亓 濤，徐云生

(山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250355)

基于腑病視角論治消渴

亓 濤，徐云生△

(山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250355)

六腑是人體的結(jié)構(gòu)組成部分及功能單元，在人體的生理病理中占有重要地位。消渴是常見(jiàn)的津液代謝失常性疾病，與六腑的關(guān)系密切。故從腑病的角度對(duì)消渴病機(jī)進(jìn)行探討，認(rèn)為腑氣損傷是消渴病發(fā)生發(fā)展的重要病機(jī)，消渴病程的病機(jī)演變可概括為六腑損傷為先，腑病及臟為繼，臟腑同病，變證叢生為終，從而為消渴從腑病論治提供理論依據(jù)。

消渴;腑病;腑病及臟

中醫(yī)對(duì)消渴的研究，目前對(duì)其病因的認(rèn)識(shí)基本一致，對(duì)其病機(jī)的認(rèn)識(shí)尚有分歧，主要有陰虛燥熱、氣陰兩虛、瘀血阻滯、脾虛致消、肝郁致消等［1］，其辨證治療以往亦多從三消立論。由于消渴病變較為復(fù)雜，近年來(lái)醫(yī)家多從五臟辨證及氣血津液辨證的角度進(jìn)行論治，治療大法是滋陰清熱、疏肝健脾、活血補(bǔ)腎等，據(jù)此辨治有效者亦有不效者。分析原因筆者認(rèn)為五臟及氣血津液辨證多著眼于縱向點(diǎn)的探討，或強(qiáng)調(diào)單個(gè)臟器，或重視津液及瘀血，而消渴作為一種進(jìn)展性疾病，對(duì)其橫向病理變化的研究更加重要?；诖?，我們重新審視消渴病機(jī)，從腑病視角認(rèn)知消渴，認(rèn)為腑氣損傷是消渴病發(fā)生的重要病機(jī)，消渴整個(gè)病程的病機(jī)演變可概括為六腑損傷為先，腑病及臟為繼，臟腑同病，變證叢生為終，筆者對(duì)此予以探討，略陳于后。

1 六腑損傷是消渴之始

1.1 先看胃腸

《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》:“二陽(yáng)結(jié)謂之消?！薄岸?yáng)”指陽(yáng)明，是手、足陽(yáng)明之合稱，意胃與大腸俱結(jié)陽(yáng)邪，耗傷津液，發(fā)為消渴，亦即《素問(wèn)·氣厥論》言:“大腸移熱于胃，善食而瘦”之意?！端貑?wèn)·舉痛論》:“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴?！薄吨T病源候論·小腸病候》:“水液之下行為溲便者，流于小腸。其氣盛為有余，則病小腸熱，焦竭干澀”，則言熱邪留蓄于小腸亦可致內(nèi)熱傷津而生癉熱焦渴?！度摗犯?“世為消渴之證，乃腸胃之外燥熱，痞閉其滲泄之道路。水雖入腸胃之內(nèi)，不能滲泄于外，故小便數(shù)出而復(fù)渴”，明論消渴病發(fā)生病位在胃腸，病機(jī)是胃腸熱結(jié)。而引起“胃腸熱結(jié)”的原因，《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)中強(qiáng)調(diào)飲食不節(jié)、過(guò)食肥甘是主要因素。《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》:“凡治消癉……肥貴人則高梁之疾也?！薄端貑?wèn)·腹中論》:“夫熱中消中者，皆富貴人也。”以上所言揭示過(guò)食肥甘厚味先傷腸胃，腸胃既傷，積熱內(nèi)蘊(yùn)，消谷耗津，發(fā)為消渴。

