吳文儉

預(yù)期根治術(shù)治療肛周膿腫在基層醫(yī)院的臨床應(yīng)用

吳文儉

目的 探討預(yù)期根治術(shù)治療肛周膿腫的應(yīng)用方法和療效。方法收集2010年1月—2015年1月200例肛周膿腫患者臨床資料，全部使用一次性切開結(jié)合掛線法（預(yù)期根治術(shù)）方法治療，術(shù)后給予廣譜抗生素、局部理療、溫水坐浴以及使用凡士林紗條，術(shù)后隨訪2年，觀察有無(wú)復(fù)發(fā)、肛瘺形成、肛門失禁、肛門狹窄、膿腫復(fù)發(fā)及瘺管形成等。結(jié)果 2年內(nèi)全部病例未出現(xiàn)肛門失禁，其中18例患者伴肛裂，肛裂也隨之痊愈，3例特殊部位高位膿腫術(shù)后半年出現(xiàn)肛瘺，經(jīng)過二次手術(shù)（再次掛線）治療后痊愈，其余病例無(wú)復(fù)發(fā)及肛瘺、肛門狹窄，膿腫復(fù)發(fā)及瘺管形成的并發(fā)癥。結(jié)論 肛周膿腫預(yù)期根治術(shù)方法操作簡(jiǎn)單，安全可靠，費(fèi)用低廉，不易復(fù)發(fā)。

肛周膿腫；預(yù)期根治術(shù)；臨床應(yīng)用

肛周膿腫為肛腸外科一種常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響人們的身心健康。既往早期一般多采用切開引流，部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)肛瘺，須行二期手術(shù)治療，因患者病程較長(zhǎng)，且痛苦大，醫(yī)療成本高，后逐漸改進(jìn)為一次性切開和掛線治療肛周膿腫，即肛周膿腫預(yù)期根治術(shù)[1]。從2010年1月—2015年1月，我院肛腸外科對(duì)200例肛周膿腫采用預(yù)期根治術(shù)治療，獲得滿意療效，無(wú)1例肛門失禁?；颊咄纯嘈?，住院時(shí)間短，降低了醫(yī)療成本，療效良好，現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

收集2010年1月—2015年1月我院收治的200例肛周膿腫病例，其中低位肛門周圍皮下膿腫105例（18例患者伴肛裂），14例內(nèi)口位于肛管直腸環(huán)上，剩余均位于齒狀線肛隱窩。其中男120例，女80例，年齡最小18歲，最大80歲，平均年齡為（49.3±2.5）歲，所有病例均采用預(yù)期根治術(shù)治療。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前排空大便，常規(guī)腸道清潔灌腸，使用廣譜有效抗生素（一般使用兩聯(lián)）。

2.2 手術(shù)方法

患者取側(cè)臥位或截石位，肛周常規(guī)消毒鋪巾，高位肛周膿腫行腰硬聯(lián)合麻醉或骶部麻醉，低位肛周膿腫可行局部麻醉。肛管內(nèi)外及直腸內(nèi)反復(fù)進(jìn)行消毒。先做肛內(nèi)指診及肛門鏡檢查，探查膿腫大小、范圍，確定膿腫個(gè)數(shù)及與肛門括約肌關(guān)系，并探查是否存在內(nèi)口及內(nèi)口個(gè)數(shù)，并探查對(duì)應(yīng)肛竇處是否有膿液溢出，判斷膿腫具體位置。于膿腫波動(dòng)最明顯處作肛旁放射狀切口或弧形切口（位置較高時(shí)采用，避免損傷肛門括約肌），切口大小應(yīng)與膿腔范圍一致，常規(guī)切開皮膚、皮下組織后，沿肌纖維方向鈍性分離，擴(kuò)大切口，徹底打開各膿腔間隔，將膿液排盡，同時(shí)修剪皮瓣使充分排膿后，用食指伸入膿腔，分開膿腔間隔擴(kuò)大引流。然后在左手食指肛內(nèi)引導(dǎo)下，右手持球型探針從膿腔插入仔細(xì)用球頭探針在相應(yīng)齒線附近尋找明顯的隱窩性原發(fā)內(nèi)口，找到內(nèi)口后將探針自內(nèi)口拉出一半，系上橡皮筋，將探針從肛內(nèi)牽出時(shí)引出橡皮筋，適度收緊橡皮筋，使被結(jié)扎的肌組織發(fā)生血運(yùn)障礙，逐漸壞死、斷開，由于炎癥反應(yīng)引起的纖維化，使切斷的肌組織與周圍組織發(fā)生粘連，致使肌組織不會(huì)收縮過多且慢慢愈合，從而防止被切斷的肛管直腸環(huán)回縮引起的肛門失禁，掛皮筋一般7～10天脫落，最后在所掛皮線下組織內(nèi)行神經(jīng)阻滯術(shù)（使用亞甲藍(lán)、利多卡因按1：5稀釋液阻滯末梢神經(jīng)，減輕術(shù)后疼痛）。若未找到明顯內(nèi)口，可用探針在膿腔最高處最薄弱處穿通，此多為已封閉的內(nèi)口。清除膿腔內(nèi)壞死、腐敗組織，修剪創(chuàng)口。創(chuàng)腔內(nèi)用雙氧水反復(fù)沖洗。術(shù)后查腔內(nèi)無(wú)明顯活動(dòng)出血后，創(chuàng)腔內(nèi)用凡士林紗條加壓填塞，以利止血及刺激肉芽生長(zhǎng)，切口不縫合。

