徐 坦許馨予 指導(dǎo) 許公平

（新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000）

·薪火傳承·

許公平主任醫(yī)師治療淋證的經(jīng)驗*

徐 坦△許馨予 指導(dǎo) 許公平

（新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000）

整理總結(jié)名老中醫(yī)許公平治療淋證的臨床經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)許公平治療本病具有以下幾個特點：1）辨治淋證，先辨六淋之別；2）辨治淋證，須辨虛實之證候；3）治療淋證常用4組藥對：通草—石韋、薏苡仁—冬瓜皮、知母—黃柏、車前草—敗醬草；4）治療淋證必用健脾祛濕之法。希冀本文為繼承和發(fā)揚許公平學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗的后學(xué)者提供參考。

淋證 中醫(yī)藥療法 名醫(yī)經(jīng)驗 許公平 外燥內(nèi)濕 藥對 淡滲 健脾祛濕

淋證，是中醫(yī)內(nèi)科臨床常見的疾病，以小便頻急，淋瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為主要表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，淋證與泌尿系結(jié)石、泌尿系感染、泌尿系腫瘤、尿道綜合征等疾病密切相關(guān)，屬于臨床常見病和疑難?。?］。淋證首見于《內(nèi)經(jīng)》，尚有“淋”“淋溲”“淋滿”等名稱。《金匱要略》有“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”之描述?！吨T病源候論·淋病諸候》言“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”“腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則水下澀。數(shù)而且澀，則淋瀝不宣，故謂之淋”［2］。

此病單純用抗生素治療雖能收到一定療效，但易復(fù)發(fā)，臨床癥狀很難徹底消除，加用中藥治療不僅能提高療效，而且能完全消除癥狀，不易復(fù)發(fā)。許公平主任醫(yī)師（下文中簡稱許師）是第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項目——許公平全國名老中醫(yī)傳承工作室專家，國家級重點?？铺悄虿】茖W(xué)科帶頭人。從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床、科研及教學(xué)工作40年，擅長辨病辨證相結(jié)合治療各種外感、內(nèi)傷疾病及疑難雜癥，對在新疆地區(qū)高發(fā)的淋證，也具有豐富的臨床經(jīng)驗。他認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的泌尿系感染、結(jié)石、乳糜尿、前列腺增生、前列腺炎、糖尿病、尿失禁、遺尿、尿崩癥等凡有淋證特征者，均可以參考本病應(yīng)用中醫(yī)藥治療，現(xiàn)將其治療淋證的經(jīng)驗整理介紹如下。

