朱俊，宋承鵬，李棟梁，王明，黃之龍，吳申偉

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院普外科，六安 237005)

·臨床研究·

腔內(nèi)激光閉合術(shù)聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)治療原發(fā)性大隱靜脈功能不全的并發(fā)癥防治研究

朱俊，宋承鵬，李棟梁，王明，黃之龍，吳申偉

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院普外科，六安 237005)

目的 分析腔內(nèi)激光閉合術(shù)(EVLA)聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)治療大隱靜脈(GSV)曲張的并發(fā)癥類型及其發(fā)生率，同時(shí)探討其防治措施。方法 回顧性分析185例(223條患肢)行EVLA聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)治療大隱靜脈曲張患者的臨床資料，分析術(shù)后并發(fā)癥類型及發(fā)生率。結(jié)果 全組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率32.7%(73/223)，其中大隱靜脈主干及小腿局部條索或硬結(jié)發(fā)生率26.0%(58/223)，皮下淤血發(fā)生率11.6%(26/223)，小腿輕度皮膚灼傷發(fā)生率8.5%(19/223)，下肢潰瘍復(fù)發(fā)率8.2%(4/49)，曲張復(fù)發(fā)率5.4%(12/223)，皮膚感覺異常、隱神經(jīng)損傷發(fā)生率0.90%(2/223)，全組無切口感染和深靜脈血栓形成發(fā)生。結(jié)論 EVLA聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)治療大隱靜脈曲張具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，但有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)中注意調(diào)整激光功率及大隱靜脈高位結(jié)扎的位置，術(shù)后患肢加壓包扎并囑患者堅(jiān)持長期穿彈力襪，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

靜脈曲張；血管成形術(shù),氣囊,激光輔助；結(jié)扎術(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥

原發(fā)性大隱靜脈功能不全多為大隱靜脈及其屬支發(fā)生不同程度的反流，是血管外科的常見病，主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈迂曲擴(kuò)張，同時(shí)患者多伴有下肢沉重感，以活動(dòng)或久站后為明顯。在過去的幾十年里，大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合剝脫術(shù)一直是其標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，自1997年Robert Min等首次采用腔內(nèi)激光閉合術(shù)(EVLA)治療大隱靜脈曲張[1]，由于其微創(chuàng)的優(yōu)勢，很快得到全球推廣，國內(nèi)自2003年開始陸續(xù)報(bào)道[2-3]。目前，已在國內(nèi)外廣泛開展，然而其術(shù)后并發(fā)癥及其防治措施目前仍缺少足夠的臨床證據(jù)。我院采用EVLA聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)治療大隱靜脈功能不全185例，總體治療效果滿意，但有一定的并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院自2013年8月至2015年5月收治的185例(223條患肢)行EVLA聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)治療大隱靜脈曲張患者的臨床資料。男106例，女 79 例；年齡 35～75歲，平均(56.1±9.2)歲；嚴(yán)重程度按國際靜脈聯(lián)盟制定的CEAP臨床分級(jí)[4]，分別為C2 級(jí)103例126條，C3 級(jí)17例22 條，C4 級(jí)22 例26 條，C5級(jí)24 例26條，C6 級(jí)19例23 條。所有患者術(shù)前常規(guī)行深靜脈造影或彩色多普勒超聲檢查，均提示深靜脈通暢，并排除相關(guān)手術(shù)禁忌。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前沿曲張?zhí)庫o脈在皮膚表面做好標(biāo)記，硬膜外麻醉成功后，采用意大利產(chǎn)Velure S9激光治療儀行腔內(nèi)激光閉合術(shù)(EVLA)聯(lián)合高位結(jié)扎手術(shù)治療。設(shè)定激光發(fā)射功率大腿段12～14 W，小腿段8～10 W，每個(gè)脈沖時(shí)間1 s，間隔1 s，術(shù)畢患肢用彈力繃帶加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，主動(dòng)收縮腓腸肌，術(shù)后第1天晨起下床活動(dòng)，常規(guī)予低分子肝素鈉4000 U皮下注射，1 次/日，共3 d，腹股溝切口7 d拆線，小腿處切口14 d拆線，術(shù)后繼續(xù)彈力繃帶或彈力襪加壓包扎6個(gè)月。圍手術(shù)期及出院后門診隨訪，詳細(xì)記錄發(fā)生的并發(fā)癥、處理措施及其結(jié)果。

2 結(jié)果

本組術(shù)后共發(fā)生并發(fā)癥73條患肢，部分患者出現(xiàn)2種以上的并發(fā)癥。大隱靜脈主干及小腿局部條索或硬結(jié)發(fā)生率為26.0%(58/223)，多數(shù)患者于2～4周癥狀消失，個(gè)別患者癥狀持續(xù)10周左右逐漸緩解。皮下瘀斑發(fā)生率為11.6%(26/223)，主要發(fā)生在大腿上沿主干周圍及小腿多點(diǎn)穿刺部位，多數(shù)患者于術(shù)后2周左右自行消失，少數(shù)伴局部疼痛者，經(jīng)局部理療、對(duì)癥治療后完全消失。輕度皮膚灼傷發(fā)生率為8.5%(19/223)，主要表現(xiàn)為激光治療部位皮膚充血、水腫、水皰，多數(shù)患者自愈。隨訪半年后下肢潰瘍復(fù)發(fā)發(fā)生率為8.2%(4/49)，主要表現(xiàn)為皮膚破潰，表面有淡黃色液體滲出，經(jīng)清潔換藥及口服抗生素后潰瘍?nèi)?。曲張?fù)發(fā)發(fā)生率為5.4%(12/223)，主要為小腿處分支血管迂曲擴(kuò)張，再次行激光治療后未見復(fù)發(fā)。皮膚感覺異常、隱神經(jīng)損傷，本組發(fā)生率0.90%(2/223)，3個(gè)月內(nèi)均自愈。全組無切口感染、大隱靜脈主干再通病例及深靜脈血栓形成的發(fā)生。

