樂永紅，雷云霞，馬 燕，莊曉芳

(新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，烏魯木齊 830000)

樂德行從氣化論治鼓脹經(jīng)驗?

樂永紅，雷云霞，馬 燕，莊曉芳

(新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，烏魯木齊 830000)

鼓脹為中醫(yī)四大疑難重癥之一，其病因復(fù)雜，病情嚴重，治療棘手。新疆名老中醫(yī)樂德行教授認為臟腑陰陽虛實受寒受熱或氣血津液之紊亂都可致氣機失調(diào)，在人體呈現(xiàn)升降出入開闔聚散障礙而發(fā)生鼓脹。最突出有兩大類型，一是心腎陽虛致氣化不利，二是濕熱內(nèi)蘊氣化不利。故分別用桂枝去芍藥加麻辛附子湯和茵陳蒿湯合己椒藶黃丸加味治療，兩方的實質(zhì)都是增強氣化能力，調(diào)節(jié)升降出入，臨床亦奏良效。

鼓脹;腹水;經(jīng)方;樂德行

樂德行教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研及管理工作50余年，其中醫(yī)理論扎實，臨床經(jīng)驗豐富，內(nèi)外科皆擅長。外科曾拜黃寶忠為師，內(nèi)科曾侍診于陳蘇生、周海文、杜毓來等名家，并善于運用經(jīng)方解決疑難雜癥。

1 鼓脹與氣化論

氣化理論始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是以氣的運動變化闡述生命和疾病的過程。生命以氣化為本，“氣始而生化，氣散而有形，氣布而蕃育，氣終而象變，其致一也(《素問·五常政大論》)?！鄙^程也表現(xiàn)為“味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)?！睔饣男问绞巧党鋈耄_闔聚散，此亦為“氣機”，各種因素導(dǎo)致氣機失調(diào)就會發(fā)生疾病。氣化代表方如水液氣化之五苓散，提升中氣之補中益氣湯，以升降出入祛邪之升降散。

對于鼓脹樂德行認為，當(dāng)臟腑陰陽虛實受寒受熱，或氣血津液紊亂都可致氣機失調(diào)，在人體呈現(xiàn)升降出入開闔聚散障礙而發(fā)生鼓脹。最突出的有兩大類型，一是心腎陽虛致氣化不利且發(fā)生鼓脹，另一是濕熱內(nèi)蘊氣化不利且發(fā)生鼓脹。故分別用桂枝去芍藥加麻辛附子湯和茵陳蒿湯合己椒藶黃丸加味治療，二方為治的實質(zhì)都是增強氣化能力，調(diào)節(jié)升降出入［1］。

2 典型病案

案1:范某某，女，40歲，1998年5月9日初診?；颊哂?995年11月下肢出現(xiàn)浮腫，逐漸蔓延形成全身浮腫。曾在西安某醫(yī)院確診為腎小球腎炎，經(jīng)治療浮腫基本消退。1個月后水腫復(fù)發(fā)，伴心慌氣短、活動后加重。至1998年腹部脹大，全身浮腫，雙下肢腫勢尤甚，伴心慌氣短，不能平臥。近1個月來咳嗽痰多，痰色黃白相兼，時夾有血絲，頭暈?zāi)垦?，不能下床轉(zhuǎn)至我院住院治療。入院癥見體溫36.9℃，脈搏96次/min，BP150/110 mmHg，心臟聽診心界擴大，心尖區(qū)可聞及三級收縮性吹風(fēng)樣雜音，小便尿蛋白(+)。入院診斷慢性腎小球腎炎、腎功能不全、腎性高血壓、風(fēng)濕性心臟病?；颊呱噘|(zhì)暗紅，舌苔剝落，脈沉細數(shù)，口干渴而不欲飲，尿少，大便正常。中醫(yī)辨證病心腎陽虛、陽損及陰、氣化不利、水濕停留，治療擬用《金匱要略》桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯溫陽氣化。擬方:生麻黃6 g，制附子10 g，細辛2 g，桂枝3 g，滑石30 g，杏仁12 g，桔梗6 g，生甘草4.5 g，2劑水煎服。二診:服上藥2劑尿量明顯增多，效不更方。原方加赤茯苓30 g，2劑水煎服。三診:浮腫明顯減輕，血壓150/95 mmHg。原方加生白術(shù)9 g、生白芍9 g，4劑水煎服。四診:浮腫消失，腹水消退，氣息平和，已能安臥，精神轉(zhuǎn)佳，能下床活動。且舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈和緩，原方繼服4劑。五診:諸證消失，血壓穩(wěn)定在150/85 mmHg，同意出院，隨訪1年未見復(fù)發(fā)。

