食管癌術(shù)后吻合口瘺原因及治療

王 寶 曲明江 鄒勤光 趙 暉 王啟文

(吉林省腫瘤醫(yī)院胸外二科，吉林 長(zhǎng)春 130062)

食管癌術(shù)后吻合口瘺原因及治療

王 寶 曲明江 鄒勤光 趙 暉 王啟文

(吉林省腫瘤醫(yī)院胸外二科，吉林 長(zhǎng)春 130062)

目的探討食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的因素及治療體會(huì)。方法回顧性分析2012～2016年食管癌術(shù)后發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺病人的臨床資料，對(duì)診斷明確的吻合口瘺病人給予胸腔引流，留置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，胃腸減壓及再次手術(shù)治療。結(jié)果全組病人1例死亡，其余22例痊愈出院。結(jié)論食管癌術(shù)后胃食管吻合口內(nèi)瘺多發(fā)生在術(shù)后5～12 d，病情多較危重，早期發(fā)現(xiàn)并積極處理，可明顯縮短病人住院時(shí)間，提高病人生存質(zhì)量，降低吻合口瘺病人的死亡率。

食管癌；術(shù)后吻合口瘺

食管癌在我國(guó)屬常見惡性腫瘤，發(fā)生率較高，全國(guó)惡性腫瘤發(fā)病第5位，其中男性第4位〔1〕。胸部腫瘤外科手術(shù)的比例很大，吻合口瘺又是該病術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為1.8%～5.2%，病死率0.9%～4.9%〔2〕。本文擬分析食管癌術(shù)后吻合口瘺的原因及治療體會(huì)。

1 臨床資料

1.1一般資料 吉林省腫瘤醫(yī)院2012年6月至2016年6月共行食管癌根治術(shù)512例，共發(fā)生吻合口瘺者23例。均為男性。年齡52～76歲，中位年齡67歲。術(shù)前合并糖尿病7例，新輔助化療患者2例，放療1例。手術(shù)方式均采用經(jīng)左胸一切口行手術(shù)治療，吻合方式為一次性國(guó)產(chǎn)吻合器行端側(cè)吻合，吻合部位其中主動(dòng)脈弓上吻合17例，主動(dòng)脈弓下吻合6例，術(shù)前活檢病例均為鱗狀細(xì)胞癌。術(shù)后病理分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期15例，Ⅲ期5例。全組術(shù)后3～31 d發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，19例行食管碘油造影確診。4例胃鏡下留置胃管及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管時(shí)確診。吻合口瘺導(dǎo)致左側(cè)膿胸20例，右側(cè)膿胸2例，單純縱隔感染1例。全組吻合口瘺病人癥狀及體征主要表現(xiàn)為：(1)發(fā)熱，其中22例病人出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，體溫多在38.5℃以上，給予胸腔閉式引流術(shù)后患者恢復(fù)正常體溫，恢復(fù)時(shí)間為閉式引流術(shù)后2～7 d;(2)胸悶、胸痛、呼吸困難，其中5例患者出現(xiàn)突發(fā)劇烈胸痛；(3)心慌、心率增快；(4)咳嗽、咳痰，部分患者因肺受壓不張，出現(xiàn)肺部感染，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰量增多；(5)患側(cè)聽診呼吸音減弱或消失，叩診濁音或?qū)嵰簟?/p>

1.2治療方法 所有發(fā)現(xiàn)吻合口瘺病人，病人一經(jīng)發(fā)現(xiàn)或懷疑吻合口瘺，均第一時(shí)間給予禁食水，胸腔閉式引流術(shù)，早期瘺病人保留原胸腔引流管，根據(jù)病人狀態(tài)采用胃鏡引導(dǎo)下或介入下留置胃腸減壓管及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，盡可能置入十二指腸遠(yuǎn)端或空?qǐng)?，以減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)的反流物對(duì)瘺口的刺激，早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。部分病人給予胸腔沖洗，其中1例病人因形成縱隔膿腫，胸腔引流不暢，持續(xù)高熱，行手術(shù)治療，給予膿腔位置廓清，留置引流管。

2 結(jié) 果

23例吻合口瘺病人，1例死亡(二次手術(shù)病人，二次手術(shù)術(shù)后第5天死于感染，多器官衰竭)，22例痊愈出院，瘺口愈合時(shí)間14～30 d，膿胸治愈時(shí)間14～44 d。

