林清華，柯 杰，趙桂芝，熊再道，楊鑫銘，肖依寒

（1. 大連醫(yī)科大學(xué) 遼寧 大連 116000；2.解放軍空軍總醫(yī)院口腔正畸科 北京 100142）

Pancherz分析法評(píng)價(jià)不拔牙方法治療發(fā)育高峰期安氏II類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)牙合畸形的臨床療效

林清華1，柯 杰1，趙桂芝2，熊再道2，楊鑫銘2，肖依寒2

（1. 大連醫(yī)科大學(xué) 遼寧 大連 116000；2.解放軍空軍總醫(yī)院口腔正畸科 北京 100142）

目的：評(píng)價(jià)不拔牙方法治療生長(zhǎng)發(fā)育高峰期安氏II類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)牙合畸形的臨床療效。方法：對(duì)22例10～14歲安氏II類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)牙合患者進(jìn)行快速擴(kuò)弓，運(yùn)用直絲弓矯治技術(shù)完成不拔牙矯治。采取Pancherz二類(lèi)錯(cuò)牙合矯正分析方法結(jié)合傳統(tǒng)測(cè)量項(xiàng)目分析治療前后頭顱側(cè)位片，用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)18項(xiàng)測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：患者治療后，下頜骨發(fā)生明顯前移，SNB角平均增加了2.30°，ANB角平均減小2.14°。下頜骨長(zhǎng)度平均增加了2.67m，覆蓋減小5.95mm，上中切牙明顯內(nèi)收。磨牙關(guān)系均調(diào)整為中性關(guān)系,下頜平面未發(fā)生明顯旋轉(zhuǎn)。結(jié)論：上下聯(lián)合擴(kuò)弓結(jié)合直絲弓矯治技術(shù),能保留全口牙列,改善下頜后縮面型,是治療輕中度擁擠的安氏II類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)牙合畸形的有效方法之一。

快速擴(kuò)弓；頭影測(cè)量分析；安氏II類(lèi)1分類(lèi)；Pancherz分析

安氏II類(lèi)1分類(lèi)是一種常見(jiàn)的錯(cuò)牙合畸形，在我國(guó)恒牙期青少年中約占23%[1-2]。造成安氏II類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)牙合的原因是上下頜矢狀關(guān)系不調(diào)，上下頜牙弓關(guān)系不調(diào)受遺傳與環(huán)境因素兩方面影響所形成[3]。通常，牙列擁擠度、生長(zhǎng)發(fā)育潛力、面部軟硬組織等均影響到正畸矯治方案的設(shè)計(jì)。對(duì)于擁擠度較大，上前牙唇傾明顯，spee曲線(xiàn)較陡的安氏II類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)牙合畸形患者，常常需要通過(guò)拔牙矯治來(lái)達(dá)到矯治目標(biāo)。但臨床上，筆者常常會(huì)遇到一些上頜骨矢狀位置正常，下頜后縮的生長(zhǎng)發(fā)育高峰期的兒童患者，分析其病因是由于患者自身口腔不良習(xí)慣，鼻咽道疾病造成的口呼吸進(jìn)而引起上牙弓狹窄、上前牙唇傾，腭蓋高拱，下頜后縮，對(duì)于這類(lèi)患者，其牙弓本來(lái)就狹窄，如果選擇拔牙矯治，隨其骨骼的快速生長(zhǎng)可能會(huì)造成唇形嬌小，牙弓變窄，影響微笑的美觀度[4]，與其面部外形不相匹配，并且拔牙矯治后其咀嚼功能不可避免地會(huì)受到影響[5]。而上頜快速擴(kuò)弓作為正畸治療中常用的非拔牙矯治方法，主要機(jī)制為通過(guò)打開(kāi)腭中縫獲得間隙從而排齊整平牙列。本研究采用Pancherz分析法結(jié)合傳統(tǒng)測(cè)量項(xiàng)目評(píng)價(jià)上下聯(lián)合擴(kuò)弓結(jié)合直絲弓不拔牙矯治后，安氏II類(lèi)1分類(lèi)患者的硬組織變化情況，分析其作用機(jī)制，為臨床提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象：選擇2011年1月-2016年1月在北京空軍總醫(yī)院口腔科就診的22例青少年患者，其中男11例，女11例，年齡10～14歲，平均年齡為12歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①安氏Ⅱ類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)牙合畸形，替牙期或恒牙列早期；②SNA(≤85°)，ANB(≥5°)，U1-L1(≤122.0°）；③前牙深覆牙合Ⅱ～Ⅲ度，深覆蓋Ⅲ度；④處于生長(zhǎng)發(fā)育高峰期，腕骨X線(xiàn)片分析，判斷患者骨齡為MP3：F-FG；⑤關(guān)節(jié)檢查無(wú)明顯異常，無(wú)外傷史和正畸治療史。