案2:李某，男，52歲，1999年3月17日初診:患者1987年曾患乙肝，治療1個月后癥狀好轉(zhuǎn)。2個月前出現(xiàn)疲乏、肝區(qū)不適、腹脹納呆而收住入院。半個月來腹部脹滿明顯，皮膚及鞏膜黃染，四肢困乏，肝功能異常。B超示肝內(nèi)彌漫性病變，肝硬化失代償期并有腹水，腹圍為108 cm。癥見患者腹部脹滿如鼓，皮膚鞏膜黃染，煩躁口渴，渴不欲飲，納差，夜寐尚可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦，證屬濕熱蘊阻，先擬清熱利濕、氣化行水。擬方:茵陳30 g，炒山楂10 g，秦艽10 g，丹參20 g，生地15 g，赤芍20 g，云苓15 g，枳實12 g，木香6 g，澤瀉15 g，制大黃3 g，葶藶子10 g，12劑水煎服。二診:患者精神尚好，面部皮膚黃染明顯消退，鞏膜黃染依舊，腹部脹滿減輕，腹圍減為84 cm，苔薄白舌質(zhì)紅，脈弦。繼擬上方加味:茵陳30 g，炒山楂10 g，葶藶子10 g，制大黃3 g，防己12 g，川椒目3 g，丹參30 g，丹皮12 g，赤芍30 g，云苓15 g，澤瀉15 g，灸鱉甲15 g，白茅根15 g，15劑水煎服。三診:上方加減治療1個月黃疸基本消退，腹脹明顯減輕，但腹水退而未凈(腹圍79 cm)，口干納佳，舌脈如前，血象檢查除血紅蛋白偏低外，肝功能基本正常。因患者家居較遠，要求帶藥回家治療，故用攻補兼施法。補方:生熟地各20 g，山藥15 g，山萸肉12 g，炙鱉甲20 g，當(dāng)歸12 g，白芍12 g，首烏15 g，丹參15 g，云苓10 g，生甘草6 g。攻方:柴胡12 g，赤芍15 g，枳實12 g，防己12 g，葶藶子12 g，大黃10 g，茵陳20 g，云苓15 g，生甘草6 g。囑上述兩方每日交替服用并合理營養(yǎng)，繼續(xù)休息，堅持治療，定時復(fù)查。

3 討論與體會

“鼓脹”一詞古已有之?！鹅`樞·水脹》云:鼓脹何如?岐伯曰:“腹脹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其侯也?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸濕腫滿，皆屬于脾”，“諸脹腹大，皆屬于熱”。張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》中，將水腫分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗，同時指出肝水、脾水、腎水，并指出3種水病都有腹部脹大的癥狀，與《內(nèi)經(jīng)》所述鼓脹相當(dāng)。在病機上則明確認為，肝脾腎三臟的功能障礙與鼓脹有密切關(guān)系。到金元四大家時期，開始重視鼓脹的病機，其各有所主，見解不同。如劉河間重視火熱，李東垣重視脾胃，朱丹溪重濕熱相生等。明·張景岳在《景岳全書·腫脹》中對鼓脹的病名作了恰當(dāng)?shù)慕忉?“單腹脹者，以外雖堅滿而中空無物，其象如鼓，故名鼓脹?！痹诓∫蚍矫?，明確指出:“少年縱酒無節(jié)，多成水鼓”;在治療方面，張氏認為“治脹當(dāng)辨虛實，若察其果由飲食所停者，當(dāng)專去食積;因氣而致者，當(dāng)專理其氣;因血逆不通而致者，當(dāng)專清其血。其于熱者寒之，結(jié)者散之，清濁混者分利之，或升降其氣，或消導(dǎo)其邪，是皆治實之法。第凡病腫脹者，最多虛證……若非培補元氣，速救根本，則輕者必重，重者必危矣?！边@些論述，對水腫及鼓脹，在病因分類及治法上作了明顯闡述，為我們提供了寶貴的經(jīng)驗。

近年來，國醫(yī)大師張琪認為肝郁脾虛、濕熱中阻是形成肝硬化腹水的主要原因，主張用李東垣中滿分消丸加減治療肝硬化腹水［2］。顧丕榮遵朱丹溪所論鼓脹病機:“脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)運之官失職……清濁相混，隧道壅塞?！敝委熯\用朱丹溪“必用大劑參術(shù)”的論點，參合“補腎養(yǎng)肝，固養(yǎng)根本，佐以化瘀以消癥，逐水以除菀”［3］。李德新認為:“肝硬化起于肝郁氣滯，氣滯血瘀，日久肝脾同病，且由實轉(zhuǎn)虛”，治療主張健脾益氣化濕行水為大法［4］。