《內(nèi)經(jīng)》還強(qiáng)調(diào)情志失調(diào)亦是引起消渴的重要病因。《靈樞·五變》云:“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！瘪R蒔注曰:“言善病消癉者，以其心則剛強(qiáng)……心剛則多怒”，言消癉之因?yàn)樾膭?，心剛則易為情志所傷。而情志所傷首犯心神。如《醫(yī)醇賸言》:“然七情之傷，雖分五臟而必歸本于心?！薄吨胁亟?jīng)》曰:“心者主也，神之舍也，其臟周密而不傷，故人心多不病，病即死不可治也，惟小腸受病多矣”，言“小腸代心受病”?！锻馀_(tái)秘要·小便赤色如紅》:“驚恐動(dòng)于心，心不受邪，邪即傳于小腸……外邪侵襲，不入于心，巡經(jīng)傳于小腸，小腸熱，下移于膀胱”，亦論情志傷心后邪傳小腸，病由是生，由此可見(jiàn)情志刺激致消渴發(fā)生，小腸是參與其中的。

1.2 再看膽與三焦

《讀醫(yī)隨筆》:“膽主津液，凡邪傷津液，即屬少陽(yáng)”，將津液異常責(zé)之于膽?！端仂`微蘊(yùn)》云:“消渴不已者，甲木之逆也。甲木化氣于相火，與手少陽(yáng)三焦并歸癸水，而約小便”，直言消渴之因歸之于甲木之膽?！肚Ы鸱健?“凡積久飲酒，未有不成消渴……積年長(zhǎng)夜，酣興不解，遂使三焦猛熱，五臟干燥，木石猶且焦枯，在人何能不渴”，則首次提出三焦猛熱為消渴之機(jī)［2］。劉完素在《黃帝素問(wèn)宣明論方》中言:“消渴之疾，三焦受病也?！本科湓颍w膽與三焦屬少陽(yáng)，是陽(yáng)之初生，為樞司開(kāi)合，為人體氣液升降之門(mén)戶，傷則氣機(jī)津液運(yùn)行不利可生消渴。再者，從子午流注的角度看，膽經(jīng)旺于子時(shí)，三焦經(jīng)旺于亥時(shí)［3］，而子亥五行屬水，也從側(cè)面證實(shí)了膽與三焦同人體水液代謝相關(guān)，其與消渴的關(guān)系則不言而喻。

1.3 后看膀胱

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》:“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉?！睂螂锥x為人體津液匯聚之所，津液可“氣化”而后出。《諸病源候論》則進(jìn)一步闡述了氣化的具體內(nèi)容:“五谷五味之津液悉歸于膀胱，氣化分入血脈，已成骨髓也;而津液之余者，入胞則為小便。”王安道在《醫(yī)經(jīng)溯洄集》中對(duì)膀胱在水液代謝中的作用做了甚高評(píng)價(jià):“水之下流，其性則然也。故飲入于胃，其精氣雖不上升，其飲之本，固不能上升，體也……且水者，氣之子;氣者，水之母。氣行則水行，氣滯則水滯?；蛘哂种^:小便純由泌別，不由運(yùn)化?！逼鋸摹案裎铩苯嵌日J(rèn)為水性趨下，非氣化不可上升，而上升之氣來(lái)自膀胱，膀胱是津液代謝之核心。由此可知，若膀朧氣化不健、津液失藏則必然小便頻多而煩渴不止。即《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》之五苓散證:“脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便、發(fā)汗，五苓散主之?！崩梦遘呱?fù)膀胱氣化之功，即復(fù)能藏津液而化之，故口渴得止，亦即《素問(wèn)·脈要精微論》:“水泉不止者，是膀胱不藏也”之治。

2 腑病及臟為消渴之漸

腑病及臟理論源于《內(nèi)經(jīng)》，是基于臟與腑在組織結(jié)構(gòu)及在陰陽(yáng)、表里、藏泄、守使、升降等方面的聯(lián)系［4］。《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》:“五臟不平，六腑閉塞所生也。”《讀醫(yī)隨筆》:“五臟受邪，皆因六腑牽累”，皆言六腑之病可以遷延累及五臟。消渴之疾亦遵此論?！夺t(yī)門(mén)法律·消渴門(mén)》即言消渴始于腑而及于臟:“消渴之患，常始于微而成于著，始于胃而極于肺腎。”《醫(yī)宗己任編》亦云:“上甚不已，則消及肺，中甚不已，則消及脾，下甚不已，則消及肝腎……然其病之始，皆由不節(jié)嗜欲，不慎喜怒，膏粱爆炙，酒酪乳，濕熱之氣，浸淫燔灼，郁成燥熱，氣不宣平，故其傳變之形?！?/p>