2.3 術(shù)后處理

術(shù)后根據(jù)病情、年齡、術(shù)后病理，膿液培養(yǎng)結(jié)果而選擇有效抗生素及給予止痛劑處理。手術(shù)前后勿需禁食，術(shù)后可適當(dāng)臥床休息，手術(shù)當(dāng)日即可進(jìn)食高纖維、蔬菜水果，需禁食辛辣刺激性食物，術(shù)后要保持大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑通便，便后用中藥洗液坐浴，換藥時(shí)，拔出留置的煙卷引流條，深部創(chuàng)腔內(nèi)仍用0.2%甲硝唑或慶大霉素沖洗，拭出腐爛組織，膿腔內(nèi)松填硼酸丁胺紗條，以紗條持續(xù)貼在創(chuàng)口底部逐漸外移，同時(shí)以防假性愈合。換藥期間，注意分泌物多少，使肉芽組織從基底部生長(zhǎng)。高位蹄鐵膿腔內(nèi)填塞的紗條應(yīng)逐漸取出，以防止肛門變形。每次排便后須立即坐浴換藥，以防繼發(fā)感染。如若術(shù)后出現(xiàn)掛皮線松脫，需予以緊線，防止延遲脫線，影響愈合。

3 結(jié)果

200例患者術(shù)后局部疼痛均緩解，無(wú)肛門失禁者，住院時(shí)間10～20天，創(chuàng)口愈合平均時(shí)間為（15.2±1.3）天。隨訪時(shí)間2年，3例特殊部位高位膿腫術(shù)后半年出現(xiàn)肛瘺，經(jīng)過二次手術(shù)（再次掛線）治療后痊愈，5例術(shù)后病理提示結(jié)核性，采用局部抗結(jié)核及全身抗結(jié)核治療后痊愈，其余病例無(wú)復(fù)發(fā)及肛瘺、肛門狹窄，膿腫復(fù)發(fā)及瘺管形成等并發(fā)癥，其中18例患者伴肛裂，患者的肛裂也均痊愈。

4 討論

肛周膿腫是肛門直腸周圍軟組織或間隙的急性化膿性感染后形成的，肛瘺是肛門與肛周皮膚相通的一種異常通道[2-3]。Eisenhammer和Parks提出的“隱窩腺學(xué)說”，認(rèn)為約93%肛周膿腫為肛腺感染引起，而單純膿腫切開排膿只能引流膿液，而不能清除感染肛腺，故易復(fù)發(fā)及遺留肛瘺，如不慎切斷肛管直腸環(huán)將遺留肛門失禁，給患者帶來(lái)終生痛苦。沈彬慧、郭修田、胡婕等[4]研究中，選取141例肛周膿腫患者分別實(shí)施肛周膿腫一次性根治術(shù)加中藥熏洗（作為觀察組）、肛周膿腫切開引流術(shù)加中藥熏洗（作為對(duì)照組），結(jié)果顯示，觀察組患者的肛周膿腫治愈率為87.91%，高于對(duì)照組患者（P＜0.05），而且，對(duì)于防治術(shù)后肛瘺的形成和膿腫的復(fù)發(fā)效果比較好。因肛周內(nèi)外括約肌間的聯(lián)合縱肌層組織疏松，為感染蔓延提供了有利條件，膿液可沿括約肌間隔向不同方向擴(kuò)散，形成不同部位的膿腫，如治療不當(dāng)將形成肛瘺或遺留肛門失禁，病程長(zhǎng)且痛苦[5]。