1 淋證在新疆地區(qū)高發(fā)的原因——外燥內(nèi)濕

新疆地區(qū)以干燥、寒冷氣候為主，加之本地區(qū)民眾特殊的性格特點和風(fēng)俗習(xí)慣，導(dǎo)致淋證高發(fā)。新疆地區(qū)位于祖國西北、亞歐大陸中心，離海洋最遠，高山環(huán)繞，沙漠廣布，年平均氣溫低，降水稀少，年均降水量在40～200 mm，是我國降水量最少的地區(qū)，植被稀疏，日照豐富，蒸發(fā)迅速，年均蒸發(fā)量在1500～3000 mm，冬季漫長嚴(yán)寒，夏季炎熱干燥，春秋季短促而氣候變化劇烈，晝夜溫差較大，屬于極端干燥的溫帶大陸氣候［3］。《素問·陰陽印象大論》曰“西方生燥”“北方生寒”，西北地區(qū)，西風(fēng)肅殺，多見外燥，燥氣在西北為四季的主氣，故燥發(fā)無時，非秋獨有。燥邪襲表，衛(wèi)氣受阻，腠理開合失職，汗液不得發(fā)散，津液積而不化，則可化為濕邪，故可見濕邪內(nèi)蘊的內(nèi)濕證候?！兜は姆āぶ袧瘛吩弧拔鞅钡馗?，人多食生冷、濕面、酪，或飲酒后寒氣怫郁，濕不能越，以致腹皮脹痛，甚則水鼓脹滿，或通身浮腫，按之如泥不起，此皆自內(nèi)而出也”，提出了西北人濕自內(nèi)生的特點［4］。隨著人民生活水平的提高，常食肥甘厚膩之品，肥胖之人越來越多，加之飲酒、恣食生冷，引起食滯化為濕熱，導(dǎo)致脾胃內(nèi)傷，脾失健運，肺、脾、腎及三焦功能失常，津液輸布障礙而致濕濁內(nèi)生，導(dǎo)致機體呈食滯化熱之內(nèi)環(huán)境，痰濕過盛，復(fù)感燥邪傷肺，水液代謝失常，釀成濕熱，下注膀胱，發(fā)而為淋。若小便灼熱刺痛者為熱淋；若濕熱蘊積，尿液受其煎熬，日積月累，尿中雜質(zhì)結(jié)為砂石，則為石淋；若濕熱傷絡(luò)，迫血妄行，小便澀痛有血，或先天腎陰虧虛，虛火擾絡(luò)，尿中夾血，則為血淋；若濕熱蘊結(jié)于下，以致氣化不利，無以分清泌濁，脂液隨小便而去，小便如脂如膏，則為膏淋；若先天脾腎虧虛，或淋證日久耗傷正氣，中氣不足，氣虛下陷，則發(fā)氣淋；本地區(qū)民眾養(yǎng)生防病意識相對較差，造成部分患者就醫(yī)時往往已經(jīng)遷延日久，淋久不愈，濕熱久羈，損傷正氣，造成患者淋證纏綿，遇勞則發(fā)，成為勞淋［5］。

2 淋證分類別治

許師認(rèn)為，淋證有六淋之分，證情有虛有實，實證多屬濕熱，虛證多為氣虛、腎虛。而臨床所見，實證或虛實夾雜多見，純虛證較少。治療須分清標(biāo)本虛實之主次，實則清利，虛則補益，標(biāo)本兼顧。

2.1 熱淋 癥狀：小便短數(shù)，溺時澀痛，淋瀝不暢，尿色黃赤，小腹急滿，口苦咽干或大便秘結(jié)。舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治療：宜清熱利濕通淋，方用八正散去山梔子、大黃、燈心草、關(guān)木通，加石韋、通草、知母、黃柏、薏苡仁、冬瓜皮。肝火偏旺者，加用龍膽草。

2.2 石淋 癥狀：尿中時夾砂石，排尿澀痛，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛，或突發(fā)腰腹絞痛難忍，尿中帶血，舌紅，苔薄黃，脈弦或帶數(shù)。治療：宜清熱利濕，通淋排石。方用硝黃三金湯［6］加通草、車前草、冬瓜皮、薏苡仁。

2.3 血淋 癥狀：小便熱澀刺痛，尿色深紅，疼痛滿急，心煩，舌尖紅，苔黃，脈滑數(shù)?；蚰蛏t，尿痛澀滯不顯，腰膝酸軟，神疲乏力，舌淡紅，脈細數(shù)。治療：偏實者宜涼血止血，利濕通淋；偏虛者宜滋陰清熱止血。實者用小薊飲子去梔子、當(dāng)歸、關(guān)木通，加石韋、通草、冬瓜皮、薏苡仁。虛者用知柏地黃二至湯加石韋、通草、茜草炭、血余炭、白茅根、薏苡仁、土茯苓。

2.4 勞淋 癥狀：小便不甚赤澀，溺痛不甚，但淋瀝不已，時作時止，遇勞則甚，神疲乏力，病程纏綿。舌薄黃，脈細數(shù)。用補中益氣湯加知母、黃柏、石韋、通草。若淋證遷延日久，腰膝酸軟，面色潮紅，手足心熱，小便黃而熱澀，屬腎虛有熱，治當(dāng)滋腎陰而清熱利小便，用知柏地黃丸合加石韋、通草、冬瓜皮、薏苡仁、車前草。