1.2 治療方法：上頜擴(kuò)弓矯治器使用德國(guó)非凡公司生產(chǎn)的解剖型Hyrax擴(kuò)弓器，下頜擴(kuò)弓采用國(guó)內(nèi)趙桂芝教授[6]改良螺旋擴(kuò)弓器。使用磷酸鋅水門(mén)汀粘固上下頜擴(kuò)弓器，即日起每天早晚各加力一次，每次旋轉(zhuǎn)螺簧1/4圈，擴(kuò)開(kāi)0.25mm/次。依據(jù)上下頜牙弓狹窄情況擴(kuò)弓2～3周，停止加力后保持3個(gè)月左右以穩(wěn)固牙弓形態(tài)，同時(shí)配合運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)MBT直絲弓矯治技術(shù)，利用開(kāi)辟的間隙排齊整平牙列，內(nèi)收上前牙，減小覆牙合覆蓋，根據(jù)需要配合使用斜面導(dǎo)板或Ⅱ類(lèi)牽引，調(diào)整磨牙關(guān)系，前牽下頜骨。

圖1 上頜Hyrax擴(kuò)弓器

圖2 下頜改良Hyrax擴(kuò)弓器

1.3 投影測(cè)量及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有患者于治療前后均拍攝頭顱側(cè)位片，全部攝片由筆者醫(yī)院放射科同一位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成。使用Dolphin Imaging v11.8軟件依據(jù)Pancherz分析法[7-9]對(duì)頭側(cè)片進(jìn)行定點(diǎn)分析測(cè)量，所有定點(diǎn)均由兩位不同研究者完成，每張頭側(cè)片均測(cè)量2次，每次間隔1周，最終結(jié)果取2次的平均值，若兩組測(cè)量結(jié)果具有顯著性差異，則由第三位研究者測(cè)量并商議決定。X線(xiàn)頭影測(cè)量選擇的標(biāo)志點(diǎn)、測(cè)量平面和測(cè)量項(xiàng)目如下：

標(biāo)志點(diǎn)：鼻根點(diǎn)N，蝶鞍點(diǎn)S，上齒槽座點(diǎn)A，頦前點(diǎn)Pg，髁頂點(diǎn)Co，下頜角點(diǎn)Go，頦下點(diǎn)Me,下中切牙切緣點(diǎn)ii，上中切牙切緣點(diǎn)is，下磨牙前點(diǎn)mi，上磨牙前點(diǎn)ms。測(cè)量平面：OL(最凸中切牙切緣點(diǎn)和上頜第一恒磨牙遠(yuǎn)中頰尖點(diǎn)的連線(xiàn))，OLP(通過(guò)S點(diǎn)垂直于OL的直線(xiàn))，SN(前顱底平面)，MP(下頜平面)，SN-OCP(牙合平面傾斜度)，SN-MP(下頜平面傾斜度)。

