劉玉霞

162650扎蘭屯市人民醫(yī)院眼科

視神經(jīng)萎縮的相關(guān)病因分析

劉玉霞

162650扎蘭屯市人民醫(yī)院眼科

目的：探討視神經(jīng)萎縮的病因、發(fā)病機(jī)制及視神經(jīng)保護(hù)治療的重要性。方法：收治視神經(jīng)萎縮患者33例，回顧性分析臨床資料。結(jié)果：視神經(jīng)保護(hù)治療的效果較好。結(jié)論：視神經(jīng)萎縮不可逆，針對病因及早進(jìn)行視神經(jīng)保護(hù)治療，可保存現(xiàn)有的視功能。

視神經(jīng)萎縮；病因分析；視神經(jīng)保護(hù)

視神經(jīng)萎縮不是一種單獨(dú)的疾病，它是疾病的形態(tài)學(xué)后遺癥，任何疾病所致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突不可逆損害均可導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮。最終結(jié)局為神經(jīng)纖維喪失，神經(jīng)膠質(zhì)增生，一般發(fā)生于視網(wǎng)膜至外側(cè)膝狀體之間的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突變性[1]。

視神經(jīng)的解剖：視神經(jīng)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，由視網(wǎng)膜的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突離開視網(wǎng)膜平面匯集成束所構(gòu)成，各束之間由星狀膠質(zhì)柱支撐著。視神經(jīng)全長約50 mm，從視盤起，至視交叉前腳止。視神經(jīng)無Schwann細(xì)胞，損傷后不能再生，按其部位分四部分：眼內(nèi)段，眶內(nèi)段，管內(nèi)段，顱內(nèi)段。視神經(jīng)的血液供應(yīng)主要是眼動脈，環(huán)繞視神經(jīng)纖維束有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)。

資料與方法

2013年10月-2016年10月收治視神經(jīng)萎縮患者33例，其中青光眼所致的視神經(jīng)萎縮12例，前部缺血性視神經(jīng)病變患者11例，顱內(nèi)病變腦積水、腦腫瘤致視乳頭水腫患者4例，外傷性視神經(jīng)病變患者5例，視乳頭發(fā)育異常如牽牛花綜合征1例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：各種病因造成視神經(jīng)萎縮的患者均為研究對象。

分組方法：按是否積極治療原發(fā)病，及是否定期用藥隨訪將患者分為兩組：錯過最佳治療時機(jī)、已經(jīng)發(fā)生不可逆視神經(jīng)萎縮的患者和發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)病變后積極采取病因治療并定期隨訪積極用藥的患者。前部缺血性視神經(jīng)病變的患者經(jīng)急性期抗炎、消腫、改善微循環(huán)治療后3個月病情穩(wěn)定，開始隨訪觀察，初期3～6個月隨診1次，1年后每年隨診1次，每次查視力、眼底、視野、視盤周OCT檢查。隨診期間原視神經(jīng)萎縮和眼底情況無明顯改變，有2例另一眼發(fā)生了不同程度的前部缺血性視神經(jīng)病變。

結(jié) 果

視神經(jīng)萎縮病因治療及時，病情得到很好的控制，可維持現(xiàn)有的視力；定期隨訪堅(jiān)持用藥可保護(hù)視神經(jīng)，防止進(jìn)一步萎縮，維持現(xiàn)有的視功能。

隨訪結(jié)果：前部缺血性視神經(jīng)病變后期神經(jīng)纖維束仍處于緩慢受損狀態(tài)，實(shí)施神經(jīng)保護(hù)治療是必要的。

討 論

視神經(jīng)萎縮的診斷：根據(jù)視乳頭不同程度的灰白狀態(tài)，結(jié)合視力、視野等不難診斷，首先應(yīng)除外顱內(nèi)占位性病變，盡可能做出病因診斷。

視神經(jīng)萎縮的病因：常見的有缺血、退變、炎癥等。①顱內(nèi)高壓致繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮：顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致視乳頭水腫，如病因得到及時治療，視乳頭水腫消失，可保持正常視力；如病因未得到及時治療，最終可造成繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮。②顱內(nèi)炎癥：多見于結(jié)核性腦膜炎。③視網(wǎng)膜病變：青光眼的視神經(jīng)病變，青光眼的治療主要是降眼壓及視神經(jīng)保護(hù)。④視神經(jīng)炎：視神經(jīng)炎是指能夠阻礙視神經(jīng)傳導(dǎo)功能，引起視功能一系列改變的視神經(jīng)病變，如炎癥、退變等，可分為視神經(jīng)乳頭炎和球后視神經(jīng)炎。⑤缺血性視神經(jīng)病變：缺血性視神經(jīng)病變是根據(jù)視神經(jīng)受累的部位不同，分為前部缺血性視神經(jīng)病變(AION)和后部缺血性視神經(jīng)病變(PION)；前者是供應(yīng)視盤篩板區(qū)的睫狀后短動脈缺血，造成前部視神經(jīng)低灌注和血管梗死所致。表現(xiàn)為突然視力障礙和眼底視盤水腫，早期以視乳頭水腫為主；持續(xù)數(shù)月后視乳頭有局限或象限性蒼白區(qū)，邊界清楚，有時視乳頭僅呈不同色調(diào)變淡，臨床上易被忽視。后者篩板后至視交叉間的視神經(jīng)血管發(fā)生急性缺血，血循環(huán)障礙造成的視神經(jīng)病理損害。早期表現(xiàn)僅有視功能障礙，無視盤水腫，最終都會導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮。⑥外傷性視神經(jīng)病變：是外力對視神經(jīng)的沖擊性損傷，可導(dǎo)致部分或全部的視力喪失。眼眶、眼周嚴(yán)重外傷、車禍撞擊傷、嚴(yán)重打擊傷是視神經(jīng)損傷的主要原因，可發(fā)生在視神經(jīng)全長的任何部分，頭部、額部尤其是眉弓顳上的撞擊或打擊是本病的直接原因。診斷：視力減退、眉弓顳上皮膚瘢痕、瞳孔對光反射異常、眼底表現(xiàn)即可診斷。治療：早期適量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可起到神經(jīng)保護(hù)和減少繼發(fā)性損害作用，神經(jīng)節(jié)苷脂和神經(jīng)營養(yǎng)因子、B族維生素有助于神經(jīng)保護(hù)的治療；改善微循環(huán)藥物的應(yīng)用；擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、增加局部供氧、促使病變恢復(fù)、好轉(zhuǎn)。⑦代謝性疾病及遺傳性視神經(jīng)?。喝缣悄虿?、神經(jīng)節(jié)苷脂病等。⑧中毒性視神經(jīng)病變：煙酒、鉛、有機(jī)磷、一氧化碳、藥物等。

