張冰睿 吳 華

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014； 2.山東省泰安市復(fù)員退伍軍人精神病院，山東 泰安 271000

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冠心病患者PCI術(shù)后焦慮抑郁的中西醫(yī)治療概況

張冰睿1吳 華2

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014； 2.山東省泰安市復(fù)員退伍軍人精神病院，山東 泰安 271000

近年來經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療已成為治療冠心病的主要方法，而越來越多的臨床觀察發(fā)現(xiàn)冠心病患者在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后易出現(xiàn)焦慮抑郁等負(fù)性情緒。文章對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制、西醫(yī)治療、中醫(yī)治療及心理干預(yù)等方面進(jìn)行綜述。

冠心?。唤?jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；焦慮抑郁情緒；中西醫(yī)治療

近年來，冠心病發(fā)病率、致死率逐年上升。自1977年Gruntzig 首次使用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)治療左前降支近段狹窄的冠心病以來，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Peripheral Component Interconnect，PCI) 因具有創(chuàng)傷小、療效快、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療冠心病的主要方法之一[1]。部分患者因擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高、圍手術(shù)期并發(fā)癥、支架術(shù)后再狹窄、疾病預(yù)后等問題，在PCI術(shù)后意出現(xiàn)嚴(yán)重的情緒障礙，甚至出現(xiàn)雙心異?，F(xiàn)象[2]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，冠心病PCI術(shù)后出現(xiàn)焦慮抑郁的患者明顯增多，焦慮者常表現(xiàn)為與現(xiàn)實(shí)處境不符的緊張恐懼，伴自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、運(yùn)動(dòng)性不安，抑郁者常表現(xiàn)為情感低落、思維遲緩、興趣缺乏、快感喪失[3]。筆者對(duì)近十年冠心病患者PCI術(shù)后焦慮抑郁情緒的中西醫(yī)治療相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理，現(xiàn)綜述如下。

1 發(fā)病機(jī)制

王臻等[4]認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制有遺傳及生物化學(xué)因素、下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)軸理論、血小板異常、內(nèi)皮功能受損、免疫炎癥學(xué)說、性格特征學(xué)說、行為因素學(xué)說。Gomez -Caminero A等[5]認(rèn)為冠心病伴發(fā)焦慮抑郁可能與冠狀動(dòng)脈硬化、腦動(dòng)脈硬化、血氧含量改變、心臟栓子、性格特征和心理因素有關(guān)。近年來研究發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁情緒會(huì)對(duì)冠心病產(chǎn)生不良影響。湯小漫等[6]認(rèn)為焦慮抑郁情緒會(huì)通過交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)、炎癥反應(yīng)與免疫系統(tǒng)激活、血小板聚集作用對(duì)冠心病產(chǎn)生負(fù)性影響。PCI術(shù)后焦慮抑郁患者血清ET-1、PAI-1濃度明顯高于無焦慮抑郁患者，其焦慮抑郁狀態(tài)均影響患者內(nèi)皮功能及纖溶活性[7]。焦慮抑郁可致自主神經(jīng)功能紊亂，心率、呼吸增快，血壓升高，使患者呼吸變異率下降[8]。焦慮抑郁患者皮質(zhì)醇水平明顯升高、由血流介導(dǎo)的動(dòng)脈血管擴(kuò)張，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮損傷，血管內(nèi)皮激活因子、C-反應(yīng)蛋白水平升高，導(dǎo)致高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展[9]。此外，帶有負(fù)性情緒患者順從性差，難以配合醫(yī)師的康復(fù)計(jì)劃，更易產(chǎn)生心血管不良事件。

