李賀

摘要：新一輪醫(yī)改啟動以來，我國如期完成五項重點改革任務，建成了世界上覆蓋人口最多的醫(yī)療保障網(wǎng)，使中國超過13億人的病有所醫(yī)問題有了基本保障。黨的十八大報告提出，以“要提高人民健康水平”作為總要求，并闡明了深化醫(yī)改與發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的目標、任務和政策。為醫(yī)改進一步深入攻堅吹響了號角，指明了方向。本文通過對我國醫(yī)療改革的現(xiàn)狀闡述，提出目前我國醫(yī)療改革存在的問題并提出對策建議。

關鍵詞：醫(yī)療改革；醫(yī)療問題；體制機制改革

一、我國醫(yī)療改革的現(xiàn)狀

1.全民醫(yī)保體系向多層次、多維度、多體系擴展

2013年，我國各級財政對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農合的人均補助標準提高到280元，新農合政策范圍內的住院費用報銷比例約為75%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保為70%。廣覆蓋的同時，大病保障制度開始構建，醫(yī)療救助制度不斷發(fā)展，為百姓健康再添“定心丸”。

在2010年新農合開始探索建立重大疾病醫(yī)療保障制度的基礎上，2013年已有20類病種納入新農合大病保障范圍，在明確臨床路徑和限定費用的基礎上，實際補償比達到70%左右。

2012年8月，發(fā)改委、原衛(wèi)生部等6部門出臺《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，采取用城鎮(zhèn)居民保險和新農合基金購買商業(yè)醫(yī)療保險的方式，建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度。對基本醫(yī)療保險報銷后，個人醫(yī)療負擔仍較大的城鄉(xiāng)居民，合規(guī)部分的醫(yī)療費用給予不低于50%的補償。截至2013年8月底，這項制度已在20個省份的94個統(tǒng)籌地區(qū)開始試點。

2.?；?、強基層、建機制，基層醫(yī)改面臨的新問題逐個破解

新醫(yī)改的基本理念就是把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產品向全民提供，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，真正體現(xiàn)以人為本，以健康為本。

目前，全國已有19個省份出臺下發(fā)了《國務院辦公廳關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》的實施方案。通過調查問卷分析了解到，超過90%的群眾反映看病方便了，超過80%的群眾反映看病便宜了，患者對環(huán)境的滿意度達到大幅度提升。

在政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部實施基本藥物制度基礎上，山西、江蘇、安徽、陜西等6省份已實現(xiàn)了基本藥物在村衛(wèi)生室全覆蓋，北京、天津、海南、四川、青海在半數(shù)以上的非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實施基本藥物制度。

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構能力的提升離不開機制的健全和政策的完善。為健全基層醫(yī)療機構的補償機制，目前，絕大多數(shù)地區(qū)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實行一般診療費政策，并納入醫(yī)保支付范圍，社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每次10元左右，村衛(wèi)生室為5元左右，其余通過醫(yī)保報銷?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構服務能力進一步提升。

3.公立醫(yī)院改革“破冰”前行

十八屆三中全會提出加快公立醫(yī)院改革，落實政府責任，這是醫(yī)改啟動十年來最牢固的“冰山”?？h級公立醫(yī)院改革正是未來一段時間醫(yī)改任務的重中之重，是解決人民群眾“看病難、看病貴”的關鍵一環(huán)，是“破冰”的第一步。

二、當前我國醫(yī)療改革中存在的主要問題

始于2009年的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，經(jīng)過各級政府和廣大醫(yī)藥工作者的共同努力，取得了明顯進展和成效。其主要標志，一是覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險制度初步建立，13億多人口的看病就醫(yī)有了基本保障；二是在基層醫(yī)療機構破除了“以藥補醫(yī)”機制，切斷了醫(yī)院收入與藥品銷售的聯(lián)系，促進了科學合理用藥；三是財政對醫(yī)藥衛(wèi)生經(jīng)費投入大幅增長，基層醫(yī)療機構的經(jīng)費保障和服務條件明顯改善，服務能力和水平有所提高；四是公共衛(wèi)生服務范圍不斷擴大，可及性不斷提高，服務條件明顯改善，應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大傳染病的能力明顯增強。這些成績有目共睹，來之不易，應當充分肯定。