目前治療肛周膿腫主要是手術(shù)治療，也是最有效的治療方法[6-7]，包括膿腫切開引流、預(yù)期一次性根治術(shù)。膿腫切開引流術(shù)，約95%以上將形成肛瘺，病程長(zhǎng)，患者痛苦大，需二次手術(shù)，同時(shí)增加了患者的痛苦，而且也浪費(fèi)了有限的醫(yī)療資源[8]。預(yù)期一次性根治術(shù)對(duì)手術(shù)者操作要求較高，需要一次性徹底敞開膿腔，可正確處理內(nèi)口，避免膿腫復(fù)發(fā)及假道形成而達(dá)到治療目的，同時(shí)術(shù)后復(fù)發(fā)率低，病程短，費(fèi)用相對(duì)較低，較切開引流術(shù)明顯縮短，其原理是通過橡皮筋的彈力所產(chǎn)生的機(jī)械性切割作用，緩慢地切開病變組織，不會(huì)因括約肌術(shù)中暴力引起突然斷離，或因斷端較多的收縮，發(fā)生肛門失禁、肛瘺的概率小，手術(shù)治療優(yōu)勢(shì)明顯[9-10]。另外，行預(yù)期一次性根治術(shù)切開掛線可形成持續(xù)地引流作用，保證了創(chuàng)口的引流通暢，有利于創(chuàng)口的愈合。預(yù)期一期根治術(shù)成功治療肛周膿腫的關(guān)鍵是正確尋找內(nèi)口并徹底處理內(nèi)口，另外需充分引流，此外術(shù)后換藥防止肉芽增生及假性愈合也是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。預(yù)期一期根治術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：痛苦小，療程短，費(fèi)用相對(duì)較低，膿腫內(nèi)口較二期治療時(shí)容易準(zhǔn)確找到，治愈率高，安全可行，可最大限度減少了對(duì)肛門功能的破壞，尤其節(jié)約了治療時(shí)間和治療經(jīng)費(fèi)。

[1] 王三貴，田曉，胡世昌． 肛周膿腫預(yù)期根治術(shù)的臨床應(yīng)用[J]． 右江醫(yī)學(xué)，2003，31（3）：241-242．

[2] 翁海峰． 一期手術(shù)治療肛周膿腫的臨床療效觀察[J]． 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2015，21（2）：185-187．

[3] Benjelloun EB，jarrar A，EI Rhazi K，et al． Acute abscess with fistula： long-term results justify drainage and fistulotomy[J]． Updates Surg，2013，65（3）：207-211．

[4] 沈彬慧，郭修田，胡婕． 一次性根治術(shù)聯(lián)合中藥熏洗治療肛周膿腫臨床觀察[J]． 陜西中醫(yī)，2016，37（11）：1453-1454．

[5] 孫旭，郭旭，王建峰，等． 切開引流掛線術(shù)治療肛周膿腫療效觀察[J]． 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8（3）：66-67．

[6] 金海星． 一次性根治術(shù)治療肛周膿腫350例[J]． 中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2014（9）：88-89．

[7] 許惠勇． 一次性根治術(shù)治療肛周膿腫的療效觀察[J]． 吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（32）：7072．

[8] 徐曉波． 一期切開根治術(shù)與單純切開引流術(shù)治療肛周膿腫比較[J]．中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，7（13）：81-82．

[9] 劉濤，高寶萍． 一次性根治術(shù)治療直腸肛周膿腫療效分析[J]． 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（34）：31-32．

[10] 郎洪敏． 手術(shù)治療肛周膿腫臨床體會(huì)[J]． 中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（7）：103-104．

Clinical Application of Radical Resection for Perianal Abscess in Primary Hospitals

WU Wenjian Department of Anorectal Surgery, Jianyang First Hospital, Nanping Fujian 354200, China

Objective To investigate the application and curative effect of radical resection for perianal abscess. Methods The clinical data of 200 cases of perianal abscess from January 2010 to January 2015 were collected. All patients were treated by single incision combined with hanging wire method (expected radical resection). After giving antibiotics, topical therapy, warm water bath and Vaseline strips. The patients were followed up for 2 years. The recurrence, anal fistula formation, analincontinence, anal stenosis, abscess recurrence and fstula formation were observed. Results There was no fecal incontinence in all 2 years, 18 cases were accompanied by anal fssure and anal fssure, and 3 cases of special position high abscess occurred in half a year after anal fistula. After two operations (rewiring), the treatment healed, and the remaining cases had no recurrence and anal fstula, anal stenosis, abscess recurrence and fstula formation complications. Conclusion The radical operation for perianal abscess is simple, safe and reliable, has low cost, not easy to relapse.

perianal abscess; expected radical resection; clinical application

R657

A

1674-9316（2017）16-0046-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．16．023

福建省南平市建陽(yáng)第一醫(yī)院肛腸科，福建 南平 354200