高 文 秦 超 邱小鷹 陳 紅 楊明秀 廖書勝

(柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545006)

Wallenberg綜合征病變血管與梗死部位的相關(guān)性

高 文 秦 超1邱小鷹 陳 紅 楊明秀 廖書勝

(柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545006)

目的探討Wallenberg綜合征病變血管與梗死部位的相關(guān)性。方法回顧性分析26例Wallenberg綜合征患者影像資料。根據(jù)影像學(xué)方法，將Wallenberg綜合征病變血管分為椎動(dòng)脈病變及小腦后下動(dòng)脈病變。根據(jù)磁共振，將延髓背外側(cè)縱向分為上、中及下三部，橫向分為A、B、C、D及E五個(gè)部位，分析病變血管與梗死部位的關(guān)系。結(jié)果26例患者中，椎動(dòng)脈病變14例，小腦后下動(dòng)脈病變12例；椎動(dòng)脈病變中動(dòng)脈夾層3例，動(dòng)脈瘤1例。Wallenberg綜合征梗死病灶縱向分布最常見部位是延髓中部(84.62%)，其次是延髓下部(34.62%)，最后是延髓上部(23.08%)；在延髓梗死灶的橫向分布方面，Wallenberg綜合征梗死灶最常見的部位是延髓背外側(cè)的A部(84.16%)，其他依次為B部(80.77%)、C部(46.15%)、E部(34.62%)及D部(26.92%)。椎動(dòng)脈病變組與小腦后下動(dòng)脈病變組比較，兩組患者在出現(xiàn)延髓中段梗死(P=0.033)及延髓A部(P=0.003)和B部(P=0.012)梗死方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論椎動(dòng)脈病變也是導(dǎo)致Wallenberg綜合征的重要原因，動(dòng)脈夾層是常見的血管病變；椎動(dòng)脈病變導(dǎo)致的Wallenberg綜合征梗死病灶更加容易累及延髓中段，延髓背外側(cè)的A及B部位。

Wallenberg綜合征；延髓梗死；動(dòng)脈夾層；小腦后下動(dòng)脈

Wallenberg綜合征是指由于小腦后下動(dòng)脈(PICA)或(和)椎動(dòng)脈病變所導(dǎo)致的一系列臨床綜合征。早在1895年首先由Wallenberg〔1〕報(bào)道。1901年Wallenberg〔1〕報(bào)道了第2例病例，并且尸檢證明是由小腦后下動(dòng)脈起始段血栓形成所致。小腦后下動(dòng)脈主要供應(yīng)延髓背外側(cè)區(qū)域，因此Wallenberg綜合征又稱延髓背外側(cè)綜合征。隨著影像學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)Wallenberg綜合征又有了新的認(rèn)識(shí)。本文探討Wallenberg綜合征的病變血管及不同病變血管所導(dǎo)致的Wallenberg綜合征在梗死部位分布的差異。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集廣西醫(yī)科大學(xué)及柳州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2009年1月至2013年6月符合Wallenberg綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床資料完善患者26例，其中椎動(dòng)脈病變14例(其中動(dòng)脈夾層3例，動(dòng)脈瘤1例；椎動(dòng)脈狹窄5例，閉塞9例)，小腦后下動(dòng)脈病變12例(小腦后下動(dòng)脈閉塞10例，狹窄2例)。

1.2影像學(xué)方法 所有患者均行磁共振檢查，并將延髓自頭端至尾端分3個(gè)層面行常規(guī)T1、T2以及DWI序列掃描；這三個(gè)層面分別為：繩狀體后外側(cè)凸平面、橄欖核的結(jié)節(jié)狀的外表面平面及第四腦室形成相對(duì)的密閉圓形平面。并通過上述三個(gè)平面將延髓分為上、中、下三段。在橫斷面上，參照Kim〔2〕分區(qū)方法，把延髓背外側(cè)分別劃分為A、B、C、D及E區(qū)五個(gè)部位。在兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師的協(xié)助下，對(duì)每位患者進(jìn)行梗死部位的分段及分部。

1.3血管成像檢查 所有患者均行血管成像檢查，包括CT血管成像(CTA)和數(shù)字減影血管成像(DSA)檢查，并根據(jù)血管成像檢查，對(duì)病變血管的部位及性質(zhì)進(jìn)行診斷性分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1延髓梗死病灶縱向分布及與病變血管的關(guān)系 在梗死病灶的縱向分布方面，Wallenberg綜合征最常見的梗死部位是延髓中段〔22例(84.62%)〕，其次為下段〔9例(34.62%)〕，最后是上段〔6例(23.08%)〕。14例椎動(dòng)脈病變者中，延髓上段梗死3例，中段梗死14例，下段梗死4例。12例小腦后下動(dòng)脈病變者中，延髓上段梗死3例，中段梗死8例，下段梗死5例。兩組患者延髓中段梗死比例差異顯著(P=0.033)，延髓上段及下段梗死比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=1.000，P=0.683)。

