做縱向0.5 cm小切口VSD覆蓋封閉，持續(xù)負(fù)壓吸引，前臂及手背脫套皮膚上間斷縱行切口1 cm切口，內(nèi)置膠管，縫合固定，接負(fù)壓引流球，避免脫套皮膚下積血積液。功能位高分子夾板固定。②皮膚捻挫較重，皮下淺靜脈長段抽出，近端無可供吻合知名靜脈者真皮下血管網(wǎng)皮瓣原位再植與反取皮皮片VSD回植9例。撕脫皮膚近端保留，中段皮膚于4倍顯微鏡下修剪成帶真皮下血管網(wǎng)的皮瓣原位回植，皮瓣上順血流方向做多處間斷縱向0.5 cm小切口VSD覆蓋縫合固定，貼膜嚴(yán)密封閉，避免漏氣，貼膜處可能有液體滲出處內(nèi)襯紗布或VSD海綿，持續(xù)負(fù)壓吸引，撕脫皮膚遠(yuǎn)端的皮膚修剪成中厚皮片，做網(wǎng)狀小切口后回植，VSD縫合固定于皮片上，如殘留創(chuàng)面直接VSD覆蓋，二期皮瓣修復(fù)。接三通連接管，將所有連接VSD的負(fù)壓引流管匯合成一個(gè)出口，持續(xù)負(fù)壓吸引7～10 d，壓力200～400 mm Hg。前臂及手背脫套皮膚上間斷縱行切口1 cm切口，內(nèi)置膠管，縫合固定，接負(fù)壓引流球。功能位固定。

1.3 術(shù)后處理：燈烤保溫，患側(cè)肢體制動(dòng)、抬高，抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用解痙、擴(kuò)容藥物，吻合靜脈病例應(yīng)用溶栓藥物，每日換藥并觀察皮膚血運(yùn)情況及VSD裝置負(fù)壓形成情況，VSD引流管內(nèi)血凝塊形成，每日沖洗引流管，同時(shí)觀察引流裝置引出液體的顏色、性質(zhì)及引流量。根據(jù)引流性質(zhì)及引流量決定VSD拆除時(shí)間，引流量較少，為血性或淡黃色滲出液，可考慮10～12 d拆除VSD，反之6～7 d拆除VSD裝置。前臂及手背脫套皮膚上內(nèi)置膠管引流條術(shù)后48 h給予拔除，術(shù)后3周拆除外固定，內(nèi)固定物在不影響撕脫皮膚血運(yùn)的情況下盡早拆除。指導(dǎo)患者早期主被動(dòng)功能練習(xí)，輔以蠟療及藥物熏洗。

2 結(jié) 果

本組12例患者中，撕脫皮膚全部存活9例占75%，創(chuàng)面全部愈合；撕脫皮膚大部分成活2例占16.7%，散在小面積皮膚壞死，經(jīng)換藥后愈合。較大面積皮膚壞死僅1例占8.3%，由于臨近關(guān)節(jié)Ⅱ期皮瓣修復(fù)愈合。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，皮膚成活良好，周邊輕度瘢痕增生，肢體功能恢復(fù)滿意。撕脫皮膚顏色接近正常皮膚，彈性良好，質(zhì)地柔軟，前臂兩點(diǎn)辨別覺2～3 cm；小腿兩點(diǎn)辨別覺6～8 cm。

3 討 論

3.1 四肢的皮膚套狀撕脫傷在臨床治療上有一定難度，侯春林[3]將皮膚脫套傷定義為：翻轉(zhuǎn)撕脫的皮膚長度為肢體直徑的2倍以上者。2倍以下者稱之為撕脫傷。套狀撕脫皮膚一般為逆行撕脫，動(dòng)脈供血尚好，靜脈回流差，在皮瓣遠(yuǎn)端與未受累肢體近端皮緣之中尋找條件良好的淺靜脈盡可能多的吻接靜脈，以利靜脈回流，保證皮膚存活。帶真皮下血管網(wǎng)皮瓣包含表皮、真皮的全層以及帶有皮下薄薄一層脂肪組織和真皮下血管網(wǎng)。此皮瓣再植成活后皮瓣膚色、質(zhì)地、彈性接近正常皮膚，無攣縮，傷肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好[4-5]。皮瓣不臃腫，修復(fù)后外形美觀，無需再次修整手術(shù)，無需于患者身體其他部位取皮或行遠(yuǎn)位被動(dòng)體位皮瓣修復(fù)，減少手術(shù)切口及瘢痕形成，避免了帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移長期固定傷肢所帶來的痛苦。近幾年我院共收治12例四肢皮膚脫套傷患者，采用吻合淺靜脈、真皮下血管網(wǎng)皮瓣原位VSD再植與反取皮皮片VSD回植；二期皮瓣修復(fù)相結(jié)合的辦法治療，在康復(fù)后傷肢無論在外形還是在功能上均取得滿意效果。吻合淺靜脈、真皮下血管網(wǎng)皮瓣原位VSD再植與反取皮皮片VSD回植是治療皮膚脫套傷的理想方法[6]。

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng)：①徹底清創(chuàng)，為保證清創(chuàng)的徹底，可采用縱行剖開脫套皮膚。②盡可能多的吻接淺靜脈，無需知名靜脈，必要時(shí)可行血管移植。要求高質(zhì)量血管吻合。③4倍顯微鏡下修剪帶真皮下血管網(wǎng)皮瓣，此時(shí)皮瓣在筋膜側(cè)可見到真皮下血管網(wǎng)。接近失活皮膚可修剪成中厚皮片，VSD回植，殘留創(chuàng)面直接VSD覆蓋[5]。關(guān)節(jié)部位盡量以帶真皮下血管網(wǎng)的皮瓣覆蓋，避免瘢痕攣縮，影響關(guān)節(jié)功能。④保證VSD裝置負(fù)壓持續(xù)形成，保證套狀皮瓣遠(yuǎn)端及肢體墜積部位的負(fù)壓引流。VSD裝置負(fù)壓壓力形成均勻、持久、恒定則皮瓣成活率較高。

[1] 王澍寰.手外科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:195-202.

[2] 康慶林,田萬成,曹顯科,等.吻合靜脈治療四肢皮膚逆行撕脫傷[J].中華骨科雜志,2000,20(2):126.

[3] 侯春林.提高大面積皮膚撕脫傷的診治水平[J].中華手外科雜志,1995,11(2):65.

[4] 巨積輝,李建寧,王海寧,等.全手皮膚脫套傷的分型和治療[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2012,26(4):453-456.

[5] 李剛,趙之顥,阿不來提?阿不拉,等.皮膚回植聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療四肢皮膚脫套傷[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2012, 26(2):253-254.

[6] 陳吉平,張勇軍,張迪華,等.四肢大面積皮膚脫套傷的治療體會[J].醫(yī)學(xué)信息(中旬刊),2010,23(2):157-159.

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1671-8194（2017）11-0171-02