李曉明，藺潔，李堯，史英欽（河北省人民醫(yī)院藥劑科，石家莊050000）

1例肝硬化合并上消化道出血患者腸外營養(yǎng)支持的藥學(xué)監(jiān)護Δ

李曉明＊，藺潔，李堯，史英欽#（河北省人民醫(yī)院藥劑科，石家莊050000）

目的：探討臨床營養(yǎng)藥師在肝硬化合并上消化道出血患者腸外營養(yǎng)支持中的作用。方法：臨床營養(yǎng)藥師參與1例肝硬化合并上消化道出血患者的腸外營養(yǎng)支持會診，結(jié)合患者的病因、肝功能狀況、并發(fā)癥、藥物對肝功能的影響等，通過兩次會診，建議患者的營養(yǎng)液中不再加入胰島素，將20%脂肪乳注射液（C14-24）250 mL調(diào)整為20%中/長鏈脂肪乳注射液（C8-24）250 mL、復(fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅴ）350 mL調(diào)整為六合氨基酸注射液（6AA）350 mL、葡萄糖酸鈣注射液1.0 g調(diào)整為0.7 g，并增加甘油磷酸鈉注射液10 mL、注射用丙氨酰谷氨酰胺10 g，滴注速度由2 mL/min降至1.5 mL/min，葡萄糖注射液（100 mL∶50 g）由300 mL增加至350 mL，同時檢測血糖。結(jié)果：醫(yī)師采納了臨床營養(yǎng)藥師的建議，患者病情穩(wěn)定，血糖控制平穩(wěn)，直至患者上消化道出血癥狀得到控制，飲食恢復(fù)正常，未再出現(xiàn)低血糖癥狀。結(jié)論：臨床營養(yǎng)藥師參與患者的腸外營養(yǎng)支持等相關(guān)藥學(xué)監(jiān)護，對改善患者的營養(yǎng)狀況及預(yù)后具有積極的作用。

肝硬化；上消化道出血；腸外營養(yǎng)；藥學(xué)監(jiān)護；臨床營養(yǎng)藥師

合理營養(yǎng)是預(yù)防和治療疾病的基礎(chǔ)。肝硬化患者中大約有30%存在不同程度的營養(yǎng)不良，上消化道出血是其常見的急性并發(fā)癥[1]。發(fā)生肝硬化后，患者體內(nèi)的脂肪、氨基酸、葡萄糖等營養(yǎng)物質(zhì)代謝會出現(xiàn)異常。由于需要禁食、禁水，除了根據(jù)病因進行規(guī)范治療外，腸外營養(yǎng)也是治療的重要部分。因此，腸外營養(yǎng)藥物選擇、藥物用量、輸液滴速、血糖監(jiān)測等對患者的營養(yǎng)和預(yù)后極為重要。本文對1例肝硬化合并上消化道出血患者的腸外營養(yǎng)治療方案及用藥監(jiān)護進行分析，探討臨床營養(yǎng)藥師在腸外營養(yǎng)支持中的作用。

1 病例資料

患者，男性，90歲，主因嘔血10 h入院?；颊哂?0 h前無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為暗紅色血液，約50 mL，無便血，伴頭暈、心慌、多汗。2 h前再次出現(xiàn)嘔血，為紅色鮮血，約200 mL；大便1次，為黑色稀便，出血量約100 mL，伴頭暈、大汗，無暈厥。為進一步治療，門診以上消化道出血于2016年4月1日收入我院老年病感染科。入院查體：體溫（T）38.1℃，脈搏（P）63次/min，呼吸（R）18次/min，血壓（BP）92/60 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；神志清楚，精神萎靡，言語欠清，可見肝掌，無蜘蛛痣。結(jié)膜略蒼白，鞏膜輕度黃染，雙肺呼吸音粗，右下肺呼吸音減弱。心律齊。腹部飽滿，肝肋下未及，脾于肋下3 cm可及，移動性濁音陽性，腸鳴音活躍，雙下肢輕度水腫。輔助檢查——血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）17.0×109L－1、中性粒細胞百分比（N%）73.5%、血紅蛋白（HGB）101 g/L；血生化：血清白蛋白（ALB）28.5 g/L、總膽紅素（TBIL）32 μmol/L、直接膽紅素（DBIL）19.6 μmol/L、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）44.8 U/L、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）51.7 U/L、空腹血糖（UI）3.6 mmol/L、C反應(yīng)蛋白（CRP）152 mg/L；腹部CT：腹腔膿腫可能。

