殷慶堂 尹治清

(南通瑞慈醫(yī)院麻醉科，江蘇 南通 226010)

非通氣側(cè)持續(xù)正壓通氣對(duì)單肺通氣患者氧合及萎陷肺炎癥反應(yīng)的影響

殷慶堂 尹治清

(南通瑞慈醫(yī)院麻醉科，江蘇 南通 226010)

目的：觀察持續(xù)正壓通氣(Continuous Positive Airway Pressure ，CPAP)對(duì)單肺通氣患者氧合及萎陷肺炎癥反應(yīng)的影響。方法：選擇2012年7月至2015年7月我院擬行肺葉切除的患者60例，ASA Ⅱ或Ⅲ級(jí)，年齡40～70歲。隨機(jī)分為CPAP組(A組)和對(duì)照組(B組)。A組在單肺通氣期間于非通氣側(cè)持續(xù)給予CPAP(2～3 cmH2O)，B組在單肺通氣期間非通氣側(cè)肺的支氣管導(dǎo)管直接開口于空氣，分別于單肺通氣前1 min(T1)、單肺通氣后30 min(T2)、萎陷肺復(fù)張后30 min(T3)，抽取動(dòng)脈血行血?dú)夥治觯占馕輦?cè)肺下葉肺泡灌洗液，檢測(cè)TNF-α、IL-6和IL-10水平。結(jié)果：?jiǎn)畏瓮夂?0 min(T2)時(shí)A組的氧合明顯高于B組(P<0.05)，單肺通氣后30 min(T2)、萎陷肺復(fù)張后30 min(T3)時(shí)萎陷側(cè)肺泡灌洗液IL-10水平明顯升高(P<0.05)，TNF-α、IL-6水平明顯降低(P<0.05)。結(jié)論：?jiǎn)畏瓮馄陂g非通氣側(cè)持續(xù)給予CPAP有助于提高氧合，能有效的抑制肺葉切除患者單肺通氣后萎陷側(cè)肺的炎癥反應(yīng)。

持續(xù)正壓通氣；單肺通氣；氧合；炎癥反應(yīng)

為給開胸手術(shù)操作提供最佳的術(shù)野，避免手術(shù)側(cè)肺的分泌物或滲出物流入健側(cè)肺，開胸手術(shù)通常采用單肺通氣(One-lung ventilation，OLV)來(lái)隔離雙側(cè)肺，OLV的首要任務(wù)是維持開胸手術(shù)中足夠的氧合和排除二氧化碳。促炎細(xì)胞因子水平，是肺損傷程度的衡量標(biāo)準(zhǔn)，和血漿相比，肺泡灌洗液促炎細(xì)胞因子及抗炎細(xì)胞因子更靈敏地顯示肺的損傷情況[1]。持續(xù)氣道正壓通氣(Continuous positive airway pressure，CPAP)指在呼吸周期提供一定的正壓，以保證氣道處于一定的擴(kuò)張狀態(tài)，增加跨肺壓。本文通過(guò)觀察非通氣側(cè)正壓通氣對(duì)單肺通氣氧合及萎陷側(cè)肺炎癥反應(yīng)的影響，進(jìn)而反映非通氣側(cè)持續(xù)正壓通氣是否具有肺保護(hù)作用。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年7月至2015年7月于我院擇期行肺葉切除者患者60例。ASA II或Ⅲ級(jí)，男40例，女20例，年齡40～70歲，體重50～85 kg，入選患者心肺功能可耐受手術(shù)，無(wú)全身及肺部感染。按隨機(jī)數(shù)字表將患者分為兩組，CPAP組(A組)和對(duì)照組(B組)每組30人。

