陳 廣

(青海省西寧市第二人民醫(yī)院整形外科 青海 西寧 810003)

內(nèi)鏡下胸肌止點(diǎn)移退法雙平面隆乳術(shù)的臨床應(yīng)用

陳 廣

(青海省西寧市第二人民醫(yī)院整形外科 青海 西寧 810003)

目的：探討內(nèi)鏡輔助下胸肌止點(diǎn)移退法雙平面隆乳術(shù)治療胸部小乳癥。方法：對(duì)于67例美容就醫(yī)者行雙平面隆乳術(shù)時(shí)，借助內(nèi)窺鏡將胸大肌下方與腹直肌、腹外斜肌、前鋸肌的連接處做離斷，同時(shí)將胸大肌與乳腺組織之間的纖維連接進(jìn)行分離，使胸大肌部分上移，形成腔隙后置入乳房假體。結(jié)果：本組術(shù)后未出現(xiàn)血腫，感染、假體移位變形等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，乳房外觀美感好，美容就醫(yī)者滿意度高。結(jié)論：內(nèi)鏡下胸肌止點(diǎn)移退法雙平面隆乳術(shù)對(duì)于小乳癥具有很好的矯治效果，術(shù)后并發(fā)癥少，可以推廣應(yīng)用。

內(nèi)窺鏡；胸肌；雙平面；隆乳術(shù)；小乳癥

乳房作為女性獨(dú)有的性征表現(xiàn)，代表著美麗、健康與神圣。隨著現(xiàn)代整形美容外科技術(shù)的不斷提升，擁有完美的乳房外形已成為可能。將內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用于假體隆乳術(shù)是目前美容整形外科較為常用的治療小乳癥方法， 2013年2月～2015年7月作者采用內(nèi)鏡輔助胸肌止點(diǎn)移退法雙平面假體隆乳術(shù)治療小乳癥，取得了較好的治療效果，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組共67例（134只乳房），已生育者36例，未生育者31例。乳房輕度下垂47例，中度下垂20例。均為初次接受隆胸手術(shù)求美者，乳房外觀扁平、偏小，美感欠佳。符合小乳癥手術(shù)治療的適應(yīng)證且排除手術(shù)禁忌證，置入假體容量180～240ml，均為毛面圓形假體，（低突型22對(duì)，解剖型32對(duì)，高突型13對(duì)）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前檢查：常規(guī)行血、尿、便，HIV、HCV、RPR及腹部超聲檢查外，還對(duì)美容就醫(yī)者行乳房挾捏試驗(yàn)及影像學(xué)檢查[1-2]：乳房上極厚度不足2cm,下極厚度不足1cm者，納入本組內(nèi)鏡隆胸術(shù)選取范圍。

1.2.2 術(shù)前設(shè)計(jì)：選取腋窩入路，腋頂部橫行切口，長(zhǎng)3.0～4.0cm。

胸大肌下平面剝離范圍：上至第2～3肋間，下至原乳房下皺襞下2.0～3.0cm，內(nèi)至胸骨外緣，外至腋前線，預(yù)做乳房假體植入?yún)^(qū)，同時(shí)在胸大肌下方止點(diǎn)處,內(nèi)側(cè)與腹直肌，外側(cè)與腹外斜肌及前鋸肌連接處設(shè)計(jì)縱向胸大肌離斷線及乳頭至乳房下皺襞下2～3cm之間區(qū)域設(shè)計(jì)胸大肌與乳腺分離上移區(qū)[3]。

1.2.3 麻醉選擇：給與局部腫脹麻醉配合氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，腫脹液成分（0.9%氯化鈉注射液500ml+2%鹽酸利多卡因注射液15ml+0.1%鹽酸腎上腺素1ml）。