入院診斷：肝硬化失代償期，肝性胸腔積液，腹腔積液；上消化道出血。

2 臨床藥物治療

2.1 肝硬化合并上消化道出血治療

患者必須絕對臥床休息，禁食、禁水，保持呼吸道通暢；奧美拉唑抑酸；凝血酶、白眉蛇毒血凝酶止血；生長抑素降低門脈壓；注射用還原型谷胱甘肽保肝治療。

2.2 腸外營養(yǎng)支持治療

患者消化道出血，需禁食、禁水，當日給予完全腸外營養(yǎng)支持治療，輸液方式為中心靜脈給藥。入院第1天，醫(yī)師給予的腸外營養(yǎng)處方為：葡萄糖注射液（100 mL∶50 g）300 mL、20%脂肪乳注射液（C14-24）250 mL、復(fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅴ）350 mL、10%氯化鉀注射液40 mL、脂溶性維生素注射液（Ⅱ）10 mL、注射用水溶性維生素1支、葡萄糖酸鈣注射液1 g、硫酸鎂注射液0.3 g、0.9%氯化鈉注射液50 mL、多種微量元素注射液10 mL、胰島素注射液15 IU。開始輸注2 h后，末梢血糖快速檢測結(jié)果為7.2 mmol/L，輸注速度2 mL/min；輸注結(jié)束0.5 h后，患者突然出現(xiàn)心慌、饑餓感、手哆嗦、出冷汗，血糖檢測結(jié)果為2.1 mmol/L，即刻靜脈推注50%葡萄糖注射液40 mL，癥狀得到緩解。第2天，考慮患者輸完營養(yǎng)液后出現(xiàn)低血糖癥狀，可能與胰島素的用量較大有關(guān)，遂將胰島素注射液的用量從之前的15 IU減少至6 IU，其他藥物不變，輸注速度不變。開始輸注2 h后，末梢血糖快速檢測結(jié)果為7.6 mmol/L；輸注結(jié)束0.5 h后，患者又突然出現(xiàn)心慌、饑餓感、手哆嗦、出冷汗等癥狀，血糖檢測結(jié)果為2.6 mmol/L，即刻靜脈推注50%葡萄糖注射液40 mL，癥狀得到緩解。第3天，針對患者連續(xù)2 d出現(xiàn)低血糖反應(yīng)現(xiàn)象，于是邀請臨床營養(yǎng)藥師會診，為其制訂腸外營養(yǎng)支持治療方案。臨床營養(yǎng)藥師將患者的處方作了改進：營養(yǎng)液中不再加入胰島素，20%脂肪乳注射液（C14-24）250 mL改為20%中/長鏈脂肪乳注射液（C8-24）250 mL、復(fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅴ）350 mL改為六合氨基酸注射液（6AA）350 mL、葡萄糖酸鈣注射液1.0 g改為0.7 g，加入甘油磷酸鈉注射液10 mL、注射用丙氨酰谷氨酰胺10 g，輸注速度由2 mL/min降低至1.5 mL/min?；颊弋斎瘴丛俪霈F(xiàn)低血糖癥狀。第4天，患者仍沿用前一日的治療方案，輸注結(jié)束0.5 h后，再次出現(xiàn)低血糖癥狀，臨床營養(yǎng)藥師第2次會診，將處方作了改進：20%中/長鏈脂肪乳注射液（C8-24）由250 mL減為200 mL、葡萄糖注射液（100 mL∶50 g）由300 mL增加至350 mL，其他藥物不變。第5天，患者病情穩(wěn)定，血糖控制平穩(wěn)。該治療方案直至患者消化道出血癥狀得到控制，飲食恢復(fù)正常，未再出現(xiàn)低血糖癥狀。

3 用藥分析與藥學(xué)監(jiān)護

3.1 肝功能異常的藥學(xué)監(jiān)護

臨床營養(yǎng)藥師結(jié)合患者的肝硬化、肝功能異常情況，建議選用中/長鏈脂肪乳和含支鏈氨基酸高的氨基酸，并定期監(jiān)測藥物對患者肝功能的影響，因為不合理的腸外營養(yǎng)藥物會加重對患者肝功能的損傷。