2.1 腑病及心

《靈樞·本臟》即云:“心脆則善病消癉熱中?！瘪R蒔注曰:“若心脆，則善病消癉熱中，多內(nèi)傷之病也”，指出心臟柔脆，容易受內(nèi)傷而致消癉熱中。《丹溪心法·消渴》:“人惟淫欲恣情，酒面無(wú)節(jié)……其熱氣騰，心虛受之，心火散漫，不能收斂，胸中煩躁，舌赤唇紅，此渴引飲常多，小便數(shù)而少，病屬上焦，謂之消渴?！眲t言情志飲食失調(diào)，生熱蒸騰，侵犯于心，出現(xiàn)消渴?！睹麽t(yī)指掌》亦言:“酒色等因，致火炎上熏，臟腑熱煩，心受熱氣致消渴?！币矎?qiáng)調(diào)了消渴由腑及心的致病途徑。

2.2 腑病及肺

《醫(yī)學(xué)傳燈》:“上消其病在肺，舌上赤裂，大渴引飲，此因胃火先傳于肺，心復(fù)繼之。經(jīng)云:心移熱于肺，傳為膈消。舉其最重者而言，其實(shí)先有胃火而引起也?！敝赋錾舷脑蛟谟谖富饌骷胺涡?。《醫(yī)學(xué)綱目·消痹門(mén)》說(shuō):“肺主氣，肺無(wú)病則氣能管攝津液之精微，守養(yǎng)筋骨血脈，余者為溲。肺病則津液無(wú)氣管攝，而精微者亦隨溲下，故飲一溲為二?！狈闻K居天位，為水之上源，可通調(diào)水道以下輸膀胱。若為燥熱所傷，治節(jié)無(wú)權(quán)，水谷精微直趨于下，而生多溲為消渴。

2.3 腑病及脾

六腑腐熟水谷，脾主運(yùn)化水谷，六腑同脾臟聯(lián)系密切，六腑為病可波及脾臟?！鹅`樞·五邪》:“邪在脾胃，則病肌肉痛，陽(yáng)氣有余，陰氣不足，則熱中善饑?！薄妒?jì)總錄·消渴門(mén)》:“消渴飲水過(guò)度，內(nèi)潰脾土，土不制水?！薄夺t(yī)學(xué)六書(shū)》:“中消胃陽(yáng)獨(dú)旺，脾陰因敗?！薄兜は姆ā?“熱蓄于中，脾虛受之，伏陽(yáng)蒸內(nèi)，消谷善饑，飲食倍常，不生肌肉?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》:“消渴一證……其證起于中焦，是誠(chéng)有理，因中焦膵病，而累及于脾也?！?/p>

2.4 腑病及肝腎

《四圣心源》言:“消渴者，足厥陰之病也……消因膽胃之逆……胃逆而甲木不降，是以病消?！秉S元御認(rèn)為消渴屬足厥陰肝病，將其病因歸為膽胃之氣逆，是典型的腑病及肝?！夺t(yī)學(xué)妙諦》言:“腎消兩腿漸細(xì)，腰足無(wú)力，此因中消之后，胃熱入腎，銷(xiāo)爍腎脂，令腎枯槁，溲如膏脂”，提及中消之后，胃熱及腎所致腎消。林佩琴在《類(lèi)證治裁》中作出了更為詳細(xì)的解釋:“三消之證，上輕中重，下危。然上中不甚，則不傳下矣。故腎消者乃上中消之傳變，肺胃之熱入腎，消爍腎脂，飲一溲二，溲如膏油。”

