葉綠萍（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科，南寧 530023）

低位直腸癌患者圍術(shù)期藥學(xué)監(jiān)護及體會

葉綠萍＊（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科，南寧 530023）

目的：探討臨床藥師在低位直腸癌（LRC）患者圍術(shù)期藥學(xué)監(jiān)護中的工作重點。方法：臨床藥師參與1例LRC患者圍術(shù)期的全程藥物治療和監(jiān)護，協(xié)助醫(yī)師從圍術(shù)期用藥的目的、個體化給藥與評價用藥合理性方面開展藥學(xué)服務(wù)。結(jié)果：入院后對患者進行用藥教育，術(shù)前做好腸道準備和麻醉前用藥，術(shù)后給予補液、營養(yǎng)支持、止痛、祛痰、止血、抗感染和抗癌等藥物治療監(jiān)護，患者順利出院。結(jié)論：臨床藥師參與圍術(shù)期藥學(xué)監(jiān)護，根據(jù)患者病情發(fā)展及時調(diào)整用藥，減少了患者術(shù)后并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)，保證了患者用藥安全，促進了圍術(shù)期合理用藥。

低位直腸癌；圍術(shù)期；藥學(xué)監(jiān)護

直腸癌（RC）是消化道常見的惡性腫瘤，病灶位于乙狀結(jié)腸、直腸交界處至齒狀線之間。其發(fā)病原因不明，但高動物脂肪、高動物蛋白、低纖維素飲食、肥胖和缺少體力活動等多種生活因素，腸道腺瘤、慢性炎癥等疾病因素以及遺傳因素對RC起著促進作用[1]。RC早期大多無特殊的臨床表現(xiàn)，癌腫潰破形成潰瘍或感染時癥狀比較明顯，因此發(fā)現(xiàn)時多為Ⅱ～Ⅳ期。臨床上將距齒狀線5 cm以內(nèi)RC的稱為低位直腸癌（LCR），直腸指診時可觸及。手術(shù)治療是RC的首選治療方式，術(shù)后放化療可提高療效。2015年4月，我院為1例LRC患者行腹腔鏡下RC Miles手術(shù)（腹會陰聯(lián)合切除加乙狀結(jié)腸造口術(shù)），術(shù)后患者出現(xiàn)感染和手術(shù)切口愈合不良等并發(fā)癥，臨床藥師參與了圍術(shù)期藥學(xué)監(jiān)護。

1 病例資料

患者，女性，55歲，自述1月前無明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)便血，色鮮紅，伴大便干結(jié)，無黏液膿便，未予治療。入院前在我院肛腸門診就診，肛診時捫及肛管齒線上下菜花狀腫物，質(zhì)地硬，出指有血染。內(nèi)窺鏡檢查提示：肛管RC。2015年4月13日以“直腸癌”收治入我院肛腸中心。

入院查體：神清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，形體適中，正常面容。體溫36.7℃，脈搏81次/min，呼吸20次/min，血壓129/91 mmHg（1 mmHg＝0.133kPa），身高151 cm，體質(zhì)量61 kg。全身皮膚黏膜未見黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心界不大，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。外生殖器未見異常。脊柱四肢無畸形，活動靈活。神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查：腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈無曲張，未觸及包塊，全腹無壓痛、無反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩痛，墨菲氏征陰性，麥氏點無壓痛，無反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。肛診：肛緣平整。指檢：進指無困難，可捫及肛管菜花狀腫物，質(zhì)地硬，出指有血染。鏡檢：可見齒線上腫物糜爛，帶血，呈菜花狀。入院診斷：直腸癌。入院后輔查：4月14日行電子腸鏡檢查并取活檢組織做病理檢查，電子腸鏡檢查結(jié)果提示：RC；直腸腫物病理提示：腺癌；肛管腫物病檢提示：送檢組織鏡下見異型的腺樣結(jié)構(gòu)浸潤纖維結(jié)締組織。結(jié)合臨床和影像學(xué)資料考慮為腺癌。其他相關(guān)檢查完善后，有手術(shù)指征無絕對手術(shù)禁忌證，與家屬溝通并簽署手術(shù)知情同意書。