肝臟是芳香氨基酸分解代謝的場所，骨骼肌是支鏈氨基酸分解代謝的場所。患者發(fā)生肝硬化時，血漿氨基酸譜會發(fā)生變化，支鏈氨基酸濃度降低，芳香氨基酸濃度升高，適量增加支鏈氨基酸是有益的。復(fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅴ）是一種平衡氨基酸，其支鏈氨基酸含量僅為20.91%，芳香氨基酸含量較高。臨床營養(yǎng)藥師將其改為六合氨基酸注射液（6AA），該藥主要含有纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、精氨酸、谷氨酸和門冬氨酸，其支鏈氨基酸含量為51.10%，可改善血液中支鏈氨基酸和芳香氨基酸的比例，使血漿中的支鏈氨基酸濃度升高，氨基酸譜轉(zhuǎn)為正常，減輕患者肝臟的代謝負擔(dān)，預(yù)防肝性腦病的發(fā)生[2]。

根據(jù)脂肪酸分子結(jié)構(gòu)中的碳鏈長度，脂肪乳可分為長鏈脂肪乳和中鏈脂肪乳。長鏈脂肪乳有非常好的耐受性，含有2種必需脂肪酸：亞油酸和亞麻酸，但其輸入人體后僅部分被迅速氧化，大部分將沉淀在脂肪組織，因此其釋放能量的過程相對緩慢，進入線粒體需要肉毒堿為載體；中鏈脂肪乳的分子量較小、溶解度較高、易水解、對肝功能無不良影響、不干擾膽紅素代謝、不引起膽紅素水平升高，是肝功能異常、肝硬化患者的首選。臨床營養(yǎng)藥師用中/長鏈脂肪乳替換長鏈脂肪乳，目的是減少長鏈脂肪乳對患者肝功能的影響。

3.2 腸外營養(yǎng)液穩(wěn)定性的藥學(xué)監(jiān)護

腸外營養(yǎng)液以膠體溶液、乳濁液的混合形式共存，屬于不穩(wěn)定體系，電解質(zhì)超量會影響脂肪乳的穩(wěn)定性，2價陽離子Ca2+＜1.7 mmol/L[3]。該患者處方中的葡萄糖酸鈣用量過大，將其用量由1.0 g減為0.7 g，可保持營養(yǎng)液的穩(wěn)定性，避免引發(fā)油水分離現(xiàn)象。

3.3 禁食患者腸外營養(yǎng)藥物成分的藥學(xué)監(jiān)護

丙氨酰谷氨酰胺是條件必需氨基酸，在高溫下會變?yōu)橛卸镜慕构劝彼?，故一般的氨基酸溶液中沒有該成分。其在促進蛋白質(zhì)合成、維持胃腸道正常功能、增強腸黏膜細胞間的緊密連結(jié)、保護胃腸道黏膜屏障等方面具有重要的作用[4]。在患者正常進食的情況下，丙氨酰谷氨酰胺為腸道所供應(yīng)的能量約占總能量的70%以上[5-6]。該患者上消化道出血，禁食、禁水，臨床營養(yǎng)藥師建議在營養(yǎng)液中加入注射用丙氨酰谷氨酰胺10 g，可加快腸內(nèi)上皮細胞的更新速度、增強修復(fù)能力、預(yù)防腸黏膜萎縮及炎癥所致的通透性改變，從而加快恢復(fù)并維持黏膜形態(tài)和功能的完整性，對患者大有益處。

甘油磷酸鈉注射液為補磷制劑，老年患者在住院期間易發(fā)生低磷血癥，嚴重低磷會出現(xiàn)肌無力、感覺異常、昏迷甚至危及生命[7]。該患者禁食、禁水，腎功能正常，臨床營養(yǎng)藥師建議在營養(yǎng)液中添加甘油磷酸鈉注射液10 mL，以維持其正常的生理需求量，預(yù)防低磷血癥。

3.4 肝硬化非蛋白熱卡比例對患者血糖影響的藥學(xué)監(jiān)護

肝臟是降解胰島素的主要器官?；颊甙l(fā)生肝硬化后，肝臟攝取的胰島素減少，與胰島素降解有關(guān)的酶活性降低，會失去對葡萄糖攝取的調(diào)節(jié)能力。此時，葡萄糖耐量降低，肝糖原儲存減少，其含量僅為正常人肝臟的1/2，生成量僅為正常人的62%，而糖異生量則超過正常人的2倍[8]。該患者屢屢出現(xiàn)低血糖，臨床營養(yǎng)藥師首先調(diào)整了輸注速度，由2 mL/min降至1.5 mL/min，并調(diào)整了非蛋白熱卡比例，降低脂肪乳用量，增加25 g葡萄糖用量，使患者的低血糖癥狀得到了改善。