同時，我們應清醒地認識到，正在進行的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革還存在許多突出矛盾和問題，與人民群眾的期望還存在不小差距。第一，公立醫(yī)院改革進展緩慢，符合公立性質和職能要求的運行機制和績效考核評價機制還沒有建立起來，醫(yī)院的人員工資和運行經(jīng)費仍主要依靠服務收費解決，醫(yī)患之間仍存在利益沖突。第二，醫(yī)療資源配置仍不夠合理，優(yōu)質資源仍集中在大城市和大醫(yī)院，基層醫(yī)療機構高素質人才少、服務能力差的狀況還沒有明顯改變。第三，合理的分診制度還沒有建立，群眾患常見病、多發(fā)病仍涌入大醫(yī)院就診，看病難的問題仍很突出。第四，破除“以藥補醫(yī)”的補償機制沒有建立起來，醫(yī)院主要依靠增加醫(yī)療服務收費彌補減少的收入，創(chuàng)收機制還沒有真正改變。第五，藥品生產和購銷秩序仍比較混亂，藥價虛高、商業(yè)賄賂和藥品回扣等問題仍比較突出。第六，社會辦醫(yī)仍存在不少障礙，多渠道辦醫(yī)的格局尚未形成。

習近平同志指出，改革開放永無止境，停頓和倒退沒有出路，改革開放只有進行時，沒有完成時。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革涉及各方面利益的調整，是一個長期、復雜、漸進的過程，不可能畢其功于一役。我們要以黨的十八屆三中全會精神為指導，以人民群眾的呼聲和期待為標準，對近幾年的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進行實事求是的回顧與總結，肯定取得的成績，分析存在的不足，進一步完善深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的政策和措施。

三、繼續(xù)深化醫(yī)療改革的重點問題

1.從國家改革發(fā)展全局考慮醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

醫(yī)藥衛(wèi)生是社會事業(yè)的重要組成部分，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本目標是解決好人民最關心最直接最現(xiàn)實的利益問題。必須從維護人民健康權益出發(fā)，立足于我國基本國情，既著力解決當前亟待解決的突出問題，又建立完善基本醫(yī)藥衛(wèi)生制度；既借鑒國際醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的有益經(jīng)驗，又著眼于國家財政經(jīng)濟水平和城鄉(xiāng)居民實際收入水平，不能脫離我國國情，不能超越發(fā)展階段，不能盲目照搬發(fā)達國家的做法。

2.全面落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的各項目標要求

《決定》對深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出的各項任務，環(huán)環(huán)相扣、緊密相連、不可分割，必須同步推進，不能顧此失彼。對于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案、工作部署和政策措施，應按照《決定》要求進行補充、完善；對于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中存在的某些薄弱環(huán)節(jié)，應集中力量攻堅克難，力求突破。

3.積極回應人民群眾的呼聲與期待

人民群眾對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革最有發(fā)言權。當前，群眾反映最強烈、要求最迫切的突出問題，仍然是看病難、看病貴問題。解決這個問題是關系整個醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成效的關鍵，應集中力量、科學論證、全力推進、務求實效。

4.科學界定政府與市場的責任

醫(yī)藥衛(wèi)生服務千頭萬緒，不能由政府全部包起來，應明確界定政府與市場的責任。一般來說，屬于人民公平享有的醫(yī)藥衛(wèi)生服務，應由政府承擔責任、提供保障，堅持公益性質；屬于高端、特殊的醫(yī)藥衛(wèi)生服務，應由市場提供，實行市場機制。至于哪些屬于公平享有，哪些屬于特殊、高端，應明確作出規(guī)定，并隨著經(jīng)濟社會發(fā)展不斷擴大公平享有的范圍。過去的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革沒有明確界定政府與市場的責任，在公立醫(yī)療機構過度推行市場機制，出現(xiàn)了盲目追求服務創(chuàng)收和大型化、高端化的傾向，影響了醫(yī)藥衛(wèi)生服務公平和均等化。繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，應明確公立醫(yī)療機構以提供基本醫(yī)療服務為主，由政府承擔責任，堅持社會公益性質。為了提高服務效率，公立醫(yī)療機構可以采用一些市場機制和手段，但不能照搬企業(yè)改革的做法，不能以贏利為目的，更不能市場化。

