高 鋒，劉 建，官菊梅

(四川中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校，四川綿陽(yáng) 621000)

宋興應(yīng)用金匱腎氣丸治咳經(jīng)驗(yàn)

高 鋒，劉 建，官菊梅

(四川中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校，四川綿陽(yáng) 621000)

金匱腎氣丸是醫(yī)圣張仲景創(chuàng)制的補(bǔ)腎祖方，該方作為治療腎虛咳嗽的方劑之一在臨床上廣泛運(yùn)用。大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為腎氣丸證辨證以陽(yáng)虛癥狀為主，然而其應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)并不明晰，缺少一定的規(guī)范化和規(guī)律性，使人難以把握其辨證依據(jù)。為闡述腎氣丸證的臨床診治規(guī)律，故對(duì)腎咳的病因病機(jī)、腎氣丸的藥物組成及方義進(jìn)行了簡(jiǎn)要分析，在總結(jié)宋興教授運(yùn)用金匱腎氣丸治療咳嗽的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，對(duì)其應(yīng)用本方的診治要點(diǎn)進(jìn)行介紹，以期對(duì)臨床有所裨益。

咳嗽;腎氣丸;宋興

金匱腎氣丸為醫(yī)圣張仲景創(chuàng)制的補(bǔ)腎祖方，歷代醫(yī)家在臨床實(shí)踐中，不斷將本方的適用病證加以擴(kuò)展，因其療效顯著至今仍廣泛應(yīng)用。腎氣丸治療咳嗽人盡皆知，然如何把握腎氣丸證的診治要點(diǎn)卻未必人人清楚。宋興教授為當(dāng)代著名中醫(yī)學(xué)家，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)陳潮祖的學(xué)術(shù)繼承人，從事中醫(yī)教學(xué)、臨床工作40余年，學(xué)驗(yàn)俱豐。本文僅就筆者跟師期間宋興教授運(yùn)用金匱腎氣丸治療咳嗽的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 腎咳病因病機(jī)與常規(guī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

《素問(wèn)·咳論》曰:“五藏六府皆令人咳，非獨(dú)肺也。”腎虛咳嗽臨床并不少見(jiàn)，而腎咳亦首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，并簡(jiǎn)述其臨床癥狀:“腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則痰誕?！蹦I氣不足的咳嗽，多由病程日久、素體不足、年老腎衰、房事不節(jié)等因素導(dǎo)致腎陰精耗傷、陰虛及陽(yáng)而累及于肺。因腎藏元陰元陽(yáng)，肺之氣陰根源于腎，其經(jīng)脈之氣相互貫通，故肺為氣之主，腎為氣之根，腎主納氣，肺主呼氣，因而腎的陰陽(yáng)虧虛常累及于肺，而腎之病氣又可干肺，導(dǎo)致肺失清寧而咳嗽，治療常選金匱腎氣丸。由于腎氣丸證的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)并不明晰，所以爭(zhēng)議頗多。目前，大多醫(yī)家都以腰膝酸軟、小便不利或小便反多(入夜尤甚)、舌淡而胖、脈虛弱尺部沉細(xì)作為腎氣丸證的辨證要點(diǎn)［1］。而曲道煒通過(guò)金匱腎氣丸證古今醫(yī)案841例統(tǒng)計(jì)分析，初步認(rèn)識(shí)到腎氣丸證的證治規(guī)律，得出主要診斷指標(biāo)為手足不溫、少腹冷、腰膝酸軟、神疲乏力、夜尿頻多、小便不利、下肢浮腫、短氣、消渴，舌質(zhì)淡、舌苔薄白或滑膩、脈沉、細(xì)、弱，尺脈尤甚［2］。張永文對(duì)臨床應(yīng)用腎氣丸的257篇醫(yī)案或臨床報(bào)道進(jìn)行了分析，認(rèn)為癥狀中出現(xiàn)頻次最高的為腰膝酸軟、神疲乏力、畏寒肢冷、頭暈?zāi)垦５?，指出現(xiàn)代醫(yī)家臨床應(yīng)用腎氣丸時(shí)患者多見(jiàn)舌淡、苔薄白、脈沉細(xì)［3］，可見(jiàn)醫(yī)家大都認(rèn)可腎氣丸證辨證以陽(yáng)虛癥狀為主。

2 方義分析及診治要點(diǎn)

