耿光星 李 欣 周 娟

(洪澤縣醫(yī)院麻醉科，江蘇 洪澤 223100)

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后高齡患者鎮(zhèn)痛局麻藥濃度比較

耿光星 李 欣 周 娟

(洪澤縣醫(yī)院麻醉科，江蘇 洪澤 223100)

前列腺電切術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛；局麻藥濃度

老年人生理變化的特征是組織、器官和功能的退行性改變，心肺儲(chǔ)備能力下降。良性前列腺增生(BPH)是老年男性常見疾病，而經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是目前治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。維持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定至關(guān)重要，但術(shù)后鎮(zhèn)痛不容忽視。尤其術(shù)后易發(fā)生膀胱痙攣，可能引發(fā)術(shù)后出血及心腦血管意外。研究表明，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛可獲得滿意效果〔2〕。良好的鎮(zhèn)痛方法可減少圍術(shù)期患者的應(yīng)激反應(yīng)，通過(guò)減慢心率，從而減少心肌做功和氧耗〔3〕。但不同濃度的局麻藥對(duì)術(shù)后影響各有不同，本研究對(duì)比老年前列腺電切術(shù)后0.125%與0.0625%濃度的羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅱ～Ⅲ級(jí)的行TURP的患者46例，年齡75～90歲，其中合并高血壓23例，糖尿病5例，腦梗死5例，帕金森病1例。手術(shù)時(shí)間45 min～4 h 25 min。每組23例，A組平均79.96歲，血壓140/86 mmHg,心率77次/min，手術(shù)時(shí)間1 h 48 min。 B組平均78.52歲，血壓138/85 mmHg，心率83次/min，手術(shù)時(shí)間1 h 36 min。兩組年齡，心率，血壓及手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2麻醉方法 病人入室，開放靜脈通路，吸氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓(BP),心電圖(ECG),血氧飽和度(SPO2),呼吸頻率(RR)。所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA),預(yù)輸10～15 ml/kg晶體擴(kuò)容，預(yù)防腰麻后低血壓〔4〕。取L2～L3間隙，穿刺成功后置入腰穿針，腦脊液回流，注入布比卡因7.5～10 mg加腦脊液混合共2.2～2.5 ml，20 s內(nèi)注入。向頭側(cè)置管3～3.5 cm，加強(qiáng)固定。平臥后調(diào)節(jié)平面T10以下〔5〕。

1.3鎮(zhèn)痛方法 手術(shù)結(jié)束前20 min自硬膜外給予0.25%羅哌卡因8 ml加芬太尼0.03 mg，后連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵。容量為250 ml，流量為5 ml/h。A組藥物為0.125%羅哌卡因+芬太尼1 μg/ml。B組藥物為0.062 5%羅哌卡因+芬太尼1 μg/ml。持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。如術(shù)后4 h鎮(zhèn)痛效果欠佳，則追加0.1%羅哌卡因5 ml+芬太尼0.03 mg硬膜外腔注入。

1.4觀察指標(biāo) (1)疼痛程度：用視覺模擬評(píng)分(VAS)(0分，基本無(wú)痛；1～3分，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～9分，重度疼痛；10分，無(wú)法忍受的劇痛)進(jìn)行疼痛評(píng)分，記錄術(shù)后4、8、12、24、48 h鎮(zhèn)痛評(píng)分。(2)運(yùn)動(dòng)阻滯：采用改良Bromage評(píng)分法(0分，無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯，髖、膝、踝關(guān)節(jié)可充分屈曲；1分，不能做直腿抬起，僅能屈膝、踝關(guān)節(jié)；2分，不能屈膝關(guān)節(jié)，僅能屈踝關(guān)節(jié)；3分，不能屈踝關(guān)節(jié))進(jìn)行評(píng)價(jià)，記錄術(shù)后4、8、24及48 h運(yùn)動(dòng)評(píng)分。(3)鎮(zhèn)痛不全：術(shù)后48 h追加局麻藥次數(shù)。(4)膀胱痙攣：術(shù)后48 h發(fā)作次數(shù)。(5)皮膚瘙癢，惡心，嘔吐例數(shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS19軟件行χ2、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

