李勇

中圖分類號：R589.2 文獻標識碼：A 文章編號：1009-816X（2016）06-0407-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2016.06.01

1 強調膽固醇在致動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）中的關鍵作用

膽固醇致ASCVD，包括急性冠狀動脈綜合征、穩(wěn)定性冠心病、血運重建術后、缺血性心肌病、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈粥樣硬化病等）的作用機制早已明確，新指南中仍堅持這點不動搖。膽固醇在冠心病和ASCVD發(fā)病中具有至關重要的致病性作用，降低血液低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平來防控ASCVD心血管風險已達成全球共識。

2 關注總體心血管危險評估

新指南強調，全面評價ASCVD總體危險是防治血脂異常的必要前提。首次明確中國人群的膽固醇理想水平是LDL-C<2.6mmol/L。評價個體ASCVD總體危險，不僅有助于確定血脂異?；颊哒{脂治療的決策，也有助于臨床醫(yī)生針對多重危險因素，制定出個體化的綜合治療決策，從而最大程度降低患者ASCVD總體危險。在進行危險評估時，已診斷ASCVD者直接列為極高危人群；符合如下條件之一者直接列為高危人群：①LDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dl）；②1.8mmol/L（70mg/dl）≤LDL-C<4.9mmol/L（190mg/dl）且年齡在40歲及以上的糖尿病患者。符合上述條件的極高危和高危人群不需要按危險因素個數(shù)進行ASCVD危險分層。不具有以上3種情況的個體，在考慮是否需要調脂治療時，應按照下圖流程進行未來10年間ASCVD總體發(fā)病危險的評估。

3 推薦LDL-C作為首要干預靶點

血脂異常尤其是LDL-C升高是導致ASCVD發(fā)生、發(fā)展的關鍵因素。大量臨床研究反復證實，無論采取何種藥物或措施，只要能使血清LDL-C水平顯著降低，就可穩(wěn)定、延緩甚至逆轉動脈粥樣硬化病變，并能顯著減少ASCVD的發(fā)生率、致殘率和死亡率。國內外血脂異常防治指南均強調，LDL-C在ASCVD發(fā)病中起著核心作用，提倡以降低血LDL-C水平來防控ASCVD危險。所以，新指南推薦以LDL-C為首要干預靶點（I類推薦，A級證據(jù)）。

4 堅持基于ASCVD危險設定降脂目標

新指南對不同危險人群推薦了降脂達標值，見表1。同時也特別指出，對極高?；颊?，LDL-C基線較高不能達目標值者，LDL-C應至少降低50%；若LDL-C基線在目標值以內者，仍須將LDL-C降低30%以上。新指南對LDL-C目標值的推薦較2007版血脂指南更為積極。

5 強調生活方式是治療基礎

新指南強調，血脂異常與飲食和生活方式有密切關系，飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎措施。無論是否選擇藥物調脂治療，都必須堅持控制飲食和改善生活方式，見表2。

6 他汀類藥物是首選降脂藥物

近20年來，多項大規(guī)模臨床試驗結果一致顯示，他汀類藥物在ASCVD一級和二級預防中均能顯著降低心血管事件（包括心肌梗死、冠心病死亡和缺血性卒中等）危險。他汀類已成為防治這類疾病最為重要的藥物。所以，為了調脂達標，臨床應首選他汀類調脂藥物（I類推薦，A級證據(jù)）?，F(xiàn)有證據(jù)反復證實他汀降低ASCVD的獲益程度與其降低LDL-C的幅度呈正相關關系。他汀存在降脂外的多效性，但其臨床獲益并未被充分證實，我國進行的ALPACS研究和ISCAP研究均表明，經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）術前短期使用大劑量阿托伐他汀并未帶來臨床獲益。

7 兼顧療效及安全是他汀類藥物選擇的基本原則

他汀類藥物適用于高膽固醇血癥、混合性高脂血癥和ASCVD患者。目前國內臨床上有瑞舒伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀，匹伐他汀以及具有中國循證醫(yī)學證據(jù)的天然他汀藥物血脂康。不同種類與劑量的他汀降膽固醇幅度有較大差別，但任何一種他汀劑量倍增時，LDL-C進一步降低幅度僅約6%，即所謂“他汀療效6%效應”。指南推薦中等強度他汀作為中國血脂異常人群的常用治療藥物。

大規(guī)模研究廣泛證實他汀獲益基于其降低LDL-C的程度，與他汀種類無關，因此，他汀的選擇基于初始劑量下即能大幅降低LDL-C水平為基礎，兼顧LDL-C達標與患者長期依從性是降脂治療基本原則，指南推薦中等強度他汀應作中國血脂異常治療的常用藥物，降脂不達標可考慮調整劑量，他汀不耐受或不達標可考慮聯(lián)合其他降脂藥。所有他汀常用劑量能有效降低LDL-C，可滿足中國大部分極高危、高?；颊叩慕抵委熜枰?。其中，JUPITER研究和HOPE-3研究的循證醫(yī)學研究以及多個降脂治療的薈萃分析證明，瑞舒伐他汀常用劑量下可大幅度降低LDL-C達40%～50%，對包括中國患者在內的CVD中危及高?；颊呷巳?，長期使用瑞舒伐他汀能帶來顯著心血管獲益，且長期隨訪安全性耐受性良好。指南明確指出阿托伐他汀80mg國人經(jīng)驗不足，須謹慎使用，見表3。

8 他汀類藥物不達標或不耐受考慮聯(lián)合非他汀類藥物

新版指南還指出，他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石，推薦將中等強度的他汀作為中國血脂異常人群的常用藥物，如未能達標考慮調整藥物劑量或種類，他汀不耐受或膽固醇水平不達標者或嚴重混合型高脂血癥者應考慮調脂藥物的聯(lián)合應用，首先應考慮常規(guī)劑量他汀+依折麥布的聯(lián)合治療策略。聯(lián)合治療時注意觀察調脂藥物的不良反應。

9 他汀總體安全性良好

指南強調，絕大多數(shù)人對他汀的耐受性良好，其不良反應多見于接受大劑量他汀治療者。肝功能異常主要表現(xiàn)為轉氨酶升高，發(fā)生率約0.5%～3.0%，呈劑量依賴性。失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀類藥物應用禁忌證。

他汀類藥物相關肌肉不良反應包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解?；颊哂屑∪獠贿m和（或）無力，且連續(xù)檢測肌酸激酶呈進行性升高時，應減少他汀類劑量或停藥。長期服用他汀有增加新發(fā)糖尿病的危險，屬他汀類效應。他汀類對心血管疾病的總體益處遠大于新增糖尿病危險，無論是糖尿病高危人群還是糖尿病患者，有他汀類治療適應證都應堅持服用此類藥物。他汀治療可引起認知功能異常，但多為一過性，發(fā)生率不高。薈萃分析結果顯示他汀對腎功能無不良影響。

總之，新指南結合了我國人群的經(jīng)濟狀況、流行病學資料、臨床研究最新證據(jù)，從臨床實踐出發(fā)，危險分層簡潔方便、更適合臨床應用，堅持膽固醇理論的基本原則、強調LDL-C的核心地位，以他汀為首選治療，設定目標值，具有很強的可操作性和參考價值，更符合我國國情。

（收稿日期：2016-10-27）