2.5 氣淋 癥狀：氣淋有虛有實，郁怒之后，小便澀滯，淋瀝不宣，少腹?jié)M痛，苔薄白，脈弦，此屬實證?；蛐「箟嬅洠蛴杏酁r，面白不華，舌質(zhì)淡，脈虛細無力，此屬虛證。治療：實證用沉香散［7］加通草、青皮、薏苡仁、冬瓜皮，虛證用補中益氣湯加石韋、通草、薏苡仁、冬瓜皮、土茯苓。

2.6 膏淋 癥狀：小便渾濁，乳白或如米泔水，上有浮油如脂，置之沉淀如絮狀，尿道熱澀疼痛。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治療：宜清熱利濕、分清別濁。方用萆薢分清飲加石韋、通草、車前草、敗醬草、薏苡仁、冬瓜皮。

3 診治經(jīng)驗

3.1 辨治淋證，先辨六淋之別 小便灼熱刺痛，起病急，則為熱淋；溺血而痛，便是血淋；小便斷續(xù)，尿道窘迫疼痛，或腰腹絞痛難忍，小便排出砂石，即是石淋；小便渾濁如米泔水或滑膩如脂膏，即為膏淋；臍下脹滿，小便艱澀疼痛，尿后余瀝不盡，則為氣淋；久淋不愈，小便淋瀝不已，病程纏綿，遇勞而發(fā)，遂成勞淋［8］。臨證中發(fā)現(xiàn)，本地區(qū)以熱淋、血淋、石淋、勞淋多見，氣淋、膏淋相對少見，但臨床上往往兩種淋證并見，中醫(yī)辨證病機錯雜，治療時不可偏執(zhí)一方。

3.2 治淋證，須辨證候之虛實 淋證須辨虛實，病初多實，久病多虛，亦可虛實并見，實證病位多在膀胱和肝經(jīng)，虛證病位多在肺脾腎。許師認(rèn)為，在淋證的臨床辨治中，虛實二綱應(yīng)列為八綱之首，《證治匯補·淋病》曰“淋有虛實，不可不辨”?！夺t(yī)宗必讀·淋證》指出“氣淋有虛實之分”。許師同意這個觀點，但臨床中氣淋以虛證多見，實證少見。結(jié)合本地區(qū)發(fā)病特點，他認(rèn)為熱淋、石淋多為實證，氣淋多為虛證，勞淋、血淋、膏淋多為虛實夾雜。治療上，屬實證者，宜清熱利濕為先；屬虛證者，則以補益肺脾腎為主，虛實兩者要兼顧。淋證的治法，古有忌汗、忌補之說，如《丹溪心法·淋》說“最不可用補氣之藥，氣得補而愈脹，血得補而愈澀，熱得補而愈盛”［9］。驗之臨床實際，對濕熱之證確不可補，但也有肺脾氣虛中氣下陷及腎虛不固之證，自當(dāng)運用益氣、補腎之法治之。總之，許師認(rèn)為在治療此病時必須辨別虛實，治療實淋時，以“通利”為要；治療虛淋時，以“健脾補腎”為主，治療虛實夾雜證時“通補兼施”，靈活遣方用藥。

