郭麗花 胡如英 龔巍巍 俞 敏

(浙江省疾病預(yù)防控制中心，浙江 杭州 310051)

腦卒中危險因素研究進(jìn)展

郭麗花 胡如英 龔巍巍 俞 敏

(浙江省疾病預(yù)防控制中心，浙江 杭州 310051)

腦卒中；吸煙；血脂異常；肥胖；高血壓

2014年中國腦卒中大會公布的數(shù)據(jù)〔1〕顯示，近20多年來，我國腦卒中患病率每年以8.7%速度增加，其中缺血性腦卒中約占78%。研究〔2〕指出，在全球范圍內(nèi)，我國腦卒中的發(fā)病率非常嚴(yán)重。與美國相比，我國腦卒中患者更顯年輕化，平均住院年齡差距高達(dá)10歲。2011～2012年的腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)顯示，我國40歲以上人群腦卒中前6位危險因素是：吸煙、血脂異常、高血壓、明顯超重或肥胖、糖尿病(DM)及房顫或瓣膜性心臟病，各地開展的流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果基本一致〔3，4〕。本文就近年來腦卒中的危險因素做一綜述。

1 吸 煙

吸煙會增加腦卒中的風(fēng)險。北京海淀區(qū)≥40歲居民現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果顯示吸煙者患腦卒中的風(fēng)險是沒有吸煙者的1.86倍〔3〕；香港的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)吸煙與出血性腦卒中的死亡率強(qiáng)相關(guān)，特別是蛛網(wǎng)膜下腔出血〔5〕。吸煙不但增加腦卒中的發(fā)病風(fēng)險，也影響腦卒中患者的預(yù)后。研究〔6〕表明，腦卒中患者出院后復(fù)吸的死亡率是戒煙患者的3倍，且病人復(fù)吸的時間越早，1年內(nèi)死亡的概率越大。該研究還指出，在急性缺血性腦卒中發(fā)作后，戒煙可能比其他任何醫(yī)療手段能更有效地降低病人進(jìn)一步惡化的風(fēng)險。此外，煙草在環(huán)境中的暴露也可能危害不吸煙者的健康。一項(xiàng)在日本人群隨訪15年的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，自身不吸煙的女性，家庭環(huán)境有煙草暴露者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險是無煙草暴露者的1.24倍〔7〕。因此，鼓勵戒煙，提供戒煙干預(yù)措施，是腦卒中一級預(yù)防和二級預(yù)防的重要手段。

2 血脂異常

血管內(nèi)皮功能障礙與多種心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)〔8〕，而血脂異常與內(nèi)皮功能障礙關(guān)系密切。一項(xiàng)印度的病例對照研究發(fā)現(xiàn)，與正常個體相比，腦卒中患者血漿總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDC-C)、甘油三酯(TG)顯著增加，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平有所降低〔9〕。劉靜等〔10〕發(fā)現(xiàn)，LDC-C每升高1 mmol/L可使男性缺血性腦卒中增加31%。顱內(nèi)動脈狹窄作為腦卒中的一個病因，TC升高與無癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄有關(guān)，TC濃度越高，比值比越大，這在男性人群中兩者關(guān)聯(lián)更強(qiáng)〔11〕。加強(qiáng)血脂管理是腦卒中防治的重要手段。

3 高血壓

高血壓是腦卒中最重要的危險因素，不論何種類型的高血壓，在任何年齡、性別都是腦卒中的獨(dú)立危險因素。流行病學(xué)資料分析結(jié)果顯示，美國腦卒中的死亡率在過去百年里持續(xù)下降，最主要的原因就是對高血壓的控制〔12〕。其中，收縮壓與腦卒中的關(guān)系更為密切。2011年美國腦卒中協(xié)會(ASA)/美國心臟協(xié)會(AHA)腦卒中預(yù)防指南建議對有腦卒中史的患者，收縮壓應(yīng)控制在120 mmHg以下〔13〕。有研究認(rèn)為，對于非心源性缺血性腦卒中患者，收縮壓水平在<120 mmHg、140～149 mmHg和≥150 mmHg與腦卒中的復(fù)發(fā)有關(guān)〔14〕。此外，Rodriguez等〔15〕一項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，與收縮壓控制在120～139 mmHg的高血壓患者相比，收縮壓水平控制在120 mmHg以下者缺血性腦卒中的發(fā)生率并未降低。研究建議，對于年齡在60歲以上且無DM或慢性腎病的人群而言的，收縮壓治療目標(biāo)值為<150 mmHg〔16〕。曼哈頓北部研究的一項(xiàng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在校正了年齡、性別、種族/族裔和使用降壓藥物后，收縮壓在140～149 mmHg的患者腦卒中風(fēng)險比<140 mmHg的患者高70%〔17〕。因此，對于不同人群的高血壓管理目標(biāo)，還需進(jìn)一步研究。