2 西醫(yī)治療

臨床觀察報(bào)道證實(shí),冠心病患者PCI術(shù)后易出現(xiàn)焦慮抑郁障礙。齊艷鵬等[10]觀察108例PCI術(shù)后的冠心病患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)前患抑郁者占18.6%，術(shù)后患抑郁者占50.9%，術(shù)前焦慮者占21.4%，術(shù)后焦慮者占15.3%，術(shù)后抑郁合并焦慮者占14.8%，術(shù)后焦慮抑郁者12個(gè)月的不良事件及再住院率明顯增加。趙繼勝等[11]觀察112 例 PCI 治療患者，術(shù)前焦慮者 58 例(51.79%)、抑郁者 32 例(28.57%)，術(shù)后 1 周焦慮者 65 例(58.04%)、抑郁者 28 例(25.00%)，術(shù)后6月焦慮者76例(67.86%)，且中度焦慮患者22例(19.64%)，術(shù)后6月患抑郁者36例(32.14%)，但中度抑郁者16例(14.29%)。PCI治療不能有效改善焦慮或抑郁情緒，隨著病程延長，抑郁焦慮的程度會(huì)加重。韋冬梅[12]觀察308例PCI治療的冠心病患者，漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分≥14分的152例(49.3%)，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分≥17分的113例(36.6%)。豐玉榮等[13]認(rèn)為絕經(jīng)后女性冠心病PCI術(shù)后抑郁發(fā)生率高于男性，抑郁狀態(tài)可顯著增加絕經(jīng)后女性PCI術(shù)后心血管不良事件。余萌等[14]認(rèn)為中青年P(guān)CI患者術(shù)前有11.1%患者產(chǎn)生焦慮和抑郁，術(shù)后焦慮抑郁無明顯減低。

對(duì)于冠心病患者PCI術(shù)后伴焦慮抑郁的西醫(yī)治療，郝奇俊等[15]認(rèn)為除常規(guī)用藥外，觀察組加用黛力新，評(píng)估毛氏軀體化癥狀自評(píng)量表(SSS) 積分，比較兩組治療前后臨床癥狀，觀察組總有效率96.87%，對(duì)照組為47.06%。牟景敏等[16]分別于PCI術(shù)前1日、手術(shù)日、術(shù)后第2日、術(shù)后第10日觀察120例患者焦慮狀態(tài)，并將其分為ABCD四組治療，A 組單純PCI治療，B組PCI加心理干預(yù)，C組PCI加黛力新，D組PCI聯(lián)合心理干預(yù)加黛力新。研究表明對(duì)于行PCI 術(shù)后患者應(yīng)用黛力新聯(lián)合心理干預(yù)對(duì)改善焦慮狀態(tài)療效顯著，并可減少并發(fā)癥的發(fā)生率。范愛德等[17]臨床選取80例PCI 術(shù)后焦慮癥患者，對(duì)照組給予黛力新治療，觀察組給予黛力新加用刺五加片治療，治療前后予以HAMA評(píng)價(jià)，觀察組、對(duì)照組總有效率分別為95.0%、87.5%，觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。楊寧等[18]選取冠心病合并糖尿病PCI術(shù)后有焦慮抑郁情緒的患者269例，對(duì)照組給予常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予鹽酸舍曲林治療。比較兩組術(shù)后30 天心理評(píng)估分?jǐn)?shù)的變化，肌鈣蛋白、CK-MB、空腹血糖、尿酸和高敏C 反應(yīng)蛋白水平以及180d主要不良心腦血管事件的發(fā)生率，表明冠心病合并糖尿病PCI術(shù)后心理藥物干預(yù)治療能有效地糾正緩解焦慮抑郁情緒。陳小平等[19]選取AMI 并行急診PCI 術(shù)的焦慮抑郁患者53例，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加帕羅西汀20 mg /d，分別于治療前、后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月末測定血清中PAI-1 的含量，觀察6個(gè)月，帕羅西汀觀察組1月后可改善焦慮抑郁患者血清PAI-1 水平，療效顯著。黃旭英等[20]認(rèn)為與單用黛力新或舍曲林或不選用抗抑郁藥物相比，起始小劑量合用舍曲林和黛力新，2 周后增加舍曲林劑量， 停用黛力新，起效快、緩解癥狀明顯、不良反應(yīng)少、依從性高。 李延強(qiáng)等[21]觀察59 例伴抑郁癥狀的 PCI 術(shù)后患者，觀察組加用艾司西酞普蘭，研究組治療后第2、 4、 8 周末 HAMD 評(píng)分低于對(duì)照組，16 周末觀察組心血管事件總發(fā)生率低于對(duì)照組。