5.堅定深化醫(yī)療改革的信心和決心

當前，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革存在一系列亟待解決的問題，繼續(xù)推進也面臨一些思想觀念和既得利益的障礙，矛盾和困難很多。對此，我們要看到黨中央、國務院推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的堅強意志，看到人民群眾支持醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的強烈愿望，看到廣大醫(yī)藥工作者參與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的積極性，堅定深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的信心和決心，以百折不撓的精神，毫不動搖地將醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革推向前進。

四、繼續(xù)深化我國醫(yī)療改革的對策

繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，不是另起爐灶，更不是推倒重來，而是在前幾年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基礎上，按照黨的十八屆三中全會的要求，起承轉合、補充完善，切實解決好突出矛盾和關鍵問題。

1.加快推進公立醫(yī)院體制機制改革

加快公立醫(yī)院改革，必須明確是堅持公益性，還是推行市場化。這是公立醫(yī)院改革兩種不同的思路，我們應當從國情出發(fā)，作出科學的選擇。我國雖然建立了全民醫(yī)保制度，但在醫(yī)保之外，有很多藥品和醫(yī)療項目全部由患者自費。這種情況決定了我們不能將醫(yī)療服務完全推向市場?，F(xiàn)在的問題是，我們既要求公立醫(yī)院堅持公益性，為群眾公平提供醫(yī)療服務；又沒有建立規(guī)范的公立醫(yī)院經(jīng)費保障機制，而是由醫(yī)院靠創(chuàng)收發(fā)放人員工資。這種機制應當改變。

一方面，要落實政府責任。政府要為公立醫(yī)院撥付必要的經(jīng)費，規(guī)范醫(yī)院的收支，抑制醫(yī)院的創(chuàng)收沖動；負責制定醫(yī)院的各項管理制度，包括績效考核評價制度、醫(yī)務人員薪酬分配制度、醫(yī)療質量安全制度、各項收費標準制度等；切實加強對公立醫(yī)院財務收支和執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)管，及時處理醫(yī)療服務中的不正之風和損害人民利益的問題；加強醫(yī)務人員的思想道德教育，正確引導輿論，表彰忠誠為人民健康服務的好人好事，批評損害人民健康的不良行為，維護患者的合法權益和醫(yī)務人員的正面形象，構建和諧的醫(yī)患關系。

另一方面，要建立規(guī)范的公立醫(yī)院經(jīng)費保障機制。落實政府責任，并不是說由財政承擔公立醫(yī)院所需的全部經(jīng)費，而是要建立規(guī)范的公立醫(yī)院經(jīng)費保障機制。具體包括五個方面：一是改變公立醫(yī)院的創(chuàng)收機制，由政府科學核定醫(yī)院的預算收支，建立適應行業(yè)特點的人員薪酬制度；二是政府確定的醫(yī)務人員崗位工資，應由財政預算撥付，保障醫(yī)務人員最基本的收入；三是醫(yī)務人員的績效工資和醫(yī)院運行經(jīng)費，由醫(yī)療保險機構支付的報銷費用解決，激勵醫(yī)務人員提供更多、更好的基本醫(yī)療服務；四是公立醫(yī)院的基礎設施建設和設備購置經(jīng)費，應由政府財政、衛(wèi)生部門共同核定，落實政府責任；五是對公立醫(yī)院來自于群眾自費的醫(yī)藥服務收入，應嚴格控制，不能再由醫(yī)院自收自支，而應由政府財政、衛(wèi)生部門統(tǒng)籌用于公立醫(yī)院的經(jīng)費保障和對醫(yī)院的獎勵，以扭轉公立醫(yī)院熱衷于非基本醫(yī)療服務的傾向。其中，建立科學的醫(yī)院績效考核評價機制和監(jiān)管機制尤其重要。對完成服務目標好、群眾滿意的醫(yī)院，政府應給予適當獎勵；反之，則應適當減少補助。對醫(yī)務人員應制定規(guī)范、可行的績效考核指標和辦法，實行多勞多得、優(yōu)勞多得，適當拉開收入檔次，但必須切斷醫(yī)務人員收入與服務收費的聯(lián)系，不實行任何形式的掛鉤。