1.2.4 手術(shù)操作：切開腋窩皮膚及皮下組織，分離至胸大肌外緣，鈍性分離胸大肌，進(jìn)入肌下間隙；繼續(xù)向下分離至預(yù)設(shè)胸大肌離斷區(qū)域時(shí)以光導(dǎo)拉鉤牽開胸部軟組織，借助內(nèi)窺鏡冷光源鏡頭輔助，用單極電鉤將內(nèi)下界胸大肌和兩側(cè)腹直肌、外下界胸大肌與腹外斜肌及前鋸肌的交匯附著點(diǎn)進(jìn)行分離離斷[4]，同時(shí)沿水平方向?qū)⑿卮蠹∨c乳腺組織之間的纖維連接進(jìn)行凝切離斷，松解胸大肌與周圍組織附著點(diǎn)及乳腺的連接，使胸大肌下極上移。徹底止血后形成假體置入腔隙，置放乳房假體，調(diào)整假體位置使其上極位于胸大肌下方，下極位于乳腺腺體下方，觀察乳房形態(tài)滿意后，置放負(fù)壓引流管，5-0可吸收線縫合皮下，6-0皮內(nèi)縫合法縫合切口皮膚。

1.2.5 術(shù)后處理：術(shù)區(qū)行“8”字加壓包扎，切口清潔換藥，2～3d后去除負(fù)壓引流開始乳房按摩，每天2次，每次30min，持續(xù)3個(gè)月以上并佩戴束乳套裝。

2 結(jié)果

本組所有美容就醫(yī)者術(shù)后近期（術(shù)后7～14d）未見(jiàn)血腫，感染；遠(yuǎn)期(經(jīng)過(guò)6月～24月的隨訪)未見(jiàn)乳房感覺(jué)異常，假體破裂，假體位置偏移，雙重乳房畸形，雙側(cè)不對(duì)稱、切口瘢痕增生等并發(fā)癥等。未見(jiàn)Ⅲ級(jí)以上乳房纖維囊性攣縮癥，乳房外形美感佳，手感柔軟逼真，假體邊界不明顯，活動(dòng)度好，美容就醫(yī)者滿意度高（如圖1）。

圖1 典型病例術(shù)前及術(shù)后1年對(duì)比

3 討論

3.1 隆胸術(shù)假體置放平面的沿革：1964年Cronin and Gerow最先報(bào)道[5]了乳腺下置放平面，將假體置于乳房腺體與胸大肌之間剝離的腔隙內(nèi)，因?yàn)樾g(shù)式簡(jiǎn)單易學(xué)，剝離層次難度不高一度成為美容外科醫(yī)師應(yīng)用最廣的隆胸方法。但術(shù)后較為多見(jiàn)的乳房包膜攣縮癥及隨著時(shí)間推移導(dǎo)致的乳房下垂使得整形外科醫(yī)生開始尋求新的隆胸術(shù)式，于是胸大肌下平面[6]應(yīng)運(yùn)而生。肌下平面隆胸由于假體前方肌肉的覆蓋，術(shù)后乳房包膜攣縮癥[7]的發(fā)生率較低，適應(yīng)范圍較廣。其缺點(diǎn)主要是剝離腔隙范圍精確性的不易控制及胸肌收縮[8]引起的并發(fā)癥，如乳房移位、變形、術(shù)后乳房下極美感欠佳等；隨著研究的深入又有胸肌筋膜下平面、雙平面、三平面等置放平面。

3.2 雙平面法隆胸術(shù)：2001年Tebbetts[9]最先提出了雙平面隆胸術(shù)的理念，其主要理念包括以下三點(diǎn)；①假體部分位于胸大肌下、部分位于乳腺下;②將乳房下皺襞處胸大肌起點(diǎn)完全分離，保留胸骨旁的胸大肌，將胸大肌與乳腺腺體底面的纖維組織進(jìn)行部分分離;③改變了乳腺、胸大肌與假體間的軟組織覆蓋和動(dòng)力學(xué)關(guān)系。有學(xué)者認(rèn)為本平面隆乳后包膜攣縮發(fā)生率較低[10]，較好的體現(xiàn)了乳腺下和胸肌下隆乳的優(yōu)點(diǎn)[11]等。加之近年來(lái)內(nèi)窺鏡配合雙平面隆胸術(shù)式的興起，內(nèi)鏡隆胸以其手術(shù)視野清晰、剝離層次清楚、邊界準(zhǔn)確[12]、止血徹底得到了大家的認(rèn)可，迅速得以推廣。有學(xué)者提出雙平面隆乳術(shù)是胸大肌和腺體[13]間的分離操作，為形成充分的假體置入腔隙，無(wú)論盲視還是內(nèi)窺鏡隆乳均需離斷胸大肌止點(diǎn)[14]和腱膜，以釋放假體置入空間。但也有學(xué)者提出本平面隆乳有導(dǎo)致乳頭位置過(guò)高，乳房下極過(guò)度突出[15]的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)操作精度要求較高，需要有經(jīng)驗(yàn)的整形醫(yī)師為之。