測(cè)量項(xiàng)目：通過(guò)A、Pg、Co、ii、is、mi、ms做OLP的垂線(xiàn)，分別記為A/OLP（矢狀方向上頜基骨的位置）、Pg/ OLP（矢狀方向下頜基骨的位置）、Co/OLP（Co點(diǎn)到OLP的垂直距離）、ii／OLP（下中切牙切緣的位置）、is/ OLP(中切牙切緣的位置)、mi/OLP（下頜第一恒磨牙的位置）、ms／OLP（上頜第一恒磨牙的位置）；覆蓋is/OLP-ii/OLP；磨牙關(guān)系ms/OLP-mi/OLP，正值表示遠(yuǎn)中關(guān)系，負(fù)值表示近中關(guān)系；is/OLP- A/OLP（上中切牙相對(duì)于上頜骨的位置）、ii/OLP- Pg/OLP（下中切牙相對(duì)于下頜骨的位置）、ms/OLP-A/OLP(上頜磨牙相對(duì)于上頜骨的位置)、mi/ OLP-Pg/OLP（下頜磨牙相對(duì)于下頜骨的位置）；上切牙角：上切牙長(zhǎng)軸與前顱底平面角U1-SN；下切牙角：下切牙長(zhǎng)軸與下頜平面角L1-MP；上下切牙角U1-L1。根據(jù)測(cè)量項(xiàng)目計(jì)算覆蓋減小和磨牙關(guān)系改善的量以及骨牙性改變比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所得數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，進(jìn)行治療前后的配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

對(duì)頜骨的影響：SNB角平均增加2.30°，ANB角平均減少2.14°,下頜體長(zhǎng)度(Co/OLP+Pg/OLP) 平均增加5.87 mm，均有顯著性差異。對(duì)上下牙列的影響：上切牙相對(duì)于OLP（is/OLP）平均后移5.40mm，角度平均減小10.84°，上磨牙（ms/OLP）平均后移2.10mm，下磨牙（mi/OLP）平均前移1.93mm，均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上中切牙相對(duì)于上頜骨位置明顯改善，減少了3.30mm。U1-L1角增加10.01°，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。覆蓋及磨牙關(guān)系的變化及其骨牙變化比例：覆蓋平均減少5.95mm，磨牙關(guān)系平均改善4.61mm，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)pancherz分析法計(jì)算，覆蓋的減小41.68%由骨性改變引起，58.31%由牙性變化引起；磨牙關(guān)系的改變53.79%由骨性改變引起，46.20%由牙性變化所致，結(jié)果見(jiàn)表1～2。典型病例矯治結(jié)果見(jiàn)圖3～4。

圖3 矯治前、后頭顱側(cè)位片

3 討論

Pancherz分析系統(tǒng)中集中了Ⅱ類(lèi)錯(cuò)牙合可能出現(xiàn)問(wèn)題的所有部位，可直接測(cè)量反映上下頜骨及牙齒在矢狀方向上相互關(guān)系的改變，簡(jiǎn)單易操作,并且直觀體現(xiàn)出治療的作用。建立了一個(gè)坐標(biāo)系作為重疊參考物，而非單一連線(xiàn)。對(duì)該坐標(biāo)系內(nèi)的牙或骨位置及其位移變化的測(cè)定就更加精確。牙合平面治療前后改變極少，因而該坐標(biāo)系相對(duì)比較穩(wěn)定，且治療前后可重疊性較好。Ⅱ類(lèi)錯(cuò)牙合矯正中，不可避免地會(huì)出現(xiàn)牙齒的代償性移動(dòng)，因此，正畸醫(yī)生急需能實(shí)現(xiàn)這種牙骨性變化的分離且清晰地反映Ⅱ類(lèi)錯(cuò)牙合矯治效果的分析系統(tǒng)。但是，Pancherz分析法也存在一定的局限性。它只著重于顱面結(jié)構(gòu)在矢狀方向上的變化, 并未涉及牙頜面的垂直向變化及上下頜平面的旋轉(zhuǎn)問(wèn)題，另一方面，Pancherz分析法采用的是線(xiàn)距測(cè)量，而Ⅱ類(lèi)錯(cuò)牙合功能矯形治療時(shí)牙齒發(fā)生代償性的改變主要表現(xiàn)在下前牙唇傾的角度上，但Pancherz分析法沒(méi)有涉及到切牙的唇舌向傾斜角度的變化。因此，本研究有針對(duì)性地選擇并聯(lián)合應(yīng)用幾種X線(xiàn)頭影測(cè)量分析方法，才能全面綜合地分析正畸治療的效果，為臨床提供較為可靠的依據(jù)。