各個(gè)時(shí)間段，兩組VAS疼痛程度無(wú)明顯差異(P>0.05),見表1。術(shù)后4，8，12 h改良Bromage評(píng)分存在明顯差異，B組低于A組(P<0.05)；但術(shù)后48 h兩組評(píng)分接近，無(wú)顯著差異，見表2。A組鎮(zhèn)痛不全發(fā)生3例，B組發(fā)生3例，兩組無(wú)顯著差異。A組膀胱痙攣發(fā)生2例，B組發(fā)生2例，兩組無(wú)顯著差異。皮膚瘙癢A組發(fā)生4例，B組發(fā)生3例；惡心、嘔吐A組發(fā)生2例，B組發(fā)生1例，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 術(shù)后VAS評(píng)分(n=23)

表2 術(shù)后改良Bromage評(píng)分(n=23)

與A組比較：1)P<0.05

3 討 論

老年病人要根據(jù)其生理病理特點(diǎn)選擇適宜的麻醉方式，術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)密觀察，多可安全渡過(guò)圍術(shù)期。75～90歲老年男性BPH的發(fā)生率較高，腺體40～50 g多采用 TURP。其療效可與開放性前列腺切除術(shù)相媲美，同時(shí)因?yàn)閯?chuàng)傷小、電切環(huán)切割組織快、手術(shù)時(shí)間短〔6〕等優(yōu)點(diǎn)，成為BPH腔內(nèi)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而其術(shù)后疼痛程度也遠(yuǎn)低于開放手術(shù)。但如果術(shù)后鎮(zhèn)痛不全，也可能會(huì)出現(xiàn)頻繁發(fā)作的膀胱痙攣性疼痛。病人可出現(xiàn)創(chuàng)面滲血、沖洗阻塞等，甚至誘發(fā)心腦血管意外〔7〕。有研究表明，恥骨后間隙持續(xù)鎮(zhèn)痛在TURP術(shù)后取得了良好的效果〔8〕，但需要術(shù)后進(jìn)行恥骨后穿刺。術(shù)后PCIA和PCEA使TURP術(shù)后膀胱痙攣性疼痛的發(fā)生率明顯下降，其程度明顯減輕〔9〕，但高齡對(duì)藥物的敏感性增加，加之老年脊柱關(guān)節(jié)退行性改變，使椎間隙變窄甚至閉鎖，注射局麻藥可較年輕人擴(kuò)散的更廣；老年人蛛網(wǎng)膜的絨毛體積增加，硬脊膜通透性增加，所以老年人的硬膜外麻醉起效較快，用藥量減少〔10〕。

本研究結(jié)果提示，低濃度0.0625%羅哌卡因+芬太尼應(yīng)用于老年前列腺電切術(shù)后鎮(zhèn)痛，可達(dá)到滿意的效果又能減輕運(yùn)動(dòng)阻滯。

1林 煒，屈平保.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)和汽化切除術(shù)治療良性前列腺增生的臨床經(jīng)驗(yàn)〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2014;29(8)：677-80.

2胡勤勇，俞曹平.PCEA技術(shù)預(yù)防前列腺術(shù)后膀胱痙攣性疼痛〔J〕.中華泌尿外科雜志，1999;20(5)：287.

3曹靈敏，李德勝.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在高齡患者的應(yīng)用〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2004；20(12)：742.

4Sharma SK,Gajraj NM,Sidawi JE.Prevention of hyper tension during spinal anaesthesia:a comparison of intravascular administration of hetastarch versus lactateal Ringer′s solution 〔J〕Anesth Analg,1997;84(1):111-4.

5吳新民.麻醉學(xué)高級(jí)教程〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社,2014;276.

6Zhang X,Geng J,Zheng J,etal.Photoseelective vaporization versus transurethral resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia:a meta-analysis〔J〕.J Endourol,2012;26(9):1109-17.

7鄧金平.前列腺切除術(shù)后大出血的原因和處理〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2002;17(6):298-9.

8章明勇，朱汝健.恥骨后間隙持續(xù)鎮(zhèn)痛在TURP術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用〔J〕.臨床泌尿外科雜志,2011;26(8):617-20.

9宮文宇.石柱TURP術(shù)后膀胱痙攣性疼痛三種鎮(zhèn)痛方式的比較〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2009;20(5):287.

10郭曲練，姚尚龍.臨床麻醉學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社,2001：351.

〔2017-01-19修回〕

(編輯 李相軍)

耿光星(1978-)，女，主治醫(yī)師，主要從事老年手術(shù)麻醉研究。

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A

1005-9202(2017)17-4402-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.115