2 治療過程

4月25日囑患者早中餐半流質(zhì)飲食，禁吃粗纖維食物，晚餐開始禁食。下午開始清潔腸道，選用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散137.15 g溶解于3 000 mL溫開水中，患者首次服用600～1 000 mL，然后每隔10～15 min服用250 mL，直至服完或直至排出水樣清便。臨床藥師與患者做了針對性的用藥教育，著重交代了相關(guān)注意事項。4月26日患者在全身麻醉下行腹腔鏡下RC Miles手術(shù)治療，送入手術(shù)室前30 min予硫酸阿托品0.5 mg皮下注射及苯巴比妥鈉0.1 g肌內(nèi)注射，觀察患者無不適后送入手術(shù)室。術(shù)前30 min給予注射用鹽酸頭孢替安1 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注，預(yù)防感染。術(shù)后給予補液、復(fù)方氨基酸注射液營養(yǎng)支持；鹽酸曲馬多注射液0.1 g肌內(nèi)注射止痛；注射用鹽酸氨溴索30 mg聯(lián)合異丙托溴銨吸入溶液0.5 mg霧化吸入，tid促進祛痰；注射用白眉蛇毒血凝酶1 kU肌內(nèi)注射+酚磺乙胺注射液2 g+氨甲苯酸氯化鈉注射液0.2 g，qd，靜脈滴注止血。4月28日，患者出現(xiàn)發(fā)熱及白細胞（WBC）、中性粒細胞百分含量（NEU%）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等升高，考慮為術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，但不排除伴感染，故加用奧硝唑注射液0.5 g，q12 h抗厭氧菌感染。5月2日患者體溫、WBC等恢復(fù)正常，停用抗菌藥物。5月10日患者出現(xiàn)會陰切口處及骶前引流管口下方大量積膿，予拔出引流管并拆除切口縫線，采用3%過氧化氫溶液沖洗后，再以1/5 000呋喃西林溶液反復(fù)沖洗，置入引流條?？紤]革蘭氏陰性（G－）桿菌或厭氧菌感染的可能性高，臨床藥師經(jīng)驗性選用注射用頭孢噻肟鈉2 g，q12 h+奧硝唑注射液0.5 g，q12 h，靜脈滴注抗感染。膿液送細菌培養(yǎng)示：大腸埃希菌多重耐藥。根據(jù)藥敏結(jié)果，臨床藥師停用頭孢噻肟鈉改為哌拉西林鈉舒巴坦鈉3 g，q12 h靜脈滴注，感染得到較好控制。5月22日復(fù)查血象已恢復(fù)正常值，停用抗菌藥物，膿腔接入負壓引流球持續(xù)引流分泌液。6月15日患者病情已明顯好轉(zhuǎn)，實驗室檢查結(jié)果基本轉(zhuǎn)歸正常，膿腔愈合情況良好，藥師建議可選用中藥注射劑進行抗癌輔助治療得到采納。術(shù)后2周應(yīng)用艾迪注射液抗癌治療，控制滴速開始為15滴/min緩慢靜脈滴注，30 min后無不適，調(diào)整速度約為50滴/min，且在接瓶前后給予0.9%氯化鈉注射液沖洗輸液管，避免艾迪注射液在輸液管內(nèi)與其他藥物混合。6月19日患者一般情況好，無特殊治療，予出院。出院診斷：RC（T3N0M0），囑出院1周后返院化療。臨床藥師每天和醫(yī)師一起查房，予床邊觀察，為治療藥物的選擇、用法用量和藥物調(diào)整等提出了系列建議，均得到采納。

3 圍術(shù)期藥學(xué)監(jiān)護及分析

3.1 用藥教育

入院后，臨床藥師經(jīng)過與家屬溝通，不對患者隱瞞病情，使患者能夠正確認知病情，調(diào)整生活方式，擺正心態(tài)，消除悲觀情緒，增強對生活的信心，積極主動配合治療。良好的用藥教育可讓患者正確看待藥物對疾病的治療作用與不良反應(yīng)，提高用藥的依從性[2]。

3.2 術(shù)前用藥

3.2.1 腸道準備 復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散的主要成分聚乙二醇4000是一種長鏈形高分子聚合物，口服幾乎不吸收不分解，以氫鍵結(jié)合水分子，能有效增加腸道體液成分，刺激腸蠕動，引起水樣腹瀉，達到清潔腸管目的?；颊叱Ｒ姴涣挤磻?yīng)有惡心、嘔吐、腹脹、肛門不適等，一般反應(yīng)較輕。值得注意的是，服藥可造成腸道壓力上升，有引起腸穿孔的可能，所以密切注意排便情況以及是否有腹痛癥狀發(fā)生，一旦出現(xiàn)腹痛等消化道癥狀應(yīng)停止用藥，并行腹部檢查后再決定是否繼續(xù)用藥[3]。