3 中醫(yī)治療

中醫(yī)認(rèn)為冠心病屬“胸痹”范疇，臨床表現(xiàn)以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主，輕者僅感胸悶如窒，重者胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心。病機(jī)分虛實(shí)，實(shí)為氣滯、痰濁、寒凝、血瘀，虛為氣虛、陰傷、陽衰。而焦慮抑郁屬“郁證”范疇，臨床表現(xiàn)以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗塞為主。肝氣郁滯、脾失健運(yùn)、心失所養(yǎng)而致臟腑氣血陰陽失調(diào)。同時(shí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為情志內(nèi)傷可引發(fā)各臟諸癥，七情過激首犯心神，遂焦慮抑郁與冠心病密不可分。大怒傷肝，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀易致心痛，反之冠心病患者易產(chǎn)生情緒波動(dòng)，肝郁氣滯，甚則氣郁化火，易灼津成痰，過憂傷脾，脾失健運(yùn)，津聚成痰，痰瘀互結(jié)，久而加重疾病。中醫(yī)治療冠心病患者PCI術(shù)后焦慮抑郁證可結(jié)合情志療法，從氣、痰、瘀3方面辨證論治。

石娟娟等[22]觀察68例PCI術(shù)后抑郁癥患者，觀察組常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用自擬解郁通脈湯(瓜蔞、薤白、半夏、當(dāng)歸、降香、赤芍、丹參、雞血藤、川芎、香附、酸棗仁、柏子仁、百合、合歡花、合歡皮、郁金)，對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用艾司西酞普蘭，觀察兩組治療前后中醫(yī)證候積分、HAMD、西雅圖心絞痛量表評(píng)價(jià)、生活滿意度量表評(píng)定相關(guān)情況。認(rèn)為解郁通脈湯治療PCI術(shù)后抑郁癥與單純西藥治療療效相當(dāng)，而解郁通脈湯療效穩(wěn)定、毒副作用低、依從性高。白冬陽等[23]觀察PCI 術(shù)后抑郁癥患者 124 例，觀察組使用舒肝解郁膠囊，對(duì)照組使用度洛西汀，進(jìn)行HAMD、HAMA評(píng)分，觀察組、對(duì)照組的總有效率分別為79.0%、59.7%。治療后兩組評(píng)分均低于治療前，但觀察組的評(píng)分較對(duì)照組更低。觀察組、對(duì)照組的不良反應(yīng)率為 4.8%、19.2%。PCI術(shù)后抑郁患者應(yīng)用舒肝解郁膠囊，臨床效果確切、可靠安全。田霖等[24]觀察60例確診為PCI術(shù)后后抑郁的患者，在黛力新治療基礎(chǔ)上，觀察組加用溫膽湯，漢密爾頓抑郁量表評(píng)分、漢密爾頓減分率顯示，觀察組、對(duì)照組總有效率分別為 93.3%、86.7%，溫膽湯對(duì)改善PCI術(shù)后抑郁有顯著療效。萬書平等[25]觀察80例PCI術(shù)后焦慮抑郁障礙患者，在綜合治療和氟哌噻噸美利曲辛片抗焦慮、抑郁治療基礎(chǔ)上，觀察組加用心可舒片，4周后進(jìn)行SAS、SDS評(píng)分，心可舒片可改善PCI術(shù)后焦慮抑郁障。陳超峰等[26]觀察首次接受PCI治療的合并焦慮、抑郁冠心病患者80例，觀察組在常規(guī)二級(jí)預(yù)防外，給予心理干預(yù)，加用益心舒膠囊。其認(rèn)為心理干預(yù)結(jié)合益心舒膠囊對(duì)PCI患者焦慮、抑郁療效良好。劉振等[27]觀察PCI術(shù)后焦慮的 ACS 患者 60 例，兩組予以雙聯(lián)抗血小板西醫(yī)治療，觀察組加服柴龍解郁丹，4 周后觀察HAMA、SF-36 健康狀況調(diào)查量表積分變化情況，HAMA積分觀察組較對(duì)照組顯著降低，SF-36 健康狀況調(diào)查量表積分均顯著上升，治療組較對(duì)照組顯著上升。商曉明等[28]使用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療冠心病PCI術(shù)后抑郁效果良好。