表1 治療前后上下頜骨及牙合位置在矢狀方向上的變化及計(jì)算分析 (xˉ±s)

表2 治療后覆蓋(Overjet)、磨牙關(guān)系(Molarrel)改變量及其骨牙比例計(jì)算

圖4 矯治前、中、后牙合像

本研究中，22名生長(zhǎng)發(fā)育高峰期安氏II類(lèi)1分類(lèi)患者經(jīng)過(guò)治療，均取得了良好的臨床效果。磨牙關(guān)系和尖牙關(guān)系達(dá)到中性，前牙覆牙合覆蓋正常。本研究所選病例上頜骨位置正常SNA角均在正常范圍內(nèi)，下頜骨均有不同程度后縮。通過(guò)上下聯(lián)合擴(kuò)弓結(jié)合固定矯治器，上頜打開(kāi)腭中縫獲得間隙內(nèi)收前突的上前牙，下頜擴(kuò)弓器直立舌傾的下牙列，同時(shí)獲得間隙整平較陡的Spee曲線(xiàn)，在矯正后期同時(shí)配合Ⅱ類(lèi)牽引改善上下頜矢狀關(guān)系不調(diào)。運(yùn)用擴(kuò)弓技術(shù)，往往一些正畸醫(yī)生會(huì)擔(dān)心，該技術(shù)會(huì)使A點(diǎn)前移或下頜平面發(fā)生順時(shí)針旋轉(zhuǎn)而加重Ⅱ類(lèi)面型，但根據(jù)本研究數(shù)據(jù)，矯治后，SNA角和下頜平面角均增大但并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因，可能是由于本研究所選技術(shù)是上下聯(lián)合擴(kuò)弓同時(shí)配合固定矯治器與傳統(tǒng)的單頜擴(kuò)弓或先擴(kuò)弓后固定矯治的治療順序有明顯的差別，但本研究還未涉及這方面的內(nèi)容。

關(guān)于擴(kuò)弓矯治穩(wěn)定性的問(wèn)題，尤其是下頜擴(kuò)弓，由于其臨床應(yīng)用及研究相對(duì)較少，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者間一直存在爭(zhēng)議。拔牙學(xué)者認(rèn)為下頜尖牙寬度12歲以后不能被擴(kuò)大，其復(fù)發(fā)源是擴(kuò)大的牙弓打破了舌肌與唇頰肌的平衡，頰側(cè)較舌側(cè)承受更加緊張的軟組織帶來(lái)的較大壓力。但有趣的是，筆者發(fā)現(xiàn)，臨床中上下牙弓狹窄的患者其面部肌肉較牙弓寬度正常的患者往往更加松弛且面寬較窄，擴(kuò)大牙弓后使其面部更加飽滿(mǎn)。狹窄的牙弓會(huì)導(dǎo)致舌位靠后，上下聯(lián)合擴(kuò)弓擴(kuò)大口腔容積的同時(shí)配合吞咽練習(xí)可糾正后置的舌位，重新調(diào)整口周肌群動(dòng)力平衡，使矯正后的牙列更加穩(wěn)定。王林[11]提出擴(kuò)弓后影響穩(wěn)定性的因素包括軟組織壓力以及牙齒間交錯(cuò)鎖結(jié)關(guān)系，本研究采用上下聯(lián)合擴(kuò)弓，使牙齒間有相對(duì)于單純上頜擴(kuò)弓更匹配交錯(cuò)的鎖結(jié)關(guān)系，這也與O'Grady[12]所提出的在替牙期應(yīng)用上下頜同時(shí)擴(kuò)弓的長(zhǎng)期穩(wěn)定性要優(yōu)于上頜單頜擴(kuò)弓一致。另外，本研究嚴(yán)格選擇下頜擴(kuò)弓的病例并在擴(kuò)弓周期中，較短時(shí)間展開(kāi)牙弓，用擴(kuò)弓間隙內(nèi)收上前牙，之后長(zhǎng)時(shí)間結(jié)合硬鋼絲配合II牽引前導(dǎo)后縮下頜骨，旨在調(diào)整肌肉軟組織適應(yīng)擴(kuò)大后的牙弓并使顳下頜關(guān)節(jié)有更長(zhǎng)的時(shí)間改建以適應(yīng)新的位置。