3 討論

腔內(nèi)激光聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)治療大隱靜脈曲張?jiān)谂R床應(yīng)用已有十多年的歷史，大量臨床研究包括本研究均證實(shí)其有效性、可行性及優(yōu)勢，然而，由于醫(yī)師操作技術(shù)熟練程度、圍術(shù)期準(zhǔn)備情況及患者對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行程度不同，仍存在一定的手術(shù)并發(fā)癥，尤其是早期開展此類手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更高，本研究結(jié)果顯示，腔內(nèi)激光聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)治療大隱靜脈曲張并發(fā)癥較為常見，但絕大多數(shù)并發(fā)癥可以自愈，罕有嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如深靜脈血栓形成等。

激光治療術(shù)后1～2 d，多數(shù)患者在大隱靜脈主干或小腿可觸及條索狀腫塊或硬結(jié),部分患者尚有疼痛不適感，這與激光燒灼引起的組織損傷、無菌性炎性反應(yīng)、局部淤血等有關(guān)[5]，多數(shù)患者在2～4周左右癥狀完全消失。部分較嚴(yán)重者予彈力繃帶持續(xù)加壓包扎及局部熱敷后，于術(shù)后2月內(nèi)癥狀均消失。皮下淤血瘀斑亦多見，多數(shù)于術(shù)后2～3周自行吸收。主要與以下因素有關(guān)：(1)術(shù)中使用光纖灼燒靜脈時(shí)功率過大，使血管壁破裂，引起血液外滲；(2)術(shù)中未及時(shí)壓迫止血或壓迫時(shí)間過短；(3)術(shù)后使用肝素抗凝及活血化瘀藥物使部分患者存在出血傾向。對(duì)此現(xiàn)象我們的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于主干處靜脈激光功率調(diào)至12～14 W，到小腿處下調(diào)至8～10 W，并及時(shí)予局部壓迫止血，對(duì)淤血逐漸加重者應(yīng)及時(shí)停止抗凝及活血化瘀藥物，并予彈力繃帶加壓包扎促進(jìn)瘀斑的吸收。術(shù)后19條患肢發(fā)生皮膚灼傷，均位于小腿處，且患者體型一般偏瘦，這與小腿皮膚緊貼下肢靜脈，部分迂曲血管應(yīng)反復(fù)炎癥刺激與皮膚粘連明顯有關(guān)，激光治療時(shí)高溫通過熱傳導(dǎo)的作用灼傷皮膚，亦有至終末段拔出光纖時(shí)不慎灼傷皮膚，同時(shí)，采用連續(xù)脈沖模式較間斷模式更易發(fā)生皮膚灼傷，對(duì)此我們建議在激光治療部位的皮下注射0.9%氯化鈉注射溶液，使曲張靜脈與皮膚之間形成阻遏[6]，也可囑助手在激光燒灼處予濕紗布局部濕敷表面皮膚起降溫作用，并合理調(diào)整激光功率(8～10 W即可)，EVLA治療時(shí)光纖后退速度適當(dāng)增快(≥5 mm/s),并以拇指和食指提捏皮膚，增大治療靜脈和表皮的距離，一次有效的防止皮膚燒灼傷，術(shù)后局部凡士林紗布覆蓋。操作不熟練的術(shù)者盡量采用間斷脈沖模式，以減少醫(yī)源性損傷。

術(shù)后2例患者發(fā)生皮膚感覺異常及隱神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)：小腿前內(nèi)側(cè)、踝關(guān)節(jié)附近皮膚麻木、感覺減退，根據(jù)隱神經(jīng)的解剖，其在大腿中上段與大隱靜脈主干伴行但尚有一定的距離，從膝關(guān)節(jié)平面開始向下，隱神經(jīng)與大隱靜脈緊密伴行，且靜脈壁變薄，激光治療時(shí)易被穿透或因激光光纖后撤速度慢，局部產(chǎn)熱過高，傷及伴隨的隱神經(jīng)[7]。因此在激光閉合近膝部小腿處的靜脈時(shí)，應(yīng)注意減少激光燒灼次數(shù)避免隱神經(jīng)的熱損傷。

深靜脈血栓形成是圍手術(shù)期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。本組無下肢深靜脈血栓形成病例發(fā)生，對(duì)此我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)者需熟練掌握插管技術(shù),術(shù)后彈力繃帶加壓包扎松緊應(yīng)適度,彈力繃帶脫落后予以及時(shí)調(diào)整,囑患者術(shù)后早期下床活動(dòng)、多飲水以及適當(dāng)?shù)目鼓委煛?/p>

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朱俊，主治醫(yī)師，Email:wokey2001@163.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2017.01.030

2016-09-10)