文/錢廣來

驗光配鏡需要全面綜合考量

文/錢廣來

最初才接觸驗光時，認為驗光很簡單，就是度數(shù)的簡單加減，配鏡就是把出廠時的大圓鏡片加工成和鏡框一樣的大小、形狀，裝上去就行了。然而，經(jīng)過20多年的實踐，我才認識到驗光配鏡并不是一件很容易的事，相反，在某種意義上是個“系統(tǒng)工程”，必須全面綜合考量。具體說，就是對同一人采用不同的驗光方法，再把結果相互比較，在此基礎上結合戴鏡者眼睛的實際情況進行綜合分析，最終才能給出相對適合的數(shù)據(jù)。

那么，為什么要對同一人采用不同的方法進行驗光呢？

原因之一：不同的驗光方法對不同的人“敏感程度”不一樣

譬如治療感冒，因為不同的人對各類感冒藥的敏感程度不一樣，治療的效果也不一樣。驗光也同樣如此，所以，為了確保無誤，對同一個人用多種方法進行驗光，然后再進行數(shù)據(jù)對比，最后再綜合分析，這樣得出的結果才是相對最接近患者實際情況的。

在實際操作中，各種驗光方法得出的數(shù)據(jù)如果是一致的，這屬于最好的情況，也是可靠性最強的，但經(jīng)驗證明，這種情況是比較少的，經(jīng)常出現(xiàn)的是情況是同一個人用不同的驗光方法，得出的數(shù)據(jù)結果并不相同，此時就需要進一步檢查并分析原因，最終給出合理的數(shù)據(jù)結果。前不久，一個從未有過配鏡史的小學生來配鏡，經(jīng)過問診符合近視特征，而眼部其他檢查都證明沒問題，檢影驗光的結果是-4.50DS，電腦驗光的結果是-5.00DS，主觀插片驗光1.0視力為-4.25DS，紅綠等清難以平衡，-4.50DS時紅清，-4.75DS時為綠清。采用綜合驗光儀試片時，1.0視力對應的近視度數(shù)為-4.50DS。面對上面的一組單純近視的數(shù)據(jù)，都足以讓人頭疼了，如果再加上散光的話，問題就更為復雜了。此時，應該怎樣取舍？這就需要有足夠的光學理論基礎，同時輔以豐富的實踐經(jīng)驗，經(jīng)過綜合分析，最后確定-4.50DS這一數(shù)據(jù)。理由是主觀插片的視力只是以1.0為標準，并不是最佳視力，所以患者的度數(shù)應該大于1.0，可以繼續(xù)增加-0.25D進行視力驗證。電腦驗光的結果為-5.00DS，對于小學生來說，調(diào)節(jié)能力過強，近感知性調(diào)節(jié)等往往會造成驗出的數(shù)據(jù)偏高，對于近視來說，眼睛的實際數(shù)據(jù)應該小于電腦驗出的度數(shù)。至于綜合試片與試架試片之間的差距，應該考慮為鏡角距的原因。試鏡架、試片時鏡片所插的位置在哪里？做紅綠等清時視標與眼睛的實際距離是多少？這個距離所對應的調(diào)節(jié)放松值也是不容忽視的。所以最終數(shù)據(jù)采用-4.50D，最接近患者的真實情況。

散光的問題更為復雜，不但涉及到球鏡度，還要涉及到散光度和軸位等數(shù)據(jù)，此外，軸位是否準確也會影響到散光數(shù)據(jù)的準確性，散光給光不準會反過來影響軸位等問題，這些因素也必須加以考慮。