3.2.2 麻醉前用藥 注射硫酸阿托品目的是抑制平滑肌痙攣及多種腺體分泌，特別是呼吸道，防止誤吸；消除迷走神經(jīng)反射，抑制因激動或疼痛引起的交感神經(jīng)興奮，維持血液動力學(xué)穩(wěn)定[4]。苯巴比妥鈉有鎮(zhèn)靜催眠抗驚厥的作用，可消除患者的緊張和恐懼，增強麻醉藥效果，減少麻醉藥用量，對一些不良刺激有助遺忘作用；能提高痛閾，用于預(yù)防麻醉藥的毒性反應(yīng)[5]。

3.2.3 預(yù)防感染 該患者手術(shù)切口屬于Ⅱ類清潔切口，需預(yù)防皮膚切口及腸道吻合口感染。首先選擇對G－菌和革蘭氏陽性（G+）菌均有廣泛抗菌作用的第二代頭孢菌素[6]。因該患者無青霉素過敏史，且皮試陰性，因此術(shù)前30 min給予注射用鹽酸頭孢替安，使手術(shù)切口暴露時局部組織中達到足以殺滅入侵細菌的藥物濃度。但應(yīng)注意調(diào)整藥物滴注速度不宜過慢，控制在0.5～1 h滴完；同時關(guān)注患者生命體征，一旦發(fā)生過敏反應(yīng)立即停用。因手術(shù)復(fù)雜，操作難度大，歷時約4.5 h，在術(shù)中加用了1次注射用鹽酸頭孢替安，以加強抗感染。

3.3 術(shù)后用藥

3.3.1 補液 長時間手術(shù)過程中，經(jīng)術(shù)野有許多顯性與非顯性液體丟失，因廣泛解剖和組織創(chuàng)傷，大量液體術(shù)中會重新分布到第三間隙；而術(shù)后腹腔引流及胃腸減壓，抽出了大量消化道液體及腹腔引流液，造成了體內(nèi)大量水分額外丟失，因此術(shù)后需及時靜脈補液，直至患者恢復(fù)進食?？傃a液量根據(jù)患者生理需要加額外損失量計算和調(diào)整。因此，臨床藥師需關(guān)注患者每天的液體出入量，通過監(jiān)測生命體征、血常規(guī)及生化檢查結(jié)果，綜合評估后作相應(yīng)調(diào)整，以維持內(nèi)環(huán)境平衡及正常生理功能。

3.3.2 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)不良可導(dǎo)致手術(shù)切口愈合不良，患者免疫力下降，產(chǎn)生多種并發(fā)癥，不利于康復(fù)。術(shù)后前幾天患者完全不能經(jīng)消化道攝入營養(yǎng)物質(zhì)，因此腸外營養(yǎng)是唯一的營養(yǎng)支持方式。需經(jīng)靜脈補充足夠的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素、電解質(zhì)、微量元素等，這對術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。復(fù)方氨基酸注射液滴入時調(diào)整滴速控制為20滴/min，中/長鏈脂肪乳注射液滴速控制在2～3 g/（kg·min）以內(nèi)，各瓶輸液均應(yīng)緩慢滴注，以利于機體對營養(yǎng)物質(zhì)的充分吸收，避免電解質(zhì)、葡萄糖等物質(zhì)在體內(nèi)急劇增加引起的面色潮紅、惡心嘔吐、心悸胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、心動過速、低血壓等一系列不良反應(yīng)。

3.3.3 止痛 麻醉藥作用消失后，切口會出現(xiàn)明顯的疼痛。鹽酸曲馬多為非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用的強度為嗎啡的1/10～1/8，用于術(shù)后止痛效果明顯、起效迅速且不良反應(yīng)少[7]。藥學(xué)監(jiān)護點：本品為精神類藥品，長期應(yīng)用可引起耐藥及身體依賴，提醒醫(yī)師在臨時醫(yī)囑中使用。用藥期間注意觀察患者精神活動、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)是否異常，以減少不良反應(yīng)給患者帶來的傷害。

3.3.4 祛痰 鹽酸氨溴索是黏痰溶解劑，還有較好的止咳作用。有研究顯示，鹽酸氨溴索霧化吸入劑因其溶液中含有的氯芐烷銨，可引起支氣管收縮，導(dǎo)致呼吸困難不良反應(yīng)的發(fā)生幾率增加；而注射用鹽酸氨溴索不含氯芐烷銨，用于霧化吸入給藥效果更佳[8]。異丙托溴銨是一種對支氣管平滑肌有較高選擇性的強效抗膽堿藥，可抑制迷走神經(jīng)，擴張支氣管，霧化吸入后能夠很快到達氣道受體部位發(fā)生作用[9]。但霧化吸入使用的氧流量不宜過大，以5～6 L/min給氧時患者感覺較為舒適，若氧流量太大可致霧流過急、霧量過大，易引起憋氣、胸悶、嗆咳等不適[10]。