本研究所采用的上下聯(lián)合擴(kuò)弓裝置在口內(nèi)運(yùn)用周期為4個(gè)月，在治療初期，確實(shí)會(huì)給患者帶來(lái)不適，但筆者相信任何矯治方法都需要一定的適應(yīng)過(guò)程。在此周期內(nèi)，臨床上筆者會(huì)配合潔牙來(lái)維護(hù)口腔衛(wèi)生，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)加強(qiáng)患者治療的信心。目前，臨床筆者運(yùn)用此方法治療的患者還未出現(xiàn)中途放棄治療的病例，因此相對(duì)于拔牙的治療方式，本方法還是有一定的臨床適用范圍的。

綜上所述，運(yùn)用上下聯(lián)合擴(kuò)弓配合直絲弓矯治技術(shù)矯治安氏II類(lèi)1分類(lèi)畸形，可以擴(kuò)開(kāi)狹窄的上下牙弓，以此獲得間隙內(nèi)收上前牙整平下頜spee曲線(xiàn)，同時(shí)配合使用斜面導(dǎo)板或II類(lèi)牽引刺激下頜生長(zhǎng)發(fā)育。傳統(tǒng)的矯治方法大多只關(guān)注于刺激下頜骨發(fā)育，而忽略了上頜的潛能，本實(shí)驗(yàn)充分利用了上下頜的生長(zhǎng)潛能，保存了完整的牙列，也避免患者由于過(guò)早拔牙可能造成的正畸面容。

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Evaluation with Pancherz's analysis of nonextraction treatment of Angle Ⅱmalocclusion Division I at the peak stage of development

LIN Qing-hua1, KE jie1, ZHAO Gui-zhi2,XIONG Zai-dao2,YANG Xin-ming2,XIAO Yi-han2
(1.Dalian Medical University, dalian 116044, Liaoning, China; 2.Department of Orthodontics, Air Force General Hospital of Chinese PLA, Beijing 100142, China)

ObjectiveTo study the treatment effects in adolescents with Class II Division I malocclusion after nonextraction treatment.Methods22 patients aged 10-15 years with Class II Division I malocclusion were treated by rapid maxillary expansion and straight wire appliance without tooth extraction treated. Pancherz class Ⅱ collection analvsis were used and measured before and after treatment. 18 typical values of soft tissue measurements were statistically analysed by SPSS 17.0 software. Results SNB increased 2.30°, ANB decreased 2.14°, the mandibular body length increased 2.67mm, Overjet were decreased and molar relationship improved signifcantly. Conclusion Rapid maxillary expansion accompanied with straight wire appliance is one of the most effective nonextraction treatments for Class II Division I malocclusion, it retain the complete set of columns and improve the mandibular retrusion.

rapid maxillary expansion ; hyperdivergent; Class II Division I; pancher

R783.5

A

1008-6455（2016）12-0078-04

2016-07-07

2016-12-09

編輯/李陽(yáng)利

趙桂芝，中國(guó)人民解放軍空軍總醫(yī)院主任醫(yī)師、博士、碩士生導(dǎo)師；主要從事口腔醫(yī)學(xué)（口腔正畸專(zhuān)業(yè)）工作；E-mail：zhaoyishi1980@163.com