原因之二：每一種驗光方法都是有利有弊

因為每一種方法都是利弊共存，采用多種方法進行驗光，就可以集眾驗光方法之長，取長補短。

例如，檢影驗光與電腦驗光同樣屬于客觀驗光，電腦驗光的優(yōu)越性是方便快捷，對操作者沒有過高的技術要求，屬于傻瓜式操作。同時，該方法一般用紅外線作為光源，所以對驗光環(huán)境也沒有過高的要求，但驗出的數(shù)據(jù)往往受多種因素的干擾而欠準確，有時甚至因為眼內(nèi)容物清晰度不夠而無法打印出度數(shù)。而檢影驗光對操作者的技術水平和經(jīng)驗要求較高，并且因為其采用的是可見光，所以對操作環(huán)境也有相應的要求。同時，進行檢影驗光時，患者看的是遠處視標，可以放松調(diào)節(jié)而減少數(shù)據(jù)的誤差，準確度較高。

再說試鏡架驗光與綜合驗光儀驗光。綜合驗光儀的功能最全面，這是它的優(yōu)點，但它對操作人員的技術水平要求很高，再加上綜合驗光儀中的數(shù)據(jù)絕大多數(shù)都是采用疊加的形式來實現(xiàn)的，所以會產(chǎn)生相應的誤差，此外，無法輕松地模仿眼鏡讓患者試戴也是它的缺陷之一。試鏡架驗光則卻相反，其優(yōu)點在于它可以讓患者戴在臉上隨意走動，試片箱里的鏡片數(shù)據(jù)很全面，不需要通過疊加來實現(xiàn)，從而避免了疊加引起的誤差。但它的缺點也是顯而易見的，比如說插片不方便，需要人工插拔，對斜視等的檢測遠遠不如綜合驗光儀那么得心應手。有鑒于此，上述兩種主觀試片方法應同時采用，并相互印證。

以上所說的僅僅是度數(shù)是否驗得精確的問題，但精確不代表“適合”，對戴鏡者而言，精確的驗光數(shù)據(jù)僅僅是基礎而已，要想“適合”，必須在此基礎之上考慮更深層面的問題。前不久，遇到一個50多歲的老年女性患者，主訴戴鏡頭暈、視物變形等。在其他機構驗光的結果雙眼都達到-20.00DS以上，并且還合并散光。來我處插片驗光后表明確實如此，原鏡雙眼皆為-8.00DS?；颊咭筇岣咭暳?，并且解決視物變形、視物變小等問題。對此，我告訴患者，只能在原視力的基礎上提高一些，不可能達到正常人的視力水平。至于視物變形，也要看是什么情況，只有在光學效果可控的前提下，才能解決一部分問題，而有些問題則是無法解決的，比如說高度負球鏡的正畸變像差問題是難以用普通框架解決的，只能通過選擇小鏡架，調(diào)整傾斜角，減小鏡角距等手段來予以部分改善。為此，建議她試用一下隱形眼鏡，因為從光學效果上來說，隱形眼鏡基本能解決她所說的問題，但她從內(nèi)心不能接受隱形眼鏡，只接受框架眼鏡。經(jīng)試戴、詢問、講解等，最終建議她暫時配戴雙眼為-12.00DS的框架眼鏡，在選擇眼鏡時，要精確測量瞳距，誤差控制在一毫米以內(nèi)，選擇相對小一點的、試戴后鏡角距小、傾斜角合適的鏡架，并且在裝配完成后調(diào)整面彎，盡量減小眼鏡外側帶來的畸彎效應，同時，必須通過連續(xù)配戴強制適應。同時告訴她-1.2.00DS的數(shù)據(jù)只是暫時的，等完全適應了這個度數(shù)以后，還要往上增加度數(shù)，根據(jù)試鏡逐步增加，最終在視遠時達到足矯，視近時欠矯，欠矯量等于漸近的ADD值。如果對視遠無過多要求，對視近有比較高的要求，也可以考慮只用一副眼鏡來視近和視遠，那么，此時的處方數(shù)據(jù)應該等于足矯度數(shù)加上ADD的總值。