腎氣丸治療腎虛咳嗽，其診治標(biāo)準(zhǔn)是否如同大家公認(rèn)的那樣?如若不是臨床又當(dāng)如何使用?要回答這個(gè)問(wèn)題，還得從本方的藥物組成進(jìn)行分析。腎氣丸組成為干地黃八兩，山藥、山茱萸各四兩，澤瀉、牡丹皮、茯苓各三兩，桂枝、附子(炮)各一兩。方中干地黃填補(bǔ)腎精，山茱萸補(bǔ)肝腎之陰，山藥補(bǔ)脾腎之陰，澤瀉、茯苓利水泄?jié)?，牡丹皮活血通?jīng)并可制約桂附之熱，小劑量的桂枝、附子扶助少陰心腎之火。從全方的結(jié)構(gòu)來(lái)看，滋陰藥干地黃、山藥、山茱萸用量共計(jì)16兩，干地黃用量獨(dú)重;溫陽(yáng)藥桂枝、炮附子共計(jì)2兩，補(bǔ)陰與補(bǔ)陽(yáng)藥比例為8∶1，補(bǔ)腎陰的力量遠(yuǎn)強(qiáng)于補(bǔ)腎陽(yáng)。以方測(cè)證，本方針對(duì)的病機(jī)當(dāng)為陰虛及陽(yáng)、陰精虧虛甚于陽(yáng)虛的陰陽(yáng)俱不足，配伍體現(xiàn)了“少火生氣”“陰陽(yáng)互生互化”的法則，故名之曰腎氣丸。正如柯琴所說(shuō):“此腎氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一，意不在補(bǔ)火，而在微微生火，即生腎氣也。故不曰溫腎，而名腎氣，斯知腎以氣為主。”故本方主要針對(duì)陰損及陽(yáng)、無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化的病證，如以陰虛為主的陰陽(yáng)兩虛證。因?yàn)殛庩?yáng)互根、互生互化，治宜陽(yáng)中求陰、陰中求陽(yáng)。誠(chéng)如張景岳所說(shuō):“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮;善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭?！彼闻d認(rèn)為腎氣丸作為陰陽(yáng)雙補(bǔ)之方，補(bǔ)腎陰藥物用量遠(yuǎn)大于溫陽(yáng)藥，同時(shí)還有丹皮監(jiān)制桂、附之熱，教材歸之于補(bǔ)腎陽(yáng)方劑類(lèi)實(shí)屬不妥。而方劑的應(yīng)用必須要有標(biāo)準(zhǔn)，不能憑空亂用，使用本方不可眼中只見(jiàn)到占全方總量極少的桂枝、附片，更不能因?yàn)槭褂昧斯?、附就片面?qiáng)調(diào)其陽(yáng)氣虛損的診治標(biāo)準(zhǔn)，夸大其溫陽(yáng)的作用，反而對(duì)用量最多的補(bǔ)陰藥視而不見(jiàn)。如果承認(rèn)腎氣丸是陰陽(yáng)雙補(bǔ)之方，其診治標(biāo)準(zhǔn)又該如何?鑒于長(zhǎng)期應(yīng)用本方的體會(huì)，宋興歸納其診治要點(diǎn)為:多見(jiàn)久咳，形氣神俱不足，腹不脹，納尚可，舌質(zhì)正?；蚱囿w瘦薄或瘦小，舌苔不白不厚，脈象表現(xiàn)多樣，總體來(lái)說(shuō)不見(jiàn)浮緊。其中與大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)可的舌體胖大不同。并認(rèn)為本方應(yīng)用的舌診多為舌體不胖大或舌體瘦薄或瘦小，苔不見(jiàn)白厚。因?yàn)榕执笊喽嘀魉疂裢Ａ?，補(bǔ)陰藥物礙脾生濕，用之弊端甚大;苔不白不厚，表明體內(nèi)不兼外感、痰濕，否則用補(bǔ)陰藥反而斂邪助濕。而舌體瘦薄或瘦小正表明陰液不足，符合補(bǔ)陰藥的應(yīng)用指征;倘若大便難解或便溏，伴有腹脹納差，方中滋陰藥物壅塞中焦，不宜使用;脈象由于兼夾邪氣的不同，表現(xiàn)多樣，因本方以補(bǔ)為主，只要不見(jiàn)典型外感實(shí)邪之脈，即可結(jié)合四診加減使用。