2.2延髓梗死病灶橫向分布及其與病變血管的關(guān)系 在病灶橫向分布方面，Wallenberg綜合征最常見的梗死部位是延髓A部位〔22例(84.16%)〕，其他依次為B、C、E及D部位〔21例(80.77%)、12例(46.15%)、9例(34.62%)、7例(26.92%)〕。14例椎動(dòng)脈病變者中，延髓背外側(cè)A部梗死14例，B部14例，C部9例，D部位3例，E部位4例；12例小腦后下動(dòng)脈病變者中，延髓背外側(cè)A部梗死8例，B部7例，C部3例，D部4例，E部5例。兩組患者在出現(xiàn)延髓A及B部梗死比例差異顯著(P=0.003，P=0.012)，而在出現(xiàn)延髓C、D及E部梗死無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.053，P=0.404，P=0.387)。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)Wallenberg綜合征多數(shù)由于椎動(dòng)脈病變所致，只有10%的患者是單純由小腦后下動(dòng)脈病變所致；原因可分為：(1)小腦后下動(dòng)脈為椎動(dòng)脈顱內(nèi)分支中最大的一支，左右各一，小腦后下動(dòng)脈的分支可分為三組：①小腦支；②脈絡(luò)膜支；③延髓支。小腦后下動(dòng)脈在臨床上為血栓形成或栓塞好發(fā)部位之一，在小腦后下動(dòng)脈閉塞后，由于其小腦支和脈絡(luò)膜支與附近血管有豐富的吻合，故影響甚小，而延髓支通常被認(rèn)為是功能性終末動(dòng)脈，因此影響較大。當(dāng)椎動(dòng)脈閉塞時(shí)，直接影響同側(cè)小腦后下動(dòng)脈供血，并且影響他的側(cè)支循環(huán)，從而導(dǎo)致Wallenberg綜合征。(2)相對(duì)于閉塞性病變，動(dòng)脈狹窄性病變導(dǎo)致腦梗死的原因可分為：①低灌注性缺血、缺氧；②動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞；③栓子清除能力下降。發(fā)生在椎動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈的狹窄性病變可通過上述方式，產(chǎn)生供血區(qū)的缺血壞死病灶，而導(dǎo)致Wallenberg綜合征的發(fā)生。在發(fā)病機(jī)制方面，常見病變分四種：大血管病變50%，動(dòng)脈夾層15%，小血管病變13%，心源性栓塞5%〔2〕。其他原因還包括動(dòng)脈炎〔3〕，頸椎失穩(wěn)〔4〕，海綿狀血管瘤〔5〕，寄生蟲〔6〕，單純皰疹性腦炎〔7〕，自身免疫性疾病〔8〕，外傷〔9〕，顱底骨髓炎〔10〕，血管內(nèi)介入治療〔11〕等，國外有報(bào)道椎動(dòng)脈夾層的發(fā)生率可達(dá)29%〔12〕。

國外相關(guān)研究〔2〕發(fā)現(xiàn)Wallenberg綜合征常見的梗死部位為延髓中部；延髓上部病變往往靠近腹部，延髓下部病變則靠近側(cè)部。單純小腦后下動(dòng)脈閉塞最常見小、薄病灶，位于延髓背外側(cè)的上外側(cè)部或延髓背外側(cè)中、下部的背側(cè)；椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端短節(jié)段病變常出現(xiàn)小的延髓背外側(cè)的下部，或(和)延髓背外側(cè)中、上部中等大小的成角帶狀病灶有關(guān)。椎動(dòng)脈長段病變可出現(xiàn)大片狀病變，也可以出現(xiàn)小片狀病變〔13〕；本研究發(fā)現(xiàn)，在縱向分布方面，梗死最常見延髓中段；而在橫向分布方面，椎動(dòng)脈病變更加容易導(dǎo)致延髓背外側(cè)的A及B部位的梗死。分析原因可能為：①小腦后下動(dòng)脈是椎動(dòng)脈顱內(nèi)主要的分支，但并不是唯一的分支，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段的分支主要有：腦膜支、脊髓后動(dòng)脈、脊髓前動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈和延髓動(dòng)脈；各支動(dòng)脈均可參與延髓的供血，因此椎動(dòng)脈病變不僅導(dǎo)致小腦后下動(dòng)脈供血區(qū)域缺血，還可導(dǎo)致椎動(dòng)脈延髓支等其他分支血管的缺血，直接后果是缺血范圍更加大。②小腦后下動(dòng)脈最為椎動(dòng)脈的主要分支，其與椎動(dòng)脈的其他分支存在廣泛的吻合，但單純小腦后下動(dòng)脈病變導(dǎo)致延髓背外側(cè)缺血時(shí)，通過椎動(dòng)脈延髓支等椎動(dòng)脈的其他分支可通過側(cè)支循環(huán)建立，代償小腦后下動(dòng)脈區(qū)供血，但當(dāng)椎動(dòng)脈及椎動(dòng)脈聯(lián)合小腦后下動(dòng)脈病變時(shí)，這種側(cè)支循環(huán)不復(fù)存在，導(dǎo)致梗死范圍更加大。延髓背外側(cè)的A及B部位位于Wallenberg綜合征梗死區(qū)域的中心部位，其受缺血嚴(yán)重程度及側(cè)支循環(huán)代償情況影響最大，可能是椎動(dòng)脈病變?nèi)菀讓?dǎo)致A及B部位梗死的原因。

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〔2016-07-13修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

R743

A

1005-9202(2017)18-4520-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.039

1 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

高 文(1982-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事腦血管病學(xué)研究。