2.全面取消“以藥補醫(yī)”，建立科學補償機制

取消“以藥補醫(yī)”，是醫(yī)藥服務領域的一項重大改革，關鍵是建立科學的補償機制，合理彌補醫(yī)院減少的收入。有些地方在改革“以藥補醫(yī)”的同時，財政既沒有增加對醫(yī)院的經(jīng)費補貼，也沒有嚴格對醫(yī)院收支的監(jiān)管，單純靠增加醫(yī)療服務收費來補償。這種做法只是改變了醫(yī)院創(chuàng)收的手段和途徑，醫(yī)院仍能依靠醫(yī)療服務謀取收入，群眾的醫(yī)療費用負擔也難以明顯減輕。有些地方調整醫(yī)療收費標準過高、增加醫(yī)療收費過多，抵消了改革“以藥補醫(yī)”的效果?？茖W的補償機制應堅持政府增加補貼為主、適當調整醫(yī)療服務收費為輔的原則，并與建立經(jīng)費保障機制相協(xié)調，切實減輕群眾的醫(yī)藥費用負擔。

3.健全城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，完善分級診療制度

一是建立健全遍及城鄉(xiāng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡，為居民保健提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務；二是加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力建設和人才培養(yǎng)，提高服務水平；三是按照城鄉(xiāng)一體化和醫(yī)院與社區(qū)一體化的思路，完善以縣帶鄉(xiāng)、以醫(yī)院帶社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務機制，實行患者雙向轉診和醫(yī)務人員雙向流動制度，使醫(yī)院醫(yī)生能夠下鄉(xiāng)鎮(zhèn)、進社區(qū)服務，鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)醫(yī)務人員能夠進醫(yī)院培訓進修；四是實行定點、分級診療制度。社區(qū)醫(yī)生與若干居民簽訂服務契約，成為家庭醫(yī)生。社區(qū)衛(wèi)生機構應承擔起“守門人”的職責，居民患病必須先找家庭醫(yī)生就診，如需轉診應憑家庭醫(yī)生的轉診證明。這是“強基層”的一項根本措施。

4.大力推進藥品供應體系改革

藥品是關系人民健康的特殊商品，國家應實行特殊的藥物政策和更加嚴格的監(jiān)管措施。一是嚴格藥品生產企業(yè)準入標準，重新進行資格評審，淘汰落后產能，推動企業(yè)兼并重組，提高研發(fā)生產能力，保證藥品質量安全；二是規(guī)范藥品經(jīng)營行為，減少流通環(huán)節(jié)，確定藥品流通費率，嚴禁隨意加價；三是對現(xiàn)有藥品品名和藥品價格進行清理，規(guī)范藥品審批和定價標準，努力做到同成分、同質量、同療效的藥品同名，同品名的藥品同價，解決藥價不合理虛高問題；四是改進藥品集中招標采購辦法，由目前的藥品經(jīng)營企業(yè)投標采購，改為政府按藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、價格等要素向生產企業(yè)招標生產，再委托藥品經(jīng)營企業(yè)集中收購，并附加一定的流通費用后，直接配送到醫(yī)療機構。

5.積極鼓勵社會辦醫(yī)，為居民提供多樣化服務

鼓勵社會辦醫(yī)，我們講了多年，但實際成效不大，多渠道辦醫(yī)的格局尚未形成。原因在于公立醫(yī)療機構過多，既擠占社會辦醫(yī)的空間，又增加政府支出的壓力。應按照政府與市場的責任劃分，對某些以提供非基本醫(yī)療服務為主的公立醫(yī)院，有計劃、有步驟地鼓勵社會資本參與改制重組。鼓勵社會辦醫(yī)，應堅持四點：一是部分公立醫(yī)療機構改制的目的是發(fā)展壯大醫(yī)療服務資源，政府不能有“卸包袱”的思想，不能放松應承擔的辦醫(yī)職責。二是部分公立醫(yī)療機構改制，不能簡單“一賣了之”，必須科學規(guī)劃，做好深入細致的工作，妥善安置好有關人員。三是優(yōu)先支持社會資本興辦非營利性醫(yī)療機構，嚴格區(qū)分營利性與非營利性醫(yī)療機構的界限、標準和政策，并嚴格監(jiān)管，防止以非營利為名行營利之實。四是必須保留相當數(shù)量的公立醫(yī)療機構，由政府給予必要的保障，為群眾公平提供質優(yōu)、價廉、安全、有效的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。

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