患者發(fā)生肝硬化后，因膽小管腫脹閉塞、排泌異常、膽汁淤積等原因，會造成膽汁酸鹽分泌減少，從而使脂肪的吸收、合成、儲運、氧化分解等功能減退[9]。這類患者每日的脂肪供給不宜過多，一般以40～50 g即可[10]。該患者開始給予20%中/長鏈脂肪乳注射液（C8-24）250 mL，0.5～1 h后出現(xiàn)低血糖癥狀，考慮系脂肪給予過多造成的。于是臨床營養(yǎng)藥師調(diào)整了脂肪乳用量，減少至200 mL。通過將葡萄糖與脂肪乳與比例由1.3∶1調(diào)整為1.75∶1，增加葡萄糖用量，減少脂肪乳用量，減輕了患者的肝臟負擔(dān)，緩解了低血糖癥狀。

4 結(jié)語

感染科醫(yī)師的工作相對繁雜，對患者的治療往往難以面面俱到。臨床營養(yǎng)藥師參與會診，是藥學(xué)知識實踐與臨床結(jié)合的綜合體現(xiàn)[9]。臨床營養(yǎng)藥師特有的專業(yè)背景，使得其在臨床營養(yǎng)支持治療中占有優(yōu)勢地位。其通過藥學(xué)視角結(jié)合患者的臨床癥狀，從藥物對肝功能的影響、藥物選擇、藥物用量調(diào)整、每日所需能量、非蛋白熱卡的糖脂比例，結(jié)合肝硬化對患者血糖的影響等進行合理藥學(xué)監(jiān)護，對改善患者的營養(yǎng)狀況及預(yù)后具有積極的作用。

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Pharmaceutical Care for Parenteral Nutrition Support in a Liver Cirrhosis Patient with Gastrointestinal Bleeding

LI Xiaoming，LIN Jie，LI Yao，SHI Yingqin（Dept.of Pharmacy，Hebei Provincial People’s Hospital，Shijiazhuang 050000，China）

OBJECTIVE：To investigate the role of clinical pharmacists on parenteral nutrition support for liver cirrhosis patients with gastrointestinal bleeding.METHODS：Clinical pharmacists participated in parenteral nutrition support consultation for a liver cirrhosis patient with gastrointestinal bleeding.Based on etiology，liver function，complications and the effects of drugs on liver function，through two consultation，it was suggested to no longer add insulin into the patient’s nutrient solution，adjust 20%Fat emulsion injection（C14-24）250 mL to 20%Medium-chain and long-chain fat emulsion injection（C8-24）250 mL，adjust Compound amino acid injection（18AA-Ⅴ）350 mL to 6 Amino acid injection（6AA）350 mL，adjust Calcium gluconate injection 1.0 g to 0.7g.Sodium glycerophosphate injection 10 mL and Alanyl glutamine for injection 10 g were added，decreasing dripping speed from 2 mL/min to 1.5 mL/min，increase Glucose injection（100 mL∶50 g）from 300 mL to 350 mL.Blood glucose was also detected.RESULTS：Physicians adopted the suggestion of clinical pharmacists.The patient’s condition and blood glucose control would keep stable till gastrointestinal bleeding was controlled，the diet returned to normal and none of above symptoms occurred again.CONCLUSIONS：The participation of clinical nutrition pharmacists in pharmaceutical care as parenteral nutrition support plays active role on the improvement of patients’nutritive condition and clinical prognosis improvement.

Liver cirrhosis；Gastrointestinal bleeding；Parenteral nutrition；Pharmaceutical care；Clinical nutrition pharmacist

R575.2；R151.4；R969.3

A

1001-0408（2017）32-4569-03

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.32.28

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題計劃項目（No.20170326）

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：0311-85988076。E-mail：vinne99.student@sina.com

#通信作者：主任藥師。研究方向：腸外營養(yǎng)、臨床藥學(xué)。電話：0311-85988843。E-mail：shiyingqinfx@sina.com

2016-12-07

2017-06-08）（編輯：楊小軍）