3 討 論

吻合口瘺是食管癌切除術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，不但增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且治療過(guò)程兇險(xiǎn)、死亡率高〔2～4〕。吻合口瘺的原因包括術(shù)前因素：①年齡；②術(shù)前放、化療；③患者全身的營(yíng)養(yǎng)狀況不良；④術(shù)前合并疾病，如糖尿病等〔5〕。手術(shù)相關(guān)因素：①吻合口部位的血運(yùn)不良，如食管近端游離過(guò)長(zhǎng)，胃壁游離過(guò)程中反復(fù)牽拉，均可造成局部血運(yùn)不良，本組7例病人因腹腔粘連較重，造成術(shù)中對(duì)胃壁的牽拉及揉搓增多；②吻合口張力過(guò)大，2例病人亦是因?yàn)楦骨徽尺B較重，胃上提吻合時(shí)吻合口存在一定張力；③吻合器因素，成釘不良或切割不完整。術(shù)后因素：術(shù)后病人肺部感染，存在較長(zhǎng)時(shí)間的缺氧，本組11例病人先出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染，最終行氣管插管或切管切開呼吸機(jī)輔助呼吸，后出現(xiàn)吻合口瘺，因此術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間組織缺氧是吻合口瘺發(fā)生的重要因素〔6〕。隨著我國(guó)食管外科發(fā)展，吻合口瘺及死亡率逐年降低，但目前為止，吻合口瘺的發(fā)生率及死亡率依然是食管癌術(shù)后圍手術(shù)期死亡的第一原因〔7〕。

食管癌術(shù)后吻合口瘺的治療方法包括保守治療和手術(shù)治療，保守治療主要包括：(1)王啟斌等〔8〕報(bào)道的“三管法”，三管即胸腔閉式引流管、胃腸減壓管和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，通過(guò)此種方法治療吻合口瘺取得良好的療效。(2)內(nèi)鏡下放置全覆膜支架，劉長(zhǎng)浩等〔9〕報(bào)道，40例患者中，一次封閉成功39例(97.5%)，所有患者均臨床癥狀好轉(zhuǎn)出院，住院期間無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或者死亡。(3)內(nèi)鏡下金屬夾修補(bǔ)，李瑋浩等〔10〕成功地進(jìn)行了數(shù)例內(nèi)鏡下金屬夾夾閉吻合口瘺的治療嘗試，效果良好，但由于目前的病例數(shù)較少，治療效果仍須進(jìn)一步研究。近年來(lái)國(guó)內(nèi)有學(xué)者主張手術(shù)治療，二次手術(shù)不僅可以修補(bǔ)瘺口或重新吻合，而且可以清理胸腔，打開的包裹和分隔，實(shí)現(xiàn)充分的對(duì)口引流。尤其是對(duì)于病情危重的早期瘺病人，取得了良好的療效，報(bào)道38例病人，無(wú)死亡病例〔11〕。

本組23例，其中22例病人通過(guò)保守“三管法”治療痊愈，一旦證實(shí)為吻合口瘺，立即禁食水，保留原胸腔引流管，已經(jīng)拔出胸腔引流管病人第一時(shí)間在彩超定位，低位留置胸腔閉式引流管，國(guó)內(nèi)部分報(bào)道主張充分胸腔沖洗，但早期發(fā)生吻合口瘺，因胸腔未形成包裹，引流易于通暢，通過(guò)胸腔閉式引流術(shù)，可達(dá)到引流通暢目的，無(wú)須胸腔沖洗，對(duì)于晚期瘺的病人，由于胸腔內(nèi)感染明顯，粘連嚴(yán)重，可根據(jù)引流情況，部分病人給予胸腔沖洗，胸腔注入尿激酶，本組22例非手術(shù)病人均達(dá)到充分引流目的，2～7 d內(nèi)病人體溫恢復(fù)正常。營(yíng)養(yǎng)支持治療，充足的營(yíng)養(yǎng)是改善病人一般狀態(tài)，治愈吻合口瘺的關(guān)鍵，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的病人立即給予胃鏡引導(dǎo)下或介入下留置胃管及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管一般留置至門齒90～110 cm，病人耐受性良好，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液采取能全素，初期給予部分靜脈營(yíng)養(yǎng)，過(guò)渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，本組22例病人經(jīng)充分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，一般狀態(tài)均可明顯改善，吻合口瘺愈合時(shí)間14～30 d。1例二次手術(shù)病人，術(shù)后3 d開始出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，因初期考慮肺部感染，直至術(shù)后7 d行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)縱隔感染，局部形成膿腫，行手術(shù)治療，給予膿腔位置廓清，留置引流管，可能由于手術(shù)時(shí)機(jī)較晚，病人感染重，出現(xiàn)敗血癥，最終病人多臟器衰竭死亡，國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道積極手術(shù)干預(yù)可明顯降低病人死亡率〔11〕。

吻合口瘺仍是食管癌根治術(shù)術(shù)后危重的并發(fā)癥，選擇合理治療方式是治愈的關(guān)鍵，一旦明確診斷為吻合口瘺，應(yīng)積極地根據(jù)患者具體病情，臨床醫(yī)生的操作水平，個(gè)體化選擇合理的治療方法，每種治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，相輔相成。無(wú)論采用哪種治療方法，充分的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)吻合口瘺的治療至關(guān)重要，建議盡早應(yīng)用。

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〔2017-06-11修回〕

(編輯 袁左鳴)

R735.1

A

1005-9202(2017)22-5634-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.22.068

王啟文(1963-)，男，主任醫(yī)師，主要從事肺癌的診斷及治療研究。

王 寶(1981-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事非小細(xì)胞肺癌診治研究。