生前預囑之我的五個愿望

第一個愿望：我要或不要什么醫(yī)療服務

我知道我的生命寶貴，所以希望在任何時候都能保持尊嚴。

當我不能為自己的醫(yī)療問題做決定時，我希望以下這些愿望得到尊重和實行。(請勾選，可復選)

1.我不要疼痛。希望醫(yī)生按照世界衛(wèi)生組織的有關指引給我足夠的藥物解除或減輕我的疼痛。即使這會影響我的神智讓我處在朦朧或睡眠狀態(tài)。

2.我不要任何形式的痛苦，如嘔吐、痙攣、抽搐、譫妄、恐懼或者有幻覺等等，希望醫(yī)生和護士盡力幫助我保持舒適。

3.我不要任何增加痛苦的治療和檢查(如放療、化療、手術(shù)探查等)，即使醫(yī)生和護士認為這可能對明確診斷和改善癥狀有好處。

4.我希望在被治療和護理時個人隱私得到充分保護。

5.我希望所有時間里身體保持潔凈無氣味。

6.我希望定期給我剪指甲、理發(fā)、剃須和刷牙。

7.我希望我的床保持干爽潔凈，如果它被污染了請盡可能快速更換。

8.我希望給我的食物和飲水總是干凈和溫暖的。

9.我希望在有人需要和法律允許的情況下捐贈我的有用器官和組織。

(如以上內(nèi)容不能表達您愿望的全部，可用文字補充或進一步說明。)

第二個愿望：我希望使用或不使用生命支持治療

我知道生命支持治療有時是維持我存活的唯一手段。但當我的存活毫無質(zhì)量，生命支持治療只能延長我的死亡過程時，我要謹慎考慮我是否使用它。

注意！當我要求不使用生命支持治療時它只包括(請勾選，可復選)

1.放棄心肺復蘇術(shù)。

2.放棄使用呼吸機。

3.放棄使用喂食管。

4.放棄輸血。

5.放棄使用昂貴的抗生素。

以下是在三種具體情況下我對要或不要生命支持治療的選擇。

一、生命末期

如果我的醫(yī)生和另一位醫(yī)療專家都判定我已經(jīng)進入生命末期(生命末期是指因病或因傷造成的，按合理的醫(yī)學判斷不管使用何種醫(yī)療措施，死亡來臨時間不會超過六個月的情況)，而生命支持治療的作用只是推遲我死亡的時間。(請勾選，不可復選)

1.我要生命支持治療。

2.我不要生命支持治療，如果它已經(jīng)開始，我要求停止它。

3.如果醫(yī)生相信生命支持治療能緩解我的痛苦，我要它。但要求我的醫(yī)生在認為對我已經(jīng)沒有緩解痛苦作用的時候停用它。

二、 不可逆轉(zhuǎn)的昏迷狀態(tài)。

如果我的醫(yī)生和另一位醫(yī)療專家都判定我已經(jīng)昏迷且按合理的醫(yī)學判斷沒有改善或恢復的可能，而生命支持治療的作用只是推遲我死亡的時間。(請勾選，不可復選)

1.我要生命支持治療。

2.我不要生命支持治療，如果它已經(jīng)開始，我要求停止它。

3.如果醫(yī)生相信生命支持治療能緩解我的痛苦，我要它。但要求我的醫(yī)生在認為對我已經(jīng)沒有緩解痛苦的時候停用它。

三、持續(xù)植物狀態(tài)

如果我的醫(yī)生和另一位醫(yī)療專家都判定我由于永久嚴重的腦損害而處于持續(xù)植物狀態(tài)，且按合理的醫(yī)學判斷沒有改善或恢復的可能，而生命支持治療的作用只是推遲我的死亡時間(請勾選，不可復選)

1.我要生命支持治療

2.我不要生命支持治療，如果它已經(jīng)開始，我要求停止它。

3.如果醫(yī)生相信生命支持治療能緩解我的痛苦，我要它。但要求我的醫(yī)生在認為對我已經(jīng)沒有緩解痛苦的時候停用它。

(如以上內(nèi)容不能表達您愿望的全部，可用文字補充或進一步說明。)

第三個愿望：我希望別人怎么對待我

我理解我的家人、醫(yī)生、朋友和其他相關人士可能由于某些原因不能完全實現(xiàn)我寫在這里的愿望，但我希望他們至少知道這些有關精神和情感的愿望對我來說也很重要。(請勾選，可復選)

1.我希望當我在疾病或年老的情況下對我周圍的人表示惡意、傷害或做出任何不雅行為的時候被他們原諒。

2.我希望盡可能有人陪伴，盡管我可能看不見聽不見也不能感受到任何接觸。

3.我希望有我喜歡的圖畫或照片掛在病房接近我床的地方。

4.我希望盡可能多地接受志愿者服務。

5.我希望任何時候不被志愿者打擾。

6.我希望盡可能在家里去世。

7.我希望臨終時有我喜歡的音樂陪伴。

8.我希望臨終時有人和我在一起。

9.我希望臨終時有我指定的宗教儀式。

10.我希望在任何時候不要為我舉行任何宗教儀式。

(如以上內(nèi)容不能表達您愿望的全部，可用文字補充或進一步說明。)

第四個愿望：我想讓我的家人和朋友知道什么

請家人和朋友平靜對待我的死亡，這是每個人都必須經(jīng)歷的生命過程和自然規(guī)律。你們這樣做可使我的最后日子變得有意義。(請勾選，可復選)

1.我希望我的家人和朋友知道我對他們的關切至死不渝。

2.我希望我的家人和朋友在我死后能盡快恢復正常生活。

3.我希望喪事從簡。

4.我希望不開追悼會。

5.我希望我的追悼會只通知家人和好友(可在下面寫出他們的名字)。

(如以上內(nèi)容不能表達您愿望的全部，可用文字補充或進一步說明。)

第五個愿望：我希望誰幫助我

我理解我在這份文件中表達的愿望暫時沒有現(xiàn)行法律保護它們的必然實現(xiàn)，但我還是希望更多人在理解和尊重的前提下幫我實現(xiàn)它們。我以我生命的名義感謝所有幫助我的人。

我還要在下面選出至少一個在我不能為自己做決定的時候幫助我的人。之所以這樣做，是我要在他/她或他們的見證下簽署這份《我的五個愿望》，以證明我的鄭重和真誠。

(建議選擇至少一位非常了解和關心您，能做出比較困難決定的成年親屬做能幫助您的人。關系良好的配偶或直系親屬通常是合適人選。因為他們最合適站在您的立場上表達意見并能獲得醫(yī)務人員的認可和配合。如果能同時選出兩個這樣的人更好。

他們應該離您不太遠，這樣當您需要他們的時候他們能在場。

無論您選擇誰做能幫助您的人，請確認您和他們充分談論了您的愿望，而他或她尊重并同意履行它們。)

我在由我選定的能幫助我的人的見證下簽署這份文件。

我申明，在這份表格中表達的愿望在以下兩種情況同時發(fā)生時才能被由我選定的能幫助我的人引用。

1.我的主治醫(yī)生判斷我無法再做醫(yī)療決定。

2.另一位醫(yī)學專家也認為這是事實。

如果本文件中某些愿望確實無法實現(xiàn)，我希望其他愿望仍然能被不受影響地執(zhí)行。

(來源：選擇與尊嚴網(wǎng)；http://www.xzyzy.com/temp/我的五個愿望2017.pdf；2017-10-10)