崔傳耀 天津市紅橋醫(yī)院消化內(nèi)科 （天津 300131）

消化內(nèi)鏡技術的發(fā)展與創(chuàng)新

崔傳耀 天津市紅橋醫(yī)院消化內(nèi)科 （天津 300131）

近年來隨著消化內(nèi)鏡新技術的不斷發(fā)展，消化內(nèi)鏡的性質已發(fā)生巨大轉變，從單純性診斷工具逐漸轉變?yōu)樵\治一體的先進手段，因此在消化系統(tǒng)疾病的診斷和治療中顯得愈發(fā)重要。新技術的問世及廣泛應用，增強了人們對消化系統(tǒng)疾病的認識，且為消化道疾病患者提供了更加安全、微創(chuàng)、經(jīng)濟的治療?，F(xiàn)將消化內(nèi)鏡技術的發(fā)展歷程及未來創(chuàng)新方向作簡要總結，報道如下。

消化道疾病 消化內(nèi)鏡技術 發(fā)展 創(chuàng)新

1.消化內(nèi)鏡技術的產(chǎn)生

消化內(nèi)鏡的發(fā)明被認為是醫(yī)學史上極富創(chuàng)造性的一種技術革新，1998年美國醫(yī)學界基于外科手術對微創(chuàng)化和體表無瘢痕的不斷追求，首先提出了內(nèi)鏡經(jīng)自然腔道穿出空腔臟器外進行腹腔手術（NOTES）的理念，隨后“Appollo”小組開始對此手術進行初期研究，并進行了關于動物（豬）行NOTES的實驗研究[1]。2007我國學者李聞率先開展了NOTES動物實驗，進行相關腹部手術，包括腹腔探查、肝臟活檢、膽囊切除等。隨著大量動物實驗的成功開展，NOTES在臨床應用的相關報道層出不窮。2004年印度學者首先于臨床成功進行腹腔鏡輔助經(jīng)胃內(nèi)鏡闌尾切除術，至此人類首次真正意義上的臨床NOTES手術取得成功[2]。

2.消化內(nèi)鏡技術的應用現(xiàn)狀及不足

隨著內(nèi)鏡技術飛速發(fā)展和不斷創(chuàng)新，其適應證范圍也逐步擴大，經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術、經(jīng)口內(nèi)鏡下幽門肌切開術、內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術、內(nèi)鏡下全層切除術、超聲內(nèi)鏡引導下胰腺假性囊腫引流術、超聲內(nèi)鏡引導下膽管引流術等是近幾年來興起并快速發(fā)展的內(nèi)鏡治療技術的代表[3]。這些技術在傳統(tǒng)NOTES“使用內(nèi)鏡作為診療工具”、“建立手術通路短”的核心本質上，又被賦予了新的技術范疇，現(xiàn)已廣泛應用于臨床。目前NOTES大致可分為兩大類：以內(nèi)鏡黏膜剝離術（ESD）為基礎的NOTES和以超聲內(nèi)鏡（EUS）為基礎的NOTES。

2.1 以ESD為基礎的NOTES

ESD是內(nèi)鏡在胃腸道等空腔臟器的腔內(nèi)空間進行操作的治療技術。在ESD為基礎的NOTES采用隧道內(nèi)鏡技術，主要通過在消化道黏膜下層將黏膜層與固有肌層剝離，建立管狀人工隧道，此隧道作為內(nèi)鏡手術的“第三空間”，可進行固有肌層、漿膜層、甚至胃腸道腔外的手術操作[4]。