3.3 篩選出治療淋證常用的四組藥對 1）通草—石韋。配伍特點：通草清熱利水、通氣下乳，能通下焦以降濁。石韋清熱利濕，利水通淋。《本經(jīng)》云“石韋，味苦平，主治勞熱邪氣，五癃閉不通，利小便水道”［10］。兩藥相伍，不僅相須為用而清利濕熱作用加強，同時還有通氣利尿通淋之作用，善治濕熱諸證。臨證按語：臨證中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)淋證為實證或虛實夾雜之證，對小便淋瀝澀痛，或腰腹絞痛，小腹脹痛者，治療時“急則治其標(biāo)”，遵循“通則不痛”之理立法。而通草、石韋之對藥專攻濕熱之濁邪，利尿通淋作用強大，引邪下出，功專效宏。2）薏苡仁—冬瓜皮。配伍特點：薏苡仁甘淡微寒，健脾滲濕利水，用于小便不利、水腫?！侗静菪戮帯吩弧稗曹尤首钌评植恢梁膿p真陰元氣，凡濕熱在下身者，最宜用之。凡遇水濕之證，用薏苡仁30~60 g為君，而佐以健脾祛濕之味，未有不速于奏效者也”［11］。冬瓜皮味甘，微寒，藥食兩用，具有清熱利水的功效，治小便不利而黃赤。兩藥相伍，甘淡滲濕，通利膀胱，顧及氣陰，濕濁得以泄化。臨證按語：淋證患者不僅有下焦?jié)駸嶂Y，還伴有水腫、濕邪熱化等癥，正如張景岳所說：“結(jié)熱在臟腑者，宜通之利之”，所以，淡滲利水藥物對于淋證病人病理轉(zhuǎn)化過程中的熱化現(xiàn)象有抑制作用，應(yīng)用薏苡仁、冬瓜皮對消除水腫，阻止病程熱化可收到顯著的效果。3）知母—黃柏。配伍特點：知母多用鹽水炒以下行入腎，滋陰降火，清實熱，退虛火。《醫(yī)學(xué)啟源》云“知母，《主治秘要》云作利小便之佐使，腎中本藥”。黃柏堅陰清熱，長于清腎經(jīng)相火，泄下焦?jié)駸岫鴪躁帯Ｖ干茷a下焦無根之火，黃柏長清下焦有形濕熱。兩藥相伍，可增強其清泄相火、退熱除蒸之效，并堅陰與養(yǎng)陰并有，清不化燥，養(yǎng)陰不助濕熱，相輔相成，共奏清濕熱、養(yǎng)陰液、降相火之功。臨證按語：淋證患者不僅有下焦?jié)駸嶂蝾l、尿急、尿痛等癥，還多伴有陰虛內(nèi)熱而出現(xiàn)的腰酸乏力、五心煩熱、舌紅苔少、脈細數(shù)等癥，而知母、黃柏同用滋陰降相火、清利濕熱甚為合拍［12］。4）車前草—敗醬草。配伍特點：車前草甘淡滲利，《本草匯方》稱之“能散，能利，能清”，性專降泄滑利，可導(dǎo)濕熱下行，還有清熱解毒作用，用于熱毒癰腫，其效更著［13］。敗醬草，辛、苦、微寒，清熱解毒消癰，化瘀止痛［14］。二藥合用，相輔相成，清熱解毒，通淋止痛而無留瘀之弊。臨證按語：淋證患者多病程纏綿，正氣內(nèi)虛，常因外感六淫毒邪而使病情反復(fù)或加重，故車前草、敗醬草的合用使?jié)駸?、濁毒等病邪得以順利引出，達到邪去正安之功。

3.4 治療淋證必用淡滲之品以健脾祛濕 本地區(qū)特殊的氣候特點、民眾特殊的性格特點和風(fēng)俗習(xí)慣，造成機體“外燥內(nèi)濕”，又兼脾腎虧虛者多見，此種體質(zhì)易發(fā)淋證。加之新疆民眾豪放不羈，防病保健意識相對薄弱，造成淋證往往病程較長，病機虛實夾雜，寒熱交錯，正邪交織，不少患者經(jīng)過反復(fù)應(yīng)用抗生素，療效不佳，耐藥現(xiàn)象常見，治療棘手，故許師在治療淋證時，祛邪的同時重視健脾，對熱象不甚或體質(zhì)較差者，舍棄木通、梔子、大黃、滑石等苦寒之品，而運用薏苡仁、冬瓜皮、茯苓等，防止苦寒太過，伐傷脾胃陽氣，反而欲速不達，甚至引起變證。因此，臨證中，無論哪種淋證，許師均會應(yīng)用淡滲之品，既能健脾以護正氣，又能祛邪而不留邪。