一些多年未戴眼鏡的老年患者中，往往還出現(xiàn)患者戴鏡后明顯感覺清晰了，但無法接受刺眼的亮度，甚至出現(xiàn)頭暈等癥狀，此時，也可采用“非常規(guī)”的方法，比如說在不減少度數(shù)的情況下，給鏡片染色而達到不降低清晰度而只降低亮度的目的，等適應一段時間后，再換成無色鏡片。

對于散光的驗配，需要考慮的因素更多。除了以上的因素，還需考慮戴鏡者眼皮的厚度、平時的用眼習慣等。一般來說，厚眼皮的人容易造成順規(guī)散光，這樣的人如果平時眼睛睜得不大，而在驗光的時候要求他們睜大眼睛時，此時驗出的度數(shù)不一定代表他們的真實度數(shù)。例如以前遇到過一個近視患者，因為一直不戴鏡，久而久之，養(yǎng)成了瞇眼視物的習慣，此時驗出的散光度數(shù)一定要小心對待，不可盲目全加。因為他一直以來瞇眼視物，上下眼皮給角膜帶來的垂直方向的壓力會造成順規(guī)散光，當給他戴上適合的眼鏡后，他不再瞇眼視物了，眼皮對角膜的垂直方向的壓力會得到解除而使順規(guī)方向的散光度變小，如果此時所配戴的眼鏡還是原來的度數(shù)，很顯然此時的度數(shù)散光度就偏高了。所以遇到此種情況，需要給順規(guī)散光一定的余量，可以考慮在原來的基礎上少給一點。幾個月后當眼睛養(yǎng)成了不再瞇眼的習慣時，再重新復查驗光。

除了驗光，配鏡時也是需要全面綜合考量的。幾年前，曾有一個患者，因為原來的眼鏡佩戴時間過長，鏡片產(chǎn)生磨損，要求重新驗配，經(jīng)一系列驗光程序后，得出的結果顯示度數(shù)沒有變化，按原鏡度數(shù)直接配鏡即可。但患者佩戴新鏡后，經(jīng)過一段時間，感覺眼睛非常不舒服，并且主訴鏡片上面有陰影。經(jīng)過全面復查后，沒有發(fā)現(xiàn)問題。后來，我經(jīng)過觀察，發(fā)現(xiàn)鏡架材質是TR90材料，鏡片是常規(guī)樹脂鏡片，經(jīng)過詢問、試驗、分析后，根據(jù)日光燈在鏡片上面反光的陰影非常不規(guī)則的情況，得出鏡框中的鏡片由于變形，從而造成偏振效應。于是用力把鏡片從鏡框上取下來，再把鏡片放在日光燈上觀看，發(fā)現(xiàn)鏡片已回復正常狀態(tài)，反射圖像正常了。找到問題的癥結后，處理方法是用手磨機根據(jù)鏡框的形狀，稍微磨小了一點點，保持了正常的裝配力度，裝好之后再檢查反射圖像的成像，發(fā)現(xiàn)正常了。后經(jīng)患者試戴，問題圓滿解決。

后來仔細分析，上述問題的出現(xiàn)有下列原因：鏡片裝配過緊，造成鏡片變形。當時的天氣溫度很低，一段時間后天氣溫度升高，鏡片與鏡架的膨脹系數(shù)不一樣，鏡片膨脹后變大進一步加劇了鏡片裝配過緊的力量。兩種因素造成的結果是，產(chǎn)生了應力，出現(xiàn)了偏振效應，最終引起了佩戴不適。所以在眼鏡裝配時，不但要考慮到鏡片松緊的問題，還要結合當時的天氣溫度作出微調(diào)。我的觀點是，在裝配樹脂鏡片時，溫度低的時侯略松一些，溫度高的時候略緊一些。

總之，無論是驗光，還是配鏡，都應本著對患者負責的態(tài)度，綜合考量各種因素，才能為患者配制出光度準確、佩戴舒適的眼鏡，最大限度地提高患者的滿意度。?

作者單位：合肥錢氏眼視光門診