樂德行從氣化論治2例病人，一是用《金匱要略》桂枝去芍藥加麻辛附子湯治療水腫，二是用茵陳蒿湯合己椒藶黃湯治療鼓脹，可以作為治療這類病癥方藥運用的補充和突破。

案1:患者高血壓、風(fēng)心病、腎功能不全，入院時全身水腫，腹水明顯，且有咳嗽氣喘，脈沉細數(shù)，舌質(zhì)暗紅，苔剝落，口干不欲飲，小便少，辨證屬心腎陽虛、陽損及陰、氣化不利、水濕停留。故用《金匱要略》桂枝去芍藥加麻辛附子湯治療。《金匱要略·水氣病脈證并治》第14(第31節(jié))云:“氣分，心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所作。桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之?！北痉绞怯谜{(diào)和營衛(wèi)的桂枝湯，去陰寒收斂的芍藥，加麻黃以辛溫發(fā)表散寒，細辛以溫通表里，附子以溫陽利水，共奏溫陽散寒利水消腫之功?；颊叻?劑后尿量增加，4劑后浮腫明顯減輕，8劑后陽氣振奮、氣機通達、寒濕袪除、水腫得消，病癥好轉(zhuǎn)出院。案2中患者因肝硬化腹水住院，入院時皮膚鞏膜黃染，腹部脹滿如鼓，同時有煩躁口渴、舌質(zhì)紅苔薄黃、脈弦，中醫(yī)辨證屬濕熱之邪熏蒸皮膚故見發(fā)黃，濕熱夾水停留中焦故出現(xiàn)腹水，以清熱利濕氣化行水為治則，先用茵陳蒿湯合四苓散加味。二診時考慮“水為陰邪，非溫藥不易化”，故在原方基礎(chǔ)上合用《金匱要略》之己椒藶黃丸?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云:“腹?jié)M，口干舌燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。”該方用防己大苦辛寒，可袪風(fēng)止痛利水消腫;川椒辛溫能行水平喘;葶藶子苦寒、瀉肺定喘、行水消腫;大黃蕩滌腸中一切積水停飲。此方服用1個月后腹水消退諸癥減輕而出院，說明運用經(jīng)方療效顯著。

［1］樂永紅，王曉忠，吐爾遜·娜依.樂德行中醫(yī)臨床經(jīng)驗集［M］.烏魯木齊:新疆人民衛(wèi)生出版社，2013，7:94.

［2］張琪.老中醫(yī)臨證備忘錄［M］.北京:化學(xué)工業(yè)出版社醫(yī)學(xué)出版分社，2008:144－146.

［3］顧丕榮.疑難病診治探幽［M］.天津:天津科技出版社，1992:2.

［4］李德新.從脾論治肝硬化腹水的經(jīng)驗探討［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2003:8－9.

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1006－3250(2017)02－0283－02

2016－07－11

歡迎訂閱2017年度《中國實驗方劑學(xué)雜志》

樂德行全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室;新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院院級課題(ZYY201427)

樂永紅(1968－)，女，江蘇人，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中西醫(yī)肝病及脾胃病的臨床與研究。

《中國實驗方劑學(xué)雜志》由國家中醫(yī)藥管理局主管，中華中醫(yī)藥學(xué)會、中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所主辦的學(xué)術(shù)刊物。本刊創(chuàng)建于1995年10月，主要設(shè)置欄目包括復(fù)方配伍專論、方劑學(xué)研究、藥劑與炮制、資源與鑒定、化學(xué)分析、藥物代謝、藥理、毒理、臨床、數(shù)據(jù)挖掘、中醫(yī)傳承及相關(guān)綜述等。目前為CSCD來源期刊、中文核心期刊、科技核心期刊、RCCSE中國學(xué)術(shù)期刊排行榜核心期刊、美國《化學(xué)文摘》統(tǒng)計源期刊;并被評為中國中醫(yī)藥優(yōu)秀期刊及中國學(xué)術(shù)期刊優(yōu)秀期刊。

本刊為半月刊，16開本，234頁，標(biāo)準(zhǔn)刊號ISSN1005－9903;CN11－3495/R。每期定價35元，全年840元。國內(nèi)外公開發(fā)行，國內(nèi)由北京市報刊發(fā)行局辦理總發(fā)行，郵發(fā)代號2－417;國外由中國國際圖書貿(mào)易集團有限公司辦理發(fā)行，代號SM4655，歡迎訂閱。讀者還可通過本刊編輯部辦理郵購，地址:北京市東城區(qū)東直門內(nèi)南小街16號，收件人:《中國實驗方劑學(xué)雜志》編輯部，郵編100700，Tel:(010)84076882，E－mail:syfjx_2010@188.com，網(wǎng)址:www.syfjxzz.com。