4 驗案舉例

4.1 石淋案 患某，男，43歲。2013年8月10日初診?；颊咦?010年始經(jīng)常出現(xiàn)左腰腹部墜痛，多飲水后能緩解，未予以重視，此次于2 d前吃火鍋后發(fā)病，患者又出現(xiàn)左腰腹部墜痛，小便脹急，淋澀疼痛，納可，夜寐安。舌質(zhì)紅，苔黃微膩，脈細。查泌尿系B超：左側(cè)輸尿管上段結(jié)石伴輕度擴張，左腎輕度積水。中醫(yī)診斷：石淋（濕熱蘊結(jié)）治療：宜清熱利濕，通淋排石。方用硝黃三金湯加減。處方：芒硝3 g（沖），大黃6 g，金錢草30 g，海金沙10 g，雞內(nèi)金10 g，琥珀1.5 g，石韋10 g，通草5 g，車前草10 g，冬瓜皮30 g，薏苡仁30 g。水煎空腹服，每日1劑，7劑。并囑咐患者多飲水，經(jīng)常蹦跳。二診（2013年8月17日）：服用上方2 d即見有沙石排出，疼痛緩解，小便暢快。服用1周后，腰腹部均無疼痛，復(fù)查B超輸尿管結(jié)石及腎積水均消失。效不更方，繼續(xù)服用7劑。至今來隨訪未見淋證諸癥發(fā)作。

按：硝黃三金湯為許師治療石淋的自擬經(jīng)驗方。本例即用此方加減治療輸尿管結(jié)石。方中芒硝咸苦寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂能“除寒熱邪氣，逐六腑積聚，結(jié)固留癖，能化七十二種石”，故用其逐實化石。琥珀甘平，活血散瘀，利尿通淋，既可排石又可止痛［15］。金錢草、海金沙清利下焦?jié)駸幔芘攀?；雞內(nèi)金有助運化，磨砂石之特長；大黃通下以使聚結(jié)下達，而結(jié)石可隨之排出體外，清利以使?jié)駸嶂暗眯?，從而尿量增加，推動結(jié)石下移。石韋、通草清下焦?jié)駸岫ㄏ?，有推波助瀾之功。再佐車前草、冬瓜皮、薏苡仁等藥滲濕利尿之品，以消腎臟停聚之積水。凡尿中有砂石或B超有結(jié)石或輸尿管擴張者即可使用。

4.2 血淋案 患某，女，40歲。2015年6月6日初診。尿頻、尿急伴肉眼血尿3個月?；颊?個月前曾無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急伴肉眼血尿，到某醫(yī)院就診，查尿常規(guī)：BLD（++++），LEU（+++），PRO（+），予以抗感染治療后癥狀好轉(zhuǎn)，停藥后2 d又出現(xiàn)尿頻、尿急、尿道口不適，自行服用抗生素治療，效果不佳，故來求中醫(yī)治療。刻下：口干，尿頻、尿急，可見肉眼血尿，尿后尿道口不適，無發(fā)熱畏寒，無腰背疼痛，納一般，夜寐欠安。舌紅，苔薄，脈沉細。實驗室檢查尿常規(guī)：BLD（+++），LEU（++），PRO（+）。中醫(yī)診斷：血淋（腎陰虧虛，濕熱內(nèi)盛）。西醫(yī)診斷：膀胱炎。治療宜滋陰清熱，涼血止血，化濕行瘀。方擬知柏地黃二至湯加減。處方：知母10 g，黃柏10 g，生地黃10 g，山藥10 g，山茱萸6 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，血余炭10g，茜草炭10 g，白茅根10 g，大薊10 g，小薊10 g，石韋10 g，通草5 g，薏苡仁30 g，土茯苓10 g。7劑，水煎服，每日1劑。二診（2015年6月14日）：服用上方后，患者無尿頻、尿急、尿道口不適等癥，口干減輕，查尿常規(guī)：BLD（+），LEU（-），PRO（+）。濕熱之邪已經(jīng)大部消退，但尿化驗有蛋白，考慮腎虛不固，原方去石韋、通草，加芡實10 g。7劑，水煎服，每日1劑。三診（2015年6月21日）：服用前方后，患者無口干，無尿路及腹痛癥狀，但時感乏力、足踝部略水腫，上方去土茯苓，加黃芪15 g，冬瓜皮30 g。7劑，水煎服，每日1劑。四診（2015年6月30日）：服用上方后，諸癥均消，尿常規(guī)：（-）。效不更方，守前方7劑，水煎服，每日1劑。