4 心理干預(yù)

楊蓓等[29]觀察128例PCI術(shù)后患者合并焦慮的占 45.3%，合并抑郁的占 28.1%，合并焦慮、抑郁的占 18.0%。因此PCI術(shù)后的患者應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合心理干預(yù)的治療。趙曉紅等[30]觀察134例冠心病患者，按是否接受PCI治療分為觀察組、對(duì)照組，采用抑郁自評(píng)量表(SDS)、焦慮自評(píng)量表(SAS)進(jìn)行情緒障礙評(píng)定，并將觀察組分為心理干預(yù)組和非心理干預(yù)組。觀察組治療后SDS、SAS分值低于治療前，對(duì)照組治療后SAS分值顯著低于治療前，SDS分值治療前后差異不顯著，心理干預(yù)亞組PCI術(shù)后SDS、SAS分值顯著低于干預(yù)前及非干預(yù)組PCI術(shù)后，非干預(yù)組術(shù)后分值較術(shù)前差異不顯著。其綜合心理干預(yù)可有效緩解抑郁焦慮情緒。韓立憲等[31]觀察210例PCI術(shù)后合并焦慮抑郁情緒的患者，治療組進(jìn)行心理干預(yù) 2個(gè)月，治療組患者經(jīng)過心理干預(yù)后, 心理評(píng)估分?jǐn)?shù)低于對(duì)照組，術(shù)后隨訪 6個(gè)月至 25年, 治療組臨床疑病就醫(yī)率顯著低于對(duì)照組。崔耀剛等[32]觀察68例 PCI術(shù)后合并焦慮抑郁癥患者，隨機(jī)分為干預(yù)組、對(duì)照組，干預(yù)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加綜合干預(yù)。干預(yù)組治療后總有效率高于對(duì)照組，干預(yù)組6周后評(píng)分明顯低于對(duì)照組，隨訪2年后臨床疑病就醫(yī)率、MACE事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。楊紅雨等[33]認(rèn)為認(rèn)知行為治療對(duì) PCI術(shù)后焦慮抑郁患者有益。

5 小結(jié)

隨著人們生活水平的提高，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)已逐漸被大眾接受。人們?cè)陉P(guān)注治療疾病本身外，也越來越重視心理健康。胡大一教授提出的雙心醫(yī)學(xué)，也稱為心理心臟病學(xué)，主要是研究人的精神與心血管系統(tǒng)疾病之間的關(guān)系，并通過控制精神心理疾患從而干預(yù)心血管系統(tǒng)疾病的轉(zhuǎn)歸[34]。隨著單純的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，面對(duì)冠心病PCI術(shù)后存在明顯抑郁焦慮情緒的患者，雙心醫(yī)學(xué)逐漸受到重視[35]。這指導(dǎo)臨床醫(yī)師在治療疾病本身外更應(yīng)注重心理調(diào)解，及時(shí)識(shí)別焦慮抑郁情緒，及早給予心理干預(yù)，綜合使用西醫(yī)、中醫(yī)治療能更有效改善患者負(fù)性情緒，改善預(yù)后、提高生存率。西醫(yī)臨床多使用黛力新、帕羅西汀等抗焦慮抑郁藥物，而此類藥物不良反應(yīng)較多[36]，可更多考慮中醫(yī)治療，從氣滯、血瘀、痰濁等方面辨證分析，予以疏肝理氣化痰、活血化瘀，同時(shí)運(yùn)用情志療法，囑咐患者保持心情愉快、精神樂觀，調(diào)暢生活起居，保持規(guī)律生活，防治冠心病合并的焦慮抑郁障礙。

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張冰睿(1991-)，女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)樾难芗膊?。E-mail:657232006@qq.com

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1007-8517(2017)10-0047-04

2017-03-23 編輯：穆麗華)