3 典型病案

案1:馮某，男，34歲，2013年11月30日初診:患者長(zhǎng)期咳嗽，常于冬季發(fā)作甚，每次發(fā)作必遷延2～4個(gè)月才緩解，慕名從北京前來(lái)就診。癥見(jiàn)咳嗽頻作，干咳為主，體形高大微胖，大便可，舌淡紅苔薄，脈沉緩滑，寸弱。此為久咳傷腎，腎氣受損故逢冬季寒冷之季加重，以金匱腎氣丸加味治之:制附片10 g，肉桂5 g，熟地10 g，山藥20 g，山茱萸5 g，丹皮10 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，蘇葉20 g，前胡10 g，炒白術(shù)15 g，蒼術(shù)15 g，神曲10 g，7劑水煎服。12月5日復(fù)診:咳嗽減輕，便溏，舌紅潤(rùn)水苔薄，脈沉細(xì)緩。腎氣漸斂，脾虛水濕較著，轉(zhuǎn)溫脾腎之陽(yáng)。方藥:制附片10 g，肉桂5 g，紅參5 g，炒白術(shù)15 g，蒼術(shù)15 g，茯苓20 g，丹皮5 g，澤瀉15 g，蘇葉15 g，前胡10 g，山茱萸5 g，杜仲15 g，蟬蛻5 g，炙甘草5 g，15劑而咳止。

案2:黃某，女，33歲，2013年5月13日初診?；颊咭蛞雇砜人跃驮\。癥見(jiàn)其夫述其夜晚睡眠中咳嗽，而本人不知，便可，舌紅潤(rùn)苔薄，脈沉細(xì)尺弱?；颊邇H夜間咳嗽，別無(wú)不適，乃夜間陰氣旺盛、腎不納氣、氣機(jī)上逆而咳，故咳嗽夜間發(fā)作，以腎氣丸合理中湯加味治之:制附片10 g，肉桂5 g，熟地10 g，山藥20 g，山茱萸5 g，紅參5 g，炒白術(shù)15 g，蒼術(shù)15 g，茯苓20 g，干姜5 g，澤瀉10 g，款冬花5 g，7劑水煎服。6月21日二診:夜晚咳嗽減輕，夜晚磨牙，舌紅潤(rùn)苔薄，脈沉細(xì)緩。續(xù)以前法，佐以止咳散寒，方藥:制附片5 g，肉桂3 g，熟地10 g，山藥20 g，山茱萸5 g，紅參5 g，炒白術(shù)15 g，蒼術(shù)15 g，茯神20 g，干姜5 g，川芎5 g，款冬花5 g，杏仁15 g，7劑水煎服而愈。

案3:桑某，女，32歲，2014年7月17日初診?？人?0 d，咳嗽頻作，半聲咳，形體偏瘦，大便不成形，舌淡紅瘦薄，苔薄，脈右細(xì)緩，左滑大?；颊呖人匀站?，加以形氣俱不足之體已然陰陽(yáng)兩虛，屬腎不納氣，治以金匱腎氣丸加味:制附片5 g，肉桂3 g，熟地10 g，炒山藥20 g，山茱萸5 g，炒白術(shù)20 g，蒼術(shù)20 g，生曬參5 g，蟬蛻5 g，炙甘草5 g，2劑。多日后患者自述藥服完即咳止。

案4:陳某，男，30歲，2015年9月19日初診。干咳2個(gè)月咳甚，形體偏瘦，便可，舌微紅潤(rùn)苔薄，脈緊數(shù)不大。此患者咳嗽雖久，形體、舌象仍陰虛之象，然大便不干、唇不紅、口不干，均非陰虛有熱之證;脈緊數(shù)，頗似單一外感寒邪犯肺咳嗽，因脈體不大，四診合參實(shí)為腎陰虛，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)氣不斂兼外受寒邪所致，治以金匱腎氣丸加味:制附片5 g，肉桂1g，熟地5 g，山藥10 g，山茱萸5 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，丹皮5 g，蘇葉15 g，前胡10 g，紫菀5 g，炙甘草5 g。7劑水煎服，電話隨訪愈。

4 結(jié)語(yǔ)

總之，金匱腎氣丸作為治療腎咳的一首基本方，運(yùn)用廣泛，療效肯定，但在當(dāng)前臨床中缺少一定的規(guī)范化和規(guī)律性。筆者在總結(jié)宋興應(yīng)用本方的診治經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，介紹了其應(yīng)用本方的診治要點(diǎn)，初步闡述其證治規(guī)律，以期對(duì)臨床應(yīng)用腎氣丸有所裨益。

［1］張榮春，倪誠(chéng)，張蕙.論成藥金匱腎氣丸補(bǔ)腎化氣利水主旨與應(yīng)用拓展方略［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2015，30(3):937.

［2］曲道煒，林大勇，李斌.腎氣丸證證治規(guī)律探尋［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，14(5):120.

［3］張永文，樊巧玲，郭郡浩，等.腎氣丸證治規(guī)律文獻(xiàn)研究［J］.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，22(2):25－27.

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2016－07－20

高 鋒(1978－)，男，四川綿陽(yáng)人，副教授，醫(yī)學(xué)博士，從事歷代醫(yī)家臨證經(jīng)驗(yàn)、中醫(yī)文獻(xiàn)學(xué)及中醫(yī)藥文化研究。