目前消化道早期腫瘤和癌前病變多采用內(nèi)鏡黏膜切除術（EMR）和ESD進行治療。與EMR相比，較多研究表明ESD整塊切除率和治愈性切除率均較高，但存在操作時間長、合并癥多等缺陷。EMR和ESD術后最嚴重的合并癥為穿孔，過去常采用外科手術治療消化道穿孔，而鑒于內(nèi)鏡技術獨特優(yōu)勢，若及早對穿孔行妥善的內(nèi)鏡下閉合或縫合，基本可避免腹膜炎的發(fā)生、二次手術等。內(nèi)鏡治療中采用CO2灌注，機體對其吸收較好，氣腫、氣胸或氣腹等不良癥狀發(fā)生后可得到及時控制。值得注意的是，部分患者消化道病變面積大、病程較長、創(chuàng)面深度較嚴重，在內(nèi)鏡下和腹平片檢查中無明確穿孔，僅在CT檢查中存在少量的透壁游離氣體，臨床應加強具有此類高危因素患者的監(jiān)測。食管狹窄是食管ESD術后常見的合并癥，常規(guī)的治療方法為食管擴張或支架置入。有研究表明[5]，于病變局部注射激素或口服激素可在一定程度上預防術后狹窄，動物實驗和小規(guī)模的病例研究也證實植入組織工程細胞片可有效預防術后狹窄。ESD對相關人員的技術要求較高，盡管越來越多醫(yī)療機構逐步開展ESD，然而許多醫(yī)院未配備足夠的專業(yè)內(nèi)鏡醫(yī)生。因此臨床需要培養(yǎng)同時掌握內(nèi)鏡與腔鏡技術的復合型人才，并注重多學科的密切協(xié)作。

經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術（POEM）成為當今消化內(nèi)鏡領域討論的熱點和焦點。2010年POEM臨床治療噴門失弛緩癥（AC）首次獲得成功，同年國內(nèi)復旦大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心首先應用POEM成功治療AC，目前我國開展POEM手術規(guī)模已達到世界前列水平。黏膜下“隧道”感染、出血、食管穿孔等是POEM常見合并癥，但近年來有學者對海博刀和傳統(tǒng)電刀行POEM的優(yōu)劣進行了研究[6]，結果表明海博刀應用于POEM可簡化操作、減少合并癥。POEM微創(chuàng)治療AC的短期效果已得到普遍認同，但其長期療效及患者遠期合并癥情況仍需進一步研究。

2.2 以EUS為基礎的NOTES

以EUS為基礎的NOTES主要包括EUS引導下感染性胰腺壞死引流清創(chuàng)術、膽胰管引流術、膽囊引流取石術、胰腺假性囊腫引流術、胃腸吻合術等，在內(nèi)鏡診療中其重要性正逐步凸顯。EUS引導下感染性胰腺壞死引流清創(chuàng)術已基本成熟，且效果肯定，在臨床廣為應用。急性胰腺炎的治療隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，“強調(diào)早期手術”的觀念已經(jīng)發(fā)生轉變，目前治療的新模式以早期內(nèi)科為主、若出現(xiàn)局部感染性壞死則行微創(chuàng)治療[7]。多項高質量研究標志著EUS引導下經(jīng)胃或直接經(jīng)皮、經(jīng)皮引流術+經(jīng)皮腹膜后清創(chuàng)術的階梯式內(nèi)鏡治療已成為感染性胰腺壞死清創(chuàng)引流的標準術式。但目前仍無確切研究表明階梯式內(nèi)鏡治療優(yōu)于外科微創(chuàng)，仍需進一步研究。

EUS引導下胰腺假性囊腫引流術已成為假性囊腫引流的一線治療手段。盡管EUS引導下胰腺假性囊腫引流術與外科引流的治療成功率、并發(fā)癥率無顯著差異，但內(nèi)鏡組的住院時間大為縮短、住院費用更加經(jīng)濟。且隨著自膨式金屬支架的出現(xiàn)，塑料支架的部分缺陷得以解決，如引流直徑小、引流不暢、支架易發(fā)生堵塞等[8]。近年來，雙蘑菇頭金屬支架解決了支架移位的問題，但金屬支架的安全性及確切優(yōu)勢仍需進一步研究。