3.3 內(nèi)鏡輔助隆胸的探討：自上世紀(jì)90年代Raminaz[16]將內(nèi)鏡技術(shù)引入整形美容外科以來(lái)，內(nèi)鏡技術(shù)以其定位準(zhǔn)確，層次清晰，止血徹底，可視性操作等優(yōu)點(diǎn)在隆胸術(shù)中得到了越來(lái)越多的同道的認(rèn)可，除手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)隆乳術(shù)稍長(zhǎng)以外，其手術(shù)的精確性分離，血管神經(jīng)誤傷[17]可能性的避免以及術(shù)后可降低的并發(fā)癥發(fā)生率方面均有著傳統(tǒng)隆胸術(shù)無(wú)可比擬的優(yōu)點(diǎn)。

3.4 本文所述手術(shù)設(shè)計(jì)及操作分享：針對(duì)傳統(tǒng)盲視法胸大肌下假體置入隆乳術(shù)有著難以實(shí)現(xiàn)肌下腔隙的精確剝離和定位，術(shù)后由于胸肌收縮不對(duì)稱發(fā)生率偏高，易發(fā)生假體變形、移位、乳房下極美感欠佳等缺點(diǎn)。本文作者選取內(nèi)鏡下胸肌止點(diǎn)移退法雙平面隆乳術(shù)研究，術(shù)前設(shè)計(jì)手術(shù)中將胸大肌下方內(nèi)外側(cè)的肌肉止點(diǎn)予以離斷[13]，同時(shí)將乳腺組織底部和胸肌筋膜之間做適度分離，使胸大肌下極上移，將假體下極[18]直接置于乳腺下方，凸顯乳房下極[19]的圓潤(rùn)豐滿外觀。具體操作時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：①離斷胸大肌內(nèi)側(cè)止點(diǎn)時(shí)要距離胸骨外緣1.5㎝，勿損傷胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支血管；②行胸肌下分離時(shí)注意不要超過(guò)原乳房下皺襞下3cm，否則有乳頭位置過(guò)高及乳房下極過(guò)于突出之虞；③在進(jìn)行胸大肌離斷及胸大肌與乳腺組織分離時(shí)可用7號(hào)注射針頭自乳腺皮膚垂直于刺入剝離腔隙作為引導(dǎo)。

承上所述，作者認(rèn)為內(nèi)鏡下胸肌止點(diǎn)移退法雙平面隆乳術(shù)可以作為小乳癥矯治的手術(shù)方法，術(shù)后并發(fā)癥較少，如能得以推廣應(yīng)用，將為廣大美容就醫(yī)者提供一種安全有效地隆乳術(shù)式。

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編輯/張惠娟

The clinical application of chest muscle point of withdrawal method under endoscopic in the dual-plane breast augmentation surgery

CHEN Guang
(Department of Plastic Surgery, Xining Second People's Hospital, Xining 810003,Qinghai,China )

Objective To investigate the chest muscle point of withdrawal method under endoscopic in the dual-plane breast augmentation surgery for the treatment of small breast disease.MethodsThe blow pectoralis major muscle membrane separation of 67 cases of beauty medical treatment who had been operated by dual-plane breast augmentation surgery were broken part connection with rectus abdominis, obliquus externus abdominis and serratus anterior. At the same time, the pectoralis major muscle membrane was separated with breast tissue, making the part of pectoralis major move up, and mergingbreast prosthesis after forming a prosthesis by the bed. Results There did not appear such as hematoma infection, translocation and deformation of prosthesis and so on in this group. Postoperative follow-up of 6 months to 2 years, the aesthetic appearance of breast is good and the satisfaction of beauty medical treatment group is high. Conclusion The chest muscle point of withdrawal method under endoscopic in the dual-plane breast augmentation surgery for the treatment of small breast disease has the good treatment effect and less postoperative complications .It can be widely applied.

endoscope; pectoralis major; dual plane; breast augmentation surgery; small breast disease

R655.8

A

1008-6455（2016）12-0006-03

2016-07-12

2016-11-15