3.3.5 止血 白眉蛇毒血凝酶是一種含凝血酶和類凝血酶的具有靶向止血作用的生物制劑，僅對出血部位產(chǎn)生作用，并不使血液處于高凝狀態(tài)[11]。白眉蛇毒血凝酶沒有代償作用，使用前需查血，若缺乏血小板或凝血因子宜糾正后使用。氨甲苯酸氯化鈉注射液為抗纖維蛋白溶解藥，治療外科手術(shù)出血時常與酚磺乙胺注射液合用。酚磺乙胺注射液是通過促進凝血過程多個環(huán)節(jié)發(fā)揮止血作用，其不宜與堿性藥液配伍，以免藥物失效[12]。

3.3.6 抗感染 為避免大劑量頭孢替安靜脈給藥引起血管痛、血栓性靜脈炎，要注意新鮮配制、注射速度不宜過快，并注意胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)、肝腎損害等[13]?？刂茒W硝唑調(diào)配終濃度為2.5～5 mg/mL，滴注時間≥30 min，如有異常神經(jīng)反應(yīng)時，應(yīng)立即停藥。頭孢噻肟鈉與哌拉西林鈉舒巴坦鈉均需用原液皮試，給藥時控制在40～60 min內(nèi)滴注完畢。哌拉西林鈉舒巴坦鈉屬青霉素類，皮試即使是陰性，使用過程也可能發(fā)生過敏性休克，需特別注意觀察，一旦發(fā)生立即停藥并就地搶救。哌拉西林鈉舒巴坦鈉還可能引起出血，應(yīng)用中需做凝血檢測，并觀察有無異常出血表象，同時避免與抗凝血藥、溶栓劑合用，尤其對于有出血傾向的患者更應(yīng)注意[14]。以過氧化氫溶液沖洗膿腔，其泡騰效應(yīng)可較好地清除壞死組織，且具有弱而短暫的殺菌能力，故也可減輕切口感染，但切忌用于灌洗閉合的腔囊及腸道，以防產(chǎn)生的氣體無排出渠道，引起氣體栓塞、腸壞疽穿孔等[15]。呋喃西林外用不良反應(yīng)較少，但使用過程仍需觀察有無接觸性皮炎的發(fā)生[16]。

3.3.7 抗癌 術(shù)后營養(yǎng)支持可維持正常細胞的代謝，也會使癌細胞增殖發(fā)展。手術(shù)刺激后身體更為虛弱，若同時行化療會對患者造成一定傷害，此時選用中藥注射劑進行抗癌輔助治療較為適宜。艾迪注射液由斑蝥、人參、黃芪、刺五加組方，性溫偏熱，一方面能健脾和胃、補氣養(yǎng)血，增強機體的非特異性和特異性免疫功能，提高機體的應(yīng)激能力；另一方面，斑蝥中的去甲斑蝥素能抑制腫瘤細胞S期DNA合成，使細胞呈S期與G2+M期阻滯，誘導(dǎo)細胞調(diào)亡[17]。艾迪注射液有面紅、蕁麻疹、發(fā)熱等不良反應(yīng)，極個別患者有心悸、胸悶、惡心等反應(yīng)，故囑咐患者出現(xiàn)任何不適及時報告。

4 討論

術(shù)后往往需要同時使用多種藥物進行治療，因此藥物間的相互作用、配伍禁忌、潛在的不良反應(yīng)都成為藥學(xué)監(jiān)護的重點內(nèi)容。圍術(shù)期全程均需關(guān)注患者生命體征，選擇適當?shù)膭┬?、劑量、給藥方法及途徑，療程要適當。在滿足治療需求的基礎(chǔ)上，盡可能減少用藥種數(shù)，以減少藥物相互作用及不良反應(yīng)。手術(shù)過程、腹腔引流及胃腸減壓導(dǎo)致大量水分及電解質(zhì)等額外損失和酸堿平衡的失調(diào)，應(yīng)及早補液，以穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，保證手術(shù)成功；但補液過量又可導(dǎo)致肺水腫和充血性心力衰竭，因此監(jiān)測血常規(guī)及生化指標，恰當?shù)毓浪忝咳蛰斠毫坎⒓皶r調(diào)整尤為重要。營養(yǎng)支持治療對胃腸道術(shù)后患者增強機體抵抗力，減少發(fā)生感染、切口愈合不良等并發(fā)癥，促進身體恢復(fù)，提高對治療的耐受性有積極的作用。