視神經(jīng)萎縮的視野改變：①前段缺血性視神經(jīng)病變：典型的視野改變是繞過注視點(diǎn)的與生理盲點(diǎn)相連的上半或下半弧形視野缺損?？蔀橄笙廾せ虼怪卑朊?，但視野缺損不以水平或垂直正中線為界。②后部缺血性視神經(jīng)病變：各種不同的視野改變：如中心暗點(diǎn)、中心暗點(diǎn)與生理盲點(diǎn)相連、象限盲或不規(guī)則周邊視野缺損。③視乳頭水腫：多見生理盲點(diǎn)擴(kuò)大，弓形視野缺損。④急性視神經(jīng)炎樣改變：多見生理盲點(diǎn)擴(kuò)大，弓形視野缺損。

臨床工作中應(yīng)及早抓住視神經(jīng)萎縮的早期癥狀。視神經(jīng)乳頭水腫是視神經(jīng)萎縮的早期癥狀之一，應(yīng)該經(jīng)常查視力及周邊視野，以估計(jì)預(yù)后。如果能及時解除引起視神經(jīng)乳頭水腫的原發(fā)病，視神經(jīng)乳頭水腫的預(yù)后良好，視力、視野可以完全正常，眼底的改變也可在1～2個月以內(nèi)全部恢復(fù)，不留痕跡。然而，長時間的視神經(jīng)乳頭水腫可引起嚴(yán)重的視功能障礙，尤其是視神經(jīng)乳頭水腫發(fā)展迅速，水腫程度長期高于5屈光度以上者，對視功能的威脅更大。

陣發(fā)性黑蒙的頻繁發(fā)生，以及視力的逐漸減退，也是視神經(jīng)萎縮的早期征兆。頸內(nèi)動脈狹窄導(dǎo)致的眼缺血性疾病多為急性表現(xiàn)：一過性黑蒙最為常見，突發(fā)視功能急劇減退。其原因可能是供應(yīng)視皮質(zhì)的血管發(fā)生了血栓或血管痙攣的緣故。

檢眼鏡下見到視網(wǎng)膜動脈明顯的狹窄、變細(xì)，是一個更危險(xiǎn)的信號，多表示視神經(jīng)已經(jīng)發(fā)生了嚴(yán)重的變化，如不立即治療，終將發(fā)生視神經(jīng)的完全萎縮，一旦視乳頭的顏色開始變白，則表示視神經(jīng)已經(jīng)發(fā)生了萎縮，視神經(jīng)已經(jīng)發(fā)生了不可逆的改變。

視神經(jīng)萎縮病因治療及時，病情得到很好的控制，可維持現(xiàn)有的視力，定期隨訪堅(jiān)持用藥可保護(hù)視功能。早期視神經(jīng)有不同程度的炎癥或水腫，應(yīng)及時給予適當(dāng)?shù)奶瞧べ|(zhì)激素，進(jìn)入中晚萎縮期則給予神經(jīng)營養(yǎng)類或活血化瘀擴(kuò)張血管類藥對保護(hù)視功能很重要。如視神經(jīng)已明顯萎縮，使之痊愈不可能，但如何使其殘余的神經(jīng)纖維保持功能不進(jìn)一步惡化是非常重要的。

作為中樞神經(jīng)的延伸部分，視神經(jīng)和視網(wǎng)膜與腦組織的生物學(xué)特點(diǎn)極為相似：兩者豐富的血液供應(yīng)均來自頸內(nèi)動脈分支，對缺血損傷及缺血再灌注所致的神經(jīng)元損害均較敏感，臨床上許多在心腦血管應(yīng)用的藥物[2]，尤其中成藥制劑都先后用于缺血性或眼底血管阻塞性眼病，并取得滿意的療效，視神經(jīng)萎縮者堅(jiān)持中西醫(yī)綜合治療，對視功能有一定的改善。

[1] 劉家琦.實(shí)用眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996.

[2] 謝瑞滿.實(shí)用神經(jīng)眼科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2004.

Etiological analysis of optic atrophy

Liu Yuxia
Ophthalmology Department,the People's Hospital of Zhalantun City 162650

Objective:To investigate the etiology and pathogenesis of optic atrophy and the importance of optic nerve protection.Methods:33 patients with optic atrophy were selected,and the clinical data were retrospectively analyzed.Results:The effect of optic nerve protection was better.Conclusion:Optic atrophy was irreversible,timely optic nerve protection for the cause of the disease can save the existing visual function.

Optic atrophy;Etiological analysis;Optic nerve protection

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.16.35