于海 遼寧省本溪市第一人民醫(yī)院骨科 （遼寧 本溪 117000）

C型臂引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘固定治療前后環(huán)不穩(wěn)定型骨盆骨折的臨床效果及注意事項(xiàng)

于海 遼寧省本溪市第一人民醫(yī)院骨科 （遼寧 本溪 117000）

目的：探討前后環(huán)不穩(wěn)定型骨盆骨折患者運(yùn)用C型臂引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘固定治療的臨床效果與注意事項(xiàng)。方法：對(duì)50例本院2014年2月～2016年5月期間收治的前后環(huán)不穩(wěn)定型骨盆骨折患者進(jìn)行研究，給予C型臂引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘固定治療與1～2年術(shù)后隨訪，分析其治療效果。結(jié)果：50例順利完成手術(shù)，置入螺釘61枚，術(shù)中出血量（13.4±3.2）ml，平均隨訪時(shí)間（12.3±2.6）個(gè)月，預(yù)后良好，Ⅰ期愈合，僅2例存在神經(jīng)損傷。結(jié)論：C型臂引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘固定治療前后環(huán)不穩(wěn)定型骨盆骨折效果確切，重視C型克氏針定位、減少定位次數(shù)、手術(shù)體位選擇等注意事項(xiàng)能夠增強(qiáng)療效。

前后環(huán)不穩(wěn)定型骨盆骨折 C型臂 經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘固定 臨床效果 注意事項(xiàng)

C型臂引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘固定術(shù)在臨床骨科骨盆骨折治療中應(yīng)用效果良好，但在治療細(xì)節(jié)與注意事項(xiàng)等方面缺少研究。本次選擇50例前后環(huán)不穩(wěn)定型骨盆骨折患者進(jìn)行研究的目的是探討C型臂引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘固定的注意事項(xiàng)以及治療效果，現(xiàn)將研究?jī)?nèi)容報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

資料來(lái)源于本院2014年2月～2016年5月收治的前后環(huán)不穩(wěn)定型骨盆骨折患者，選取例數(shù)為50例。其中男患者32例，女患者18例；致傷原因中交通事故傷、重物壓砸傷、高空墜落傷分別為23例、12例與15例；年齡17～68歲，平均（35.6 9.7）歲；合并傷包括脾挫傷2例，下尿路損傷1例，肋骨骨折8例，股骨骨折4例，腰椎骨折7例，腦挫裂傷14例。

1.2 方法

50例患者均行C型臂引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘固定治療。詳細(xì)過(guò)程為：為全身麻醉或硬膜外麻醉的患者選擇仰臥位。將C型臂X線機(jī)穩(wěn)定放在非手術(shù)側(cè)，在“第1骶椎椎體”中心投照側(cè)位像下對(duì)C型臂X線機(jī)的位置作出調(diào)整，讓雙側(cè)骶骨翼重疊，同時(shí)明確安全線。將進(jìn)針點(diǎn)定在髂前上棘垂線與股骨干軸線交點(diǎn)的后上方2cm，然后經(jīng)皮將3mm直徑的一枚克氏針插入，應(yīng)保證進(jìn)針點(diǎn)在安全區(qū)內(nèi)（即第1骶椎椎體與安全線下緣的三角區(qū)域），再然后指向第1骶椎椎體將克氏針固定[1]。C型臂X線機(jī)更換為前后位，投照中心是第1骶椎椎體，將C型臂X線機(jī)旋轉(zhuǎn)至頭側(cè)傾斜傾斜35至45度，讓第2骶椎與第1骶椎前側(cè)皮質(zhì)重疊為入口位像。對(duì)克氏針的位置方向進(jìn)行觀察，應(yīng)調(diào)整針尾確保能在入口位根據(jù)長(zhǎng)線指向患者第1骶椎椎體中前1/3。再旋轉(zhuǎn)C型臂X線機(jī)90?，讓第1骶椎的上緣的前后皮質(zhì)保持直線，呈出口位像，查看克氏針延長(zhǎng)線的實(shí)際方向，確保入口位方向一致，將針尾調(diào)整至出口位上延長(zhǎng)線指向患者第1骶椎中上1/3[2]。對(duì)克氏針再次固定，通過(guò)投照入口位查看克氏針?lè)较驖M意與否，在2個(gè)克氏針延長(zhǎng)線顯像同時(shí)滿意時(shí)應(yīng)用電鉆，邊緩慢鉆入邊觀察出入口位像，過(guò)骶骨中線則可。明確空心螺釘長(zhǎng)度，一邊緩慢的將7.3mm直徑的空心松質(zhì)骨螺釘擰入，一邊對(duì)克氏針尾前進(jìn)情況進(jìn)行觀察，避免克氏針推到了第1骶椎的對(duì)側(cè)。應(yīng)幫助骶髂關(guān)節(jié)分離的患者增加墊片，而骶骨粉碎骨折的患者不可加壓防止其腰骶神經(jīng)叢損傷加重[3]。對(duì)于選擇恥骨螺釘固定的患者，在恥骨聯(lián)合前方做一道大小1cm的縱形切口，將皮膚與皮下組織切開(kāi)后游離牽開(kāi)，待觸及恥骨結(jié)節(jié)選擇下方1cm處為進(jìn)針位置，在恥骨支方向慢慢打入3mm直徑的一枚克氏針，應(yīng)在進(jìn)針?lè)€(wěn)定時(shí)采用C型臂X線機(jī)透視入口位，然后對(duì)克氏針作出調(diào)整確保延長(zhǎng)線方向能夠平行恥骨支內(nèi)壁[4]。將C型臂X線機(jī)旋轉(zhuǎn)至射線方向相切于髖臼頂，在恥骨支骨折移位時(shí)應(yīng)用止血鉗游離至骨折處，置于恥骨支下方或上方撬撥復(fù)位，經(jīng)透視復(fù)位滿意后確定入口位方向不改變的前提下對(duì)克氏針作出調(diào)整，要求延長(zhǎng)線與髖臼頂通道對(duì)準(zhǔn)，選用手術(shù)錘對(duì)針尾輕輕地敲打，因而邊透視邊敲打的情況下緩慢進(jìn)針，使得克氏針在髖臼頂通過(guò)[5]?？耸厢樤谒少|(zhì)骨前行沒(méi)有明顯的阻力，一旦發(fā)現(xiàn)存在阻力則可能是克氏針?lè)较蚍穷A(yù)期行走，應(yīng)保留克氏針發(fā)揮占位作用，以免再次置針又進(jìn)入這個(gè)通道，故需要重復(fù)這個(gè)操作達(dá)到滿意位置。一般測(cè)探了空心螺釘?shù)拈L(zhǎng)度后，需要緩慢的將7.3mm直徑的空心松質(zhì)骨螺釘擰入，才能結(jié)束手術(shù)[6]。