4 超重與肥胖

多項(xiàng)研究表明，肥胖是腦卒中的危險因素。王靜等〔18〕Meta分析結(jié)果顯示，超重或肥胖者患腦卒中的風(fēng)險是體重正常者的1.81倍。此外，流行病學(xué)資料顯示，中年人群超重與肥胖對腦卒中的影響比老年人更明顯〔19〕。研究發(fā)現(xiàn)，中年男性肥胖者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險是體重正常者的3.91倍〔20〕。目前，在多種慢性疾病患者中出現(xiàn)“肥胖悖論”這一現(xiàn)象，即肥胖未必縮短患者的預(yù)期存活時間。Doehner等〔21〕研究發(fā)現(xiàn)，超重或肥胖的急性腦卒中患者預(yù)后較體重正常者良好，尚不清楚多余的脂肪如何對腦卒中產(chǎn)生保護(hù)作用。然而，Dehlendorff等〔22〕認(rèn)為腦卒中后肥胖者的生存率并無優(yōu)勢，先前報道的“肥胖悖論”可能是由于選擇偏倚導(dǎo)致。同時，一項(xiàng)針對9 000余例美國患者的回顧性隊(duì)列研究表明，與接受其他手術(shù)的病態(tài)肥胖患者相比，接受減肥手術(shù)治療的患者術(shù)后心肌梗死和腦卒中發(fā)病率顯著降低，生存率明顯提高〔23〕。因此，仍然應(yīng)該建議肥胖腦卒中患者持續(xù)減肥以達(dá)到正常體重。

5 DM

DM是一種已知的腦卒中獨(dú)立危險因素，DM患者發(fā)生腦卒中的相對風(fēng)險較非DM患者增加2～3倍。此外，DM與腦卒中復(fù)發(fā)及死亡率增加有關(guān)。Khoury等〔24〕研究發(fā)現(xiàn)，在所有年齡段，特別是<65歲的患者，不論其種族，伴有DM的患者腦卒中風(fēng)險顯著增加。DM患者的腦卒中風(fēng)險存在性別差異。Zhao等〔25〕調(diào)查發(fā)現(xiàn)女性2型DM患者中，糖化血紅蛋白(HbA1c)水平與腦卒中風(fēng)險呈等級相關(guān)，對于血糖控制欠佳的年齡>55歲的女性DM患者的腦卒中風(fēng)險影響更大。Meta分析顯示，在女性DM患者中，DM相關(guān)腦卒中相對風(fēng)險為2.28，而在男性DM患者中為1.83，女性與男性DM患者相比，DM相關(guān)腦卒中相對風(fēng)險比值為1.27，為女性DM患者相關(guān)腦卒中風(fēng)險顯著高于男性DM患者提供了強(qiáng)有力的證據(jù)〔26〕。Yu等〔27〕發(fā)現(xiàn)，在慢性腎病的患者中，低血糖反復(fù)發(fā)作的患者與血糖正常的患者相比，腦卒中發(fā)病風(fēng)險顯著增加。因此，不僅要關(guān)注糖尿病患者的血糖控制，也需關(guān)注低血糖對腦卒中的影響。

6 心房顫動

房顫患者是發(fā)生腦卒中的高危人群，從病因上講，40%～50%的缺血性腦卒中由動脈粥樣硬化引起，大概20%腦卒中來自心源性原因，其中50%～60%由房顫所致〔28〕。研究發(fā)現(xiàn)，在老年房顫患者中，女性比男性患腦卒中的風(fēng)險更大〔29〕。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙患者，伴房顫者患腦卒中的風(fēng)險是沒有房顫者的5.34倍〔30〕。對于存在附壁血栓的房顫患者，溶栓可使血管再通，但也容易破壞其附壁血栓，使栓子再次發(fā)生脫落。來自美國的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)〔31〕表明，缺血性腦卒中亞組分析結(jié)果顯示，不論是何種病因所致缺血性腦卒中，患者均可從溶栓治療中獲益。另外，一系列病例報告〔32，33〕亦顯示，對于心源性栓塞有附壁血栓的患者，進(jìn)行溶栓治療后并未出現(xiàn)全身性栓塞事件。因此，目前的主流觀點(diǎn)是，能否進(jìn)行溶栓治療主要取決于患者發(fā)病至就診的時間而并非栓子的性質(zhì)，治療越早溶栓效果越好、出血風(fēng)險越小。全球最大型心房顫動預(yù)后臨床試驗(yàn)達(dá)比加群酯長期抗凝治療的隨機(jī)評價(RE-LY)研究〔34〕顯示，對于亞洲房顫患者，華法林溶栓的限制更多(處于治療范圍內(nèi)的時間更短、抗凝不足、出血性腦卒中的發(fā)生率高)，而新型口服抗凝藥達(dá)比加群酯可為亞洲房顫患者的疾病管理帶來的明顯收益。值得注意的是，缺血性腦卒中是房顫的后果，除抗凝溶栓外，對房顫本身的治療亦非常重要。其中，導(dǎo)管消融術(shù)和外科手術(shù)等對心臟瓣膜的處理也是預(yù)防房顫相關(guān)腦卒中的良策。