按：血淋之證多是濕熱聚積，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，即“血淋”，日久傷精耗液，致腎陰虧虛。方中知母上清肺熱而瀉火，下潤腎燥而滋陰；黃柏沉寒下降，善瀉腎火，清膀胱濕熱。生地黃、山茱萸、女貞子、墨旱蓮養(yǎng)陰滋腎，山藥健脾補腎；白茅根、大薊、小薊有涼血止血作用，血余炭、茜草炭活血止血而不留瘀；土茯苓、薏苡仁健脾化濕開化源。通草、石韋專攻濕熱之濁邪，引邪下出，此對藥對虛實夾雜患者應(yīng)用時，當(dāng)尿路癥狀好轉(zhuǎn)即可停用，以防長時間使用傷正氣。全方性偏苦寒，脾胃虛寒者慎服以防敗胃。

4.3 勞淋案 患某，女，52歲，工人。2015年11月8日初診?？诟?年，加重伴尿頻、尿急4個月?；颊?年前確診為糖尿病，近4個月來尿頻、尿急，并逐漸加重，夜間起夜4~5次，口渴喜飲水，納食可，夜寐不寧，稍勞累即出現(xiàn)腰酸困，足部略腫。診時舌質(zhì)紅，苔薄黃，微膩，脈細滑。西醫(yī)診斷：2型糖尿病并泌尿系感染。中醫(yī)診斷：消渴病淋證（勞淋），證屬脾腎兩虛，濕熱傷陰，膀胱不利。治宜清熱祛濕滋陰，健脾補腎，利膀胱。方用知柏地黃丸合加減。處方：知母10 g，黃柏10 g，熟地黃10 g，山藥10 g，茯苓10 g，澤瀉9 g，山茱萸6 g，牡丹皮10 g，石韋10 g，通草10 g，冬瓜皮30 g，薏苡仁30 g，車前草10 g。水煎服，每日1劑，服用1周。二診（2015年11月15日）：服用上方后尿頻、尿急消失，口干緩解，夜間起夜2~3次，腰酸困也明顯好轉(zhuǎn)。原方繼續(xù)服用14劑。三診（2015年12月1日）：患者無任何不適，無起夜小便，足部無浮腫，夜寐安，納可。舌質(zhì)紅，苔薄少，脈細滑。囑咐患者服用成藥知柏地黃丸4瓶即可。隨訪半年，病情平穩(wěn)。

按：泌尿系感染是糖尿病的主要并發(fā)癥，本例辨證為脾腎兩虛，濕熱傷陰，膀胱不利。故選用知母、黃柏、牡丹皮同用滋陰降相火、清利濕熱；茯苓、澤瀉、薏苡仁、冬瓜皮健脾滲濕利水；而通草、石韋、車前草專攻濕熱之濁邪，利尿通淋；熟地黃、山茱萸滋陰補腎，滋陰而不助濕，山藥健脾補腎，補先后二天之本，標(biāo)本兼顧。

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R248.9

A

1004-745X（2017）03-0418-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.03.013

2016-08-02）

國家中醫(yī)藥管理局名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目［國中醫(yī)藥人教函（2012）149號］

△通信作者（電子郵箱：xutan0878@sina.com）