3 臟腑同病，變證叢生是消渴之終

消渴發(fā)展至臟腑同病階段會(huì)出現(xiàn)多臟腑功能失調(diào)，氣血津液紊亂，變證復(fù)雜多樣。張仲景在《金匱要略》中提及:“肺痿之病，從何得之?師曰:或從汗出，或從嘔吐，或從消渴”，指出消渴可以并發(fā)肺痿?！吨T病源候論》:“其病變多發(fā)癰疽”，講消渴病患者多伴發(fā)癰疽，是非常切合臨床實(shí)際的。劉完素在《黃帝素問(wèn)宣明論方》中認(rèn)為，消渴“可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”。在《三消論》中言:“夫消渴者，多變聾盲瘡癬痤痱之類(lèi)?！敝赋鱿什】蓪?dǎo)致眼部耳部皮膚病變。《圣濟(jì)方》:“消渴飲水過(guò)度，脾土受濕而不能有所制，則泛溢妄行于皮膚肌肉之間，聚為浮腫脹滿而成水也”，認(rèn)為消渴并發(fā)水腫。

4 從腑病論治消渴

《金匱要略》有專篇談消渴，重視從腑論治。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》第2條:“趺陽(yáng)脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅(jiān)，氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅(jiān)，堅(jiān)數(shù)相搏，即為消渴?！标U述了陽(yáng)明腑實(shí)、胃熱亢盛則消谷善饑，水為火迫偏滲膀胱而成消渴，原文未給予處方，曹穎甫引北齊《道與造像記》附方頓服烏麻油一升，后世醫(yī)家亦認(rèn)調(diào)味承氣湯為是證主方［5］，俱是從清陽(yáng)明胃腑的角度考慮。第12條:“渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”，也是同理。第4條:“脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便、發(fā)汗，五苓散主之”，則言五苓散瀉膀胱腑。羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》中從六經(jīng)論治消渴，認(rèn)為:“太陽(yáng)渴，脈浮無(wú)汗者，五苓、滑石之類(lèi);陽(yáng)明渴，脈長(zhǎng)有汗者，白虎、涼膈之類(lèi);少陽(yáng)渴，脈弦而嘔者，小柴胡加栝樓根也?！狈治鏊梅剿幗郧甯瓱嶂畡?再者張子和用加減三黃丸，喻昌用生地黃飲子，朱丹溪用消渴方，張景岳用玉泉散亦是此類(lèi)。

本文嘗試從腑病的角度探討消渴的病因病機(jī)，旨在目前消渴的干預(yù)時(shí)機(jī)大幅前移的情況下，重視研究消渴的病機(jī)演變規(guī)律，特別是腑病在其中的作用，從而為消渴的臨床辨治尤其是早期治療提供一種思路。

［1］陳長(zhǎng)青，熊曼琪，李賽美.消渴病(糖尿病)的病機(jī)研究進(jìn)展［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2002，8(10):72－73.

［2］夏瑢.中醫(yī)三焦氣化理論的應(yīng)用研究［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，26(3):533.

［3］李鈺慧，等.中醫(yī)十二時(shí)辰的應(yīng)用［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2015，13(1):6－7.

［4］李曉君.通腑安臟的理論探討［J］.遼寧中醫(yī)雜志，1987，3:6.

［5］唐瑛，沈宏春，等.淺議《金匱要略》消渴病的辨證論治體系［J］.江蘇中醫(yī)藥，2001，43(6):73.

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A

1006－3250(2017)02－0166－02

2016－08－10

亓 濤(1983－)，男，山東萊蕪人，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)內(nèi)分泌及代謝性疾病的臨床與研究。

△通訊作者:徐云生(1965－)男，教授，博士研究生導(dǎo)師，從事內(nèi)分泌及代謝性疾病的臨床與研究，E－mail:sdjnxys@126. com。