EUS引導下胰管引流術尤為適用于ERCP失敗的胰管梗阻患者，臨床療效確切，已于臨床成功取代經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術。該手術為不滿足外科手術指征、但保守治療無效的急性膽囊炎患者提供了更加有效的選擇。EUS引導下膽囊取石術、EUS引導下胃腸吻合術已獲得臨床初步應用，具有較好的應用前景。

3.消化內(nèi)鏡未來創(chuàng)新方向及探索

隨著消化內(nèi)鏡的發(fā)展，它不僅局限于在消化系疾病的檢查，更逐漸轉變?yōu)橐詢?nèi)鏡為載體，以超聲或放射技術為媒介，應用多元化的手術方式診斷或治療消化道腔內(nèi)、管壁及腔外疾病。內(nèi)鏡技術囊括多種技術，且各技術之間對疾病的診斷、治療等是相互補充、相得益彰的關系。如診治膽胰系疾病時，超聲內(nèi)鏡與經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）互為補充；治療消化道黏膜下腫物、AC等，超聲內(nèi)鏡可作為隧道技術的定位和評估工具，使得臨床療效得以極大提高。因此，我們不僅只創(chuàng)新與發(fā)展某一項內(nèi)鏡技術，需充分結合各技術的優(yōu)勢，建立全方位的、立體內(nèi)鏡診療格局，形成以疾病為中心，多種內(nèi)鏡技術相結合的科學診療模式[9]。

隨著互聯(lián)網(wǎng)時代的到來，臨床醫(yī)學開始研發(fā)新NOTES操作平臺，目標在于開發(fā)能完成切開、縫合等手術操作的多任務內(nèi)鏡操作平臺。該平臺系統(tǒng)應包括穩(wěn)定的術野成像、靈活性高、獨立運行的工作臂，以及簡潔的、可高效控制工作臂的用戶界面等。目前已有部分初步研發(fā)成功的操作平臺。

隨著內(nèi)鏡消化技術的不斷創(chuàng)新與發(fā)展，其規(guī)范化管理將會步入正軌，在治療流程、并發(fā)癥處理與長期隨訪等方面仍需不斷探索。新技術開展、培訓與準入制度的建設、評價體系的建立等都將成為消化內(nèi)鏡未來發(fā)展的重要挑戰(zhàn)與方向。

[1] 汪鵬,潘駿,王東,等.從傳統(tǒng)到新經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術:內(nèi)鏡治療的創(chuàng)新發(fā)展[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2017,34(1):14-18.

[2] 周平紅,蔡明琰,姚禮慶.隧道內(nèi)鏡技術的發(fā)展與臨床應用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,28(11):601-603.

[3] 郝曉雯,李鵬,張澍田.消化內(nèi)鏡技術的發(fā)展與創(chuàng)新[J].首都醫(yī)科大學學報,2013,34(5):693-697.

[4] 宮愛霞.導言:消化內(nèi)鏡技術的臨床應用與新進展[J].醫(yī)學與哲學,2016,37(3B):8.

[5] 孫銀平.糖皮質激素預防食管內(nèi)鏡黏膜下剝離術(ESD)術后食管狹窄的有效性研究:一項meta分分析[D].浙江大學,2015.

[6] 令狐恩強,翟亞奇,李惠凱.海博刀在經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術治療賁門失弛緩癥中的臨床應用[J].中華腔鏡外科雜志:電子版,2012,5(5):19-23.

[7] 王洛偉,辛磊,林寒,等.中國消化內(nèi)鏡技術發(fā)展現(xiàn)狀[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2015,32(8):501-515.

[8] 李兆申,方軍,柏愚.消化內(nèi)鏡技術在膽道疾病應用現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢[J].中國實用外科雜志,2017,37(8):829-831.

[9] 辛磊,李兆申.中國消化內(nèi)鏡技術發(fā)展30年回顧與展望[J].醫(yī)院與醫(yī)學,2016,10(1):77-79.

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2017-09-15