術(shù)后計算好機體所需熱量至關(guān)重要。隨著身體恢復(fù)，患者應(yīng)盡早進食，逐步取代腸外營養(yǎng)，以促進消化系統(tǒng)各臟器的正常生理功能恢復(fù)。術(shù)后患者體溫升高、WBC升高不一定表示已并發(fā)感染，但考慮術(shù)前腸道難以徹底清潔，在手術(shù)時腸道菌群有很大的機會入侵腹腔、手術(shù)感染的幾率大，而手術(shù)刺激導(dǎo)致患者抵抗力相對下降，綜合這些因素，當不能完全排除感染存在的情況下，不宜過早停用抗菌藥物。一旦發(fā)生感染，應(yīng)盡早取得適當?shù)臉吮舅图毦囵B(yǎng)，及時按藥敏結(jié)果調(diào)整用藥方案；同時，感染灶局部沖洗和引流對加強抗感染非常重要。術(shù)后的疼痛可引起呼吸、循環(huán)、胃腸道、骨骼肌功能變化，甚至引發(fā)其他并發(fā)癥。而疼痛造成活動減少，會導(dǎo)致靜脈血流淤滯、血栓形成和栓塞，因此有效的止痛可利于患者早日起床活動，改善手術(shù)的預(yù)后。需要注意的是，疼痛以患者疼痛評分值為準。

全麻術(shù)后常見的氣管刺激和輕度損傷可造成氣道分泌物增加，引起咳嗽甚至肺部感染；咳嗽時腹壓增高，切口疼痛加劇，甚者可導(dǎo)致切口裂開。使用祛痰鎮(zhèn)咳、擴張支氣管的藥物可促進痰液排除，利于減少術(shù)后并發(fā)癥。給藥方法選用霧化吸入可直接作用于呼吸道，使局部藥物濃度高，避免或減少全身藥物性不良反應(yīng)，且用藥劑量小、見效快，患者痛苦少、易接受。骶前出血是RC Miles術(shù)后常見的并發(fā)癥，因手術(shù)創(chuàng)面較大、手術(shù)時間長，術(shù)后出血滲血的機會增多，故術(shù)后根據(jù)觀察引流液及患者生命體征，評估有出血時及時使用止血藥，這對減少機體免疫功能破壞和術(shù)后并發(fā)癥、促進身體康復(fù)有積極意義。

中藥注射劑須按藥品說明書推薦劑量，選擇溶劑、調(diào)配濃度、給藥方法，控制滴速和療程使用。禁忌與其他藥品混合配伍使用。接瓶前后用配藥的空白溶劑沖管。在使用過程中，特別是開始30 min，密切觀察患者生命體征，注意不良反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)異常即刻停藥，并采取積極救治措施。

綜上所述，臨床藥師參與圍術(shù)期藥學(xué)監(jiān)護，根據(jù)患者病情發(fā)展及時調(diào)整用藥，減少了患者術(shù)后并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)，保證了患者用藥安全，促進了圍術(shù)期合理用藥。

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（編輯：黃 歡）

Perioperative Pharmaceutical Care for Low Rectal Cancer and Its Experience

YE Lüping（Dept.of Pharmacy，the First Affiliated Hospital of Guangxi University of TCM，Nanning 530023，China）

OBJECTIVE：To explore the role of clinical pharmacists in perioperative pharmaceutical care for patients with low rectal cancer（LRC）.METHODS：Clinical pharmacists participated in the perioperative drug therapy and pharmaceutical care for a LRC patient.They assisted physicians to develop pharmaceutical care from aspects of medication objective，individual medication，evaluation of medication rationality.RESULTS：Clinical pharmacists provided medication education for patients，bowel preparation and preanesthetic medication before surgery and offered drug therapy monitoring of fluid replacement，nutritional support，analgesia，expectorcont，hemostasis，anti-infective agents and antitumor agents.The patient was discharged successfully.CONCLUSIONS：Clinical pharmacists participate in perioperative pharmaceutical care and adjust medication timely according to disease condition to reduce postoperative complications and ADR，guarantee the safety of drug use and promote rational drug use during perioperative period.

Low rectal cancer；Perioperative period；Pharmaceutical care

R969.3

A

1001-0408（2017）17-2432-04

2016-05-21

2016-11-09）

＊副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)及藥劑學(xué)。電話：0771-5840015。E-mail：164589433@qq.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.17.36