2.結(jié)果

50例前后環(huán)不穩(wěn)定型骨盆骨折患者均順利完成手術(shù)，共計(jì)61枚螺釘，螺釘置入時(shí)間平均為20min，術(shù)中出血量（13.4±3.2）ml。其中，15例單純恥骨支空心螺釘固定，24例單純骶髂螺釘固定，還有11例恥骨支空心螺釘聯(lián)合骶髂螺釘固定；術(shù)后行1～2年跟蹤隨訪，平均隨訪時(shí)間為（12.3±2.6）個(gè)月；復(fù)診骨盆X線與64排骨盆三維CT發(fā)現(xiàn)螺釘固定無(wú)松動(dòng)與斷裂，位置良好，均Ⅰ期愈合；Majeed骨盆骨折評(píng)分優(yōu)良率為92%（46/50）；患者預(yù)后良好，前后環(huán)經(jīng)皮骶骨釘?shù)某鲅考s為32～55ml，無(wú)傷口感染、醫(yī)源性血管損傷以及臟器損傷等病例，僅2例伴神經(jīng)損傷，一位患者是閉孔神經(jīng)損傷引起股內(nèi)收肌肌力降低（康復(fù)理療后患者6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)），另一位為骶神經(jīng)損傷造成臀部后方的輕度疼痛（口服甲鈷胺分散片患者能夠在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)）。

3.討論

骨盆骨折為臨床較常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，因其相鄰盆腔和人體臟器，故發(fā)生骨盆骨折的同時(shí)也容易發(fā)生盆腔臟器損傷，而且骨盆骨組織有著豐富的血運(yùn)，很多患者易休克、死亡。C型臂引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘固定對(duì)前后環(huán)不穩(wěn)定型骨盆骨折的療效已被多方面的臨床報(bào)告爭(zhēng)相報(bào)道，因而其臨床優(yōu)勢(shì)與治療效果能夠值得深度肯定。結(jié)合近些年的臨床經(jīng)驗(yàn)，先將此術(shù)的注意事項(xiàng)作如下總結(jié)：第一，C型臂克氏針應(yīng)得到一個(gè)準(zhǔn)確的定位，一般確?？耸厢樐軌驕?zhǔn)確定位才能進(jìn)行空心螺釘固定，故需要避免盲目的開(kāi)展空心螺釘固定；第二，C型臂X線機(jī)能夠有很大的可能使克氏針一次性成功固定，除了減少克氏針定位次數(shù)，還可避免盆腔臟器損傷與出血；第三，在手術(shù)體位選擇方面，前后環(huán)骨折、恥骨聯(lián)合分離、恥骨支骨折與骨盆前環(huán)骨折適合仰臥位，骶骨骨折、骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位等骨盆后環(huán)骨折適合俯臥位。

由本研究的結(jié)果可知，給予前后環(huán)不穩(wěn)定型骨盆骨折患者應(yīng)用C型臂引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘固定治療，療效肯定，預(yù)后良好，具有較高的臨床推廣價(jià)值。

[1] 鄭鐵鋼,張琰冰,余愛(ài)民,等.C型臂引導(dǎo)經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘固定治療前后環(huán)不穩(wěn)定型骨盆骨折[J].臨床誤診誤治,2015,28(32):100-102.

[2] 馮華明,葉書(shū)熙,楊成亮,等.骨盆骨折后環(huán)不穩(wěn)的治療策略[J].創(chuàng)傷外科雜志,2013,15(1):28-31.

[3] 黃光平,戢勇,賴(lài)偉,等.C形臂X線透視下經(jīng)皮空心螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定治療骨盆前后環(huán)骨折[J].中國(guó)骨傷,2014,27(4):345-348.

[4] 曾參軍,樊仕才,金大地,等.地震傷骨盆骨折后環(huán)不穩(wěn)的微創(chuàng)治療[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,26(6):484-486.

[5] 楊鵬,劉建,袁志,等.經(jīng)皮骶1、2螺釘固定治療TileC1.3型骨盆骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志,2012,15(6):517-519.

[6] 高嘉鍇,賈帥軍,袁志,等.2D導(dǎo)航輔助經(jīng)皮骶髂螺釘治療骨盆后環(huán)骨折經(jīng)驗(yàn)分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2016,16(19):3668-3672.

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2017-03-07