7 飲 酒

目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為飲酒與腦卒中的關(guān)系為“J形”曲線，即大量飲酒是腦卒中發(fā)生的危險因素，適量飲酒具有保護(hù)心血管的作用。一項(xiàng)Meta分析〔35〕驗(yàn)證了此觀點(diǎn)，該研究發(fā)現(xiàn)與不飲酒者相比，每天酒精量在60 g以上者，總腦卒中比值比為1.64，缺血性腦卒中為1.69，出血性腦卒中為2.18；每天消費(fèi)12～24 g者缺血性腦卒中比值比為0.72；每天酒精量低于12 g者，總腦卒中比值比為0.83，缺血性腦卒中為0.80。該研究結(jié)果提示，飲酒量與總腦卒中和缺血性腦卒中之間的關(guān)系并非線性，與出血性腦卒中則呈線性關(guān)系。在我國人群開展的隊(duì)列研究和Meta分析結(jié)果與之一致〔36〕。一項(xiàng)研究〔37〕挑戰(zhàn)“傳統(tǒng)”認(rèn)識，認(rèn)為“低中度飲酒心血管保護(hù)”可能是因?yàn)椴伙嬀迫巳旱幕A(chǔ)健康較差，還可能是與低中度飲酒有關(guān)的生活方式或社會混雜因素作用的結(jié)果。該研究采用孟德爾隨機(jī)化方法消除觀察性研究的主要限制，選取乙醇脫氫酶(ADH)1B的非同義單核苷酸多態(tài)性位點(diǎn)(rs1229984)這一指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)rs1229984突變與非飲酒相關(guān)，而這種飲酒量的降低使攜帶者心血管風(fēng)險率降低，說明減少飲酒量對于心血管健康是有意義的，并且適用于“低中度飲酒”人群。此外，研究〔38〕認(rèn)為，以前研究關(guān)注的原始數(shù)據(jù)是來自四十多年前進(jìn)行的調(diào)查，那時人們要比現(xiàn)在更苗條，認(rèn)為上一代的研究結(jié)果極有可能不適用于現(xiàn)代的“胖人群”，有必要重新審視經(jīng)典的弗雷明漢心臟研究數(shù)據(jù)。

8 高同型半胱氨酸(Hcy)血癥

我國人群特有的亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)C677T的高遺傳突變率和飲食習(xí)慣等造成的低葉酸攝入之間的共同作用，導(dǎo)致我國人群血漿Hcy水平顯著高于國外人群。為此，我國學(xué)者提出“H型高血壓”的概念，對于我國高血壓人群腦卒中的預(yù)防來說可能具有重大的意義。此外，一篇Meta分析結(jié)果顯示，雖然補(bǔ)充葉酸預(yù)防腦卒中的大型臨床試驗(yàn)并未得到陽性結(jié)果，但是，這些研究往往都是在不太缺乏葉酸的歐美國家進(jìn)行的，這并不能否定在真正需要補(bǔ)充葉酸的亞洲地區(qū)，補(bǔ)充葉酸可以顯著降低腦卒中發(fā)生率〔39〕。中國腦卒中一級預(yù)防研究結(jié)果(CSPPT)〔40〕顯示，中國患者在降壓治療同時補(bǔ)充葉酸，可顯著降低首次腦卒中發(fā)作的風(fēng)險。這一研究恰好填補(bǔ)了亞洲地區(qū)的空白，其研究結(jié)果更確切地回答了補(bǔ)充葉酸預(yù)防腦卒中的重要科學(xué)問題。

綜上，影響腦卒中的因素眾多，對已確定的可干預(yù)的危險因素應(yīng)該加強(qiáng)控制，以減少腦卒中的發(fā)病率。同時具備多個腦卒中危險因素的個體，發(fā)生腦卒中的風(fēng)險更大，更需要重點(diǎn)關(guān)注和著重干預(yù)。

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〔2016-08-11修回〕

(編輯 苑云杰/王一涵)

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計(jì)劃(No.2012KYA046)

俞 敏(1965-)，男，主任醫(yī)師，碩士，碩士生導(dǎo)師，主要從事慢性病流行病學(xué)研究。

郭麗花(1989-)，女，碩士，醫(yī)師，主要從事慢性病流行病學(xué)研究。

R183

A

1005-9202(2017)17-4413-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.119