1.2 麻醉方法

術(shù)前30 min予以苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg肌肉注射，入室NIBP、ECG、SpO2、RR監(jiān)測(cè)。建立靜脈通道，于手術(shù)對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈行動(dòng)脈穿刺并監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg·kg-1，丙泊酚靶控輸注6 μg·ml-1，舒芬太尼8 μg·kg-1，順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg·kg-1。經(jīng)口置入雙腔支氣管導(dǎo)管，纖支鏡定位成功后固定，雙肺通氣時(shí)設(shè)定VT 8～10 ml·kg-1，呼吸頻率12次·min-1，吸呼比1: 2。行右頸內(nèi)靜脈置管，丙泊酚靶控輸注3～6 μg·ml-1，術(shù)中以瑞芬太尼0.2～0.4 μg·kg-1·min-1，順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg·kg-1·min-1持續(xù)輸注全憑靜脈麻醉。進(jìn)胸后開始單肺通氣，VT 6～8 ml·kg-1，調(diào)整呼吸頻率，PETCO2維持在35～45 mmHg。觀察組處理：在單肺通氣期間對(duì)術(shù)側(cè)肺持續(xù)正壓通氣(2～3 cmH2O)[2]，氧濃度100%。對(duì)照組處理：在單肺通氣期間非通氣側(cè)肺的支氣管導(dǎo)管直接開放于大氣中，術(shù)側(cè)肺自然萎陷。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于單肺通氣前1 min(T1)、單肺通氣后30 min(T2)、萎陷肺復(fù)張后30 min(T3)，抽取動(dòng)脈血行血?dú)夥治?。將纖維支氣管鏡置入患者萎陷肺下葉最深處，連續(xù)滴注法[3]滴注生理鹽水20 ml，吸引收集灌洗液后立即200 g離心10 min，留取上層清液，將肺下葉灌洗液及靜脈血樣置于-80℃保存，以放射免疫法檢測(cè)TNF-α、IL-6和IL-10水平，記錄T1、T1 、T3時(shí)MAP、HR、SPO2。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)前合并癥、單肺通氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。T1、T2、T3時(shí)兩組患者的MAP、HR、SPO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組組間PaO2T2時(shí)較T1時(shí)明顯降低有顯著性差異(P<0.05)。T2時(shí)A組的PaO2明顯高于B組(P<0.05)，見表2。T1時(shí)兩組肺泡灌洗液TNF-α、IL-6和IL-10差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與B組比較T2及T3時(shí)，A組的肺泡灌洗液TNF-α、IL-6水平明顯降低(P<0.05)，IL-10水平明顯增高(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者術(shù)前合并癥、單肺通氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量情況(n=30)

表2 兩組患者T1、T2、T3時(shí)MAP、HR、SPO2、PaO2(n=30)

注：與T1相比，▲P<0.05；與B組相比，★P<0.05。

表3 兩組患者T1、T2 、T3時(shí)肺泡灌洗液TNF-α、IL-6和IL-10(n=30)

注：與B組相比，☆P<0.05。

3 討論

單肺通氣為開胸手術(shù)提供了良好的條件，一方面能有效的隔離兩肺防止患側(cè)肺內(nèi)容物進(jìn)入健側(cè)，另一方面能有效的控制通氣給術(shù)者提供理想的術(shù)野。但是，已有研究表明，單肺通氣時(shí)可造成通氣/血流比例失衡誘發(fā)低氧血癥、缺血——再灌注損傷所致的TNF-α、IL-6等細(xì)胞因子的釋放觸發(fā)局部及全身的炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致肺損傷[4,5]。

單肺通氣時(shí)，術(shù)側(cè)未通氣，使通氣/血流比下降，肺內(nèi)的分流增加，導(dǎo)致單肺通氣20-30 min后PaO2明顯下降。本研究在A組單肺通氣期間非通氣側(cè)接CPAP(2-3 mmH2O),可以在一定程度上擴(kuò)張非通氣側(cè)肺，保證非通氣側(cè)肺的氣道開放，同時(shí)可以增加非通氣側(cè)肺泡內(nèi)的氧濃度，因而使非通氣側(cè)肺血流得到有效的氧合，通氣/血流比趨于平衡，氧分壓增加[6]，結(jié)果A組在單肺通氣期間PaO2明顯高于B組，氧合明顯增加。TNF-α、IL-6是重要的促炎細(xì)胞因子，在肺炎癥反應(yīng)中發(fā)揮著重要的作用。IL-10是抗炎細(xì)胞因子，減少炎性介質(zhì)生成。Ferrando等動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，與血漿促炎細(xì)胞因子相比，肺泡灌洗液內(nèi)的促炎細(xì)胞因子水平可以更好的反應(yīng)肺的炎癥程度[7]。本研究取萎陷側(cè)肺的肺泡灌洗液，結(jié)果A組的TNF-α、IL-6的水平較B組明顯降低，且IL-10水平明顯增高，炎癥反應(yīng)明顯降低。

綜上所述，單肺通氣期間肺通氣側(cè)行CPAP可顯著的提高患者的氧合，降低低氧血癥的發(fā)生率，同時(shí)減輕肺的炎癥反應(yīng)的程度，對(duì)肺臟具有一定的保護(hù)作用，提高手術(shù)的安全性，是一種簡(jiǎn)便有效的方法，值得推廣。

1 De Conno E, Steurer MP, Wittlinger M, et al. Anesthetic-induced improvement of the inflammatory response to one-lung ventilation[J]. Anesthesiololgy, 2009, 110(6): 1316-1326.

2 堯永華,鄔子林. CPAP對(duì)單肺通氣氧合的影響[J]. 河北醫(yī)學(xué), 2006, 12(8): 733-735.

3 Schilling T, Kozian A, Kretzschmar M, et al. Effects of propofol and desflurane anaesthesia on the alveolar inflammatory response to one-lung ventilation[J]. Br J Anaesth, 2007, 99(3): 368-375.

4 Schilling T, Kozian A, Huth C, et al. The pulmonary immune effects of mechanical ventilation in patients undergoing thoracic surgery[J]. Anaesth Analg, 2005, 101(4): 957-965.

5 Verhage RJ, Boone J, Rijkers GT, et al. Reduced local immune response with continuous positive airway pressure during one-lung ventilation for oesophagectomy[J]. Br J Anaesth, 2014, 112(5): 920-928.

6 盧增停,王立勛,李瑞鈺,等. 單肺通氣期間非通氣側(cè)肺持續(xù)低壓吹氧對(duì)肺內(nèi)分流及氧合的影響[J]. 河北醫(yī)藥, 2012, 34(8): 1180-1181.

7 Ferrando C, Aguilar G, Piqueras L, et al. Sevoflurane, but not propofol, reduces the lung inflammatory response and improves oxygenation in an acute respiratory distress syndrome model: a randomized laboratory study[J]. Eur J Anaesthesiol, 2013, 30(8): 455-463.

Effects of continuous positive airway pressure ventilation on systemic oxygenation and atelectatic pneumonia inflammation during one-lung ventilation

Yin Qing-tang, Yin Zhi-qing

(Department of Anesthesiology, Nantong Rich Hospital,Jiangsu Nantong 226010)

Objective：To observe the effect of continuous positive airway pressure (CPAP) on the oxygen in patients with one lung ventilation and atelectatic lung inflammatory reaction. Methods: Sixty patients from July 2012 to July 2015, ASA II or Ⅲ, aged 40-70, with pulmonary lobectomy, were randomly divided into group A (CPAP group) and group B (control group). Non-ventilated lung was supporting CPAP (2-3 mm H2O) continuously in group A during OLV. Non-ventilated lung bronchus was open to air in group B during OLV. Arterial blood was collected at 1 min before OLV (T1), 30 min after OLV (T2) and 30 min after collapsed lung recruitment (T3) to analyze blood gas and lung lavage outside the collapsed lung were collected to detect the level of TNF-α, IL-6 and IL-10. Results: During T2, oxygenation in group A was apparently higher than group B (P<0.05). During T2 and T3, IL-10 level of collapsed lung lavage was higher (P<0.05), TNF-α、IL-6 level was lower (P<0.05). Conclusion: Supporting CPAP continuously to non-ventilated side during OLV helps improve oxygenation and inhibit collapsed lung inflammation after pulmonary lobectomy.

Continuous positive airway pressure; One lung ventilation; Oxygenation; Inflammatory response

殷慶堂，男，住院醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作，Email：